中医药治疗经皮冠状动脉介入术后再发心绞痛的研究进展

陈红梅,俞 鹏,陈晓虎

近年来,随着冠心病人数逐年递增,经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)已成为恢复血运重建的重要手段。临床上应用广泛,目前,PCI也是治疗冠状动脉闭塞或狭窄的主要治疗方法[1-2]。2018年,我国冠心病介入总例数为915 256例,较2017年增加了25%,而2017年较2016年的增长率则为13%[3]。我国冠心病病人行PCI呈现快速增长态势,但是随着PCI的应用与发展,发现PCI虽能明显改善局部冠状动脉的血流灌注,但全身动脉血管的病理状态仍在进展,术后局部血管再狭窄、支架内再狭窄的问题依然存在。目前,西医对PCI术后病人常规治疗给予抗血小板聚集、抗凝、调节血脂等[4],但PCI术后1年再发心绞痛的发生率仍高达50%[5]。冠状动脉支架植入术后再发心绞痛(recurrence of angina pectoris)主要表现为心前区阵发性闷痛或压榨样疼痛、心慌胸闷、气短乏力等,其发生主要是因为局部狭窄引发心肌缺血或缺氧而导致心绞痛的发生。目前,将这种PCI术后再发心绞痛统称为不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris,UAP)[6]。中医药通过整体观念和辨证论治,根据个体化差异,在临床治疗中审证求因,标本兼治,兼以扶正祛邪,有其独到优势,可有效避免心血管事件的发生。现将近年来中医药在PCI术后心绞痛治疗领域的相关应用及研究进展综述如下。

1 PCI术后再发心绞痛的病因病机

当前PCI术后再发心绞痛的病因病机在古代中医文献中虽无描述,但根据其所具备的临床症状(疼痛的部位、性质、程度)特点,可将其归纳为“胸痹”“心痛”的范畴。《金匮要略》将本病的病机归结为“阳微阴弦”。现代研究其病机区别于“阳微阴弦”。2014年《经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后胸痛中医诊疗专家共识》[5]指出,PCI术后胸痛以本虚和标实为纲,本虚以气血阴阳亏虚为主,标实以血瘀、痰阻、气滞、寒凝为主。一项关于3 000例病人证候分布的流行病学研究发现,PCI术后再发心绞痛的病人气虚血瘀证超过80%[7]。有研究显示,虚、痰、瘀因素贯穿介入术后心绞痛发展始终[8]。目前,本病的病机学说有气虚血瘀、气滞血瘀、痰瘀互阻、寒凝血瘀、毒邪致病等。

1.1 气虚血瘀学说

冠心病病人以老年人为主,多患病日久,久病多虚,再行PCI术,手术过程中亦造成血络的损伤,在一定程度上也加重了气虚证[9]。陈可冀院士认为,PCI术属于机械性、外源性损伤,术中会损伤血管内膜,形成瘀血而痹阻心脉。气虚则帅血无力,血液运行不畅,壅塞脉道,则日久形成瘀滞,心脉痹阻。周亚滨认为,PCI术后的病人需要服用抗凝、调脂药物,此类西药类似于中医的活血化瘀药,活血日久必然伤气,最终形成气虚血瘀证[10]。即所谓:“元气既虚,必不能达于血管,血虚无气,必停留而瘀”。

1.2 气滞血瘀学说

PCI术后心绞痛反复发作,病人对疾病产生过度紧张焦虑情绪。中医学将这种异常心理状态归结为“郁证”,多由气机升降不畅,肝气郁滞所致。朱丹溪言:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁”。董耀荣教授从“肝”论治冠心病术后心绞痛,正是取肝主疏泄,调达气机的功能,气血畅通,心得濡养[11]。病人长期情志不遂是肝郁气滞发病关键,在临床上运用“双心同调”“肝心同治”,即在治疗冠心病心脉痹阻的同时疏肝理气,来改善病人精神心理问题也取得一定疗效[12]。

1.3 痰瘀互结学说

中医有言“百病皆由痰作祟”,PCI术后再发心绞痛,痰邪亦为致病因素之一。冠心病介入术后,局部闭塞的血脉虽然复通,但痰浊、瘀血等病理产物却未彻底清除,这些病理产物的蓄积,是疾病再发的关键因素,也是介入治疗术后病情难以向愈的根本所在。有研究表明,痰、瘀因素与冠状动脉硬化的发生密切相关[13]。痰为阴邪,可伤及心阳;其性重浊黏滞,可致气机不畅;而痰瘀互结,壅塞脉道,终致心脉痹阻。金涛教授强调PCI术后再狭窄,应重视益气扶正以固其本,祛瘀化痰逐其标,为PCI术后再狭窄的主要治则[14]。

1.4 寒凝血瘀学说

中医认为心肾两脏关系密切,心居清阳之位,而肾为阴阳之根,肾精可化生心血,心血可充养肾精,肾阳温煦心阳,阴阳互补,交感互藏。而冠心病的病人多为年老之人,年老肾精渐衰,肾阳不能上温心阳,则使心阳不振,水火不济,营血运行失畅,而发为心痛如绞。李军教授认为阳虚而致血瘀为PCI术后再发心绞痛的重要因素[15]。介入术后病人应立足整体观念、五脏相关,谨察阴阳,标本兼治。有学者分析认为PCI术后再发心绞痛是由于“心肾不交”通路受阻而发病,并倡行“欲补心者需实肾”[16]。

1.5 毒邪致病学说

对于毒邪致病学说近年来研究较广泛,毒邪常与热、痰、瘀邪搏结致病,而表现迁延难愈的特点。邹国辉等[17]认为,PCI术后炎症反应类似于中医“毒邪侵袭”概念,并研究证实,毒邪致病与炎症反应密切相关,血管再狭窄过程中炎症瀑布级联反应相当于毒邪致病反应。

2 中医药治疗现状

目前,针对PCI术后心绞痛治疗主要西药联合中医辨证论治治疗、名家经验方治疗、中药注射剂、中成药、针灸、穴位贴敷、耳穴压豆等;中医药治疗在改善症状同时注重调节病人情志、睡眠等因素。

2.1 辨证论治

2.1.1 益气活血法

现代药理研究证实,益气活血类的中药具有清除自由基、减轻炎症反应、调节血脂、改善微循环等作用[18]。李文杰教授根据多年临床经验,运用益气活血法疗效明显,组方上常用黄芪、党参等,同时配合西药,可明显改善病人胸闷、胸痛的症状[19]。陈蕾等[20]在规范化治疗基础上给予益气活血通络方剂治疗PCI术后再发心绞痛病人,发现治疗后病人心绞痛发作次数减少,发作持续时间缩短,24 h心电图缺血明显改善,室性期前收缩次数减少,不良反应较少。朱晓伟[21]在常规西药治疗基础上应用益气活血类中药治疗PCI术后再发心绞痛病人,治疗4周后发现,病人临床症状明显减轻,血脂及炎性因子水平降低。赵长波等[22]在西医治疗基础上配合中医补气活血方——补阳还五汤治疗介入术后再发胸痛,发现治疗后病人临床症状改善,运动耐量评分明显增加,并能增加病人1～2代谢当量(METs),血脂水平[总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]及炎症指标[超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-6(IL-6)]水平明显降低。总之,对于气虚血瘀病人,治疗上应用益气活血法,配合西药,使君相安位,各司其职。

2.1.2 行气活血法

气行则血行,肝气得舒,则血行得畅。杨德钱教授自拟舒郁活血汤,并根据临床随证加减,疏肝解郁同时顾护正气,“正气存内,邪不可干”,疗效颇益[23]。董耀荣教授在治疗PCI术后胸痛病人时,主张在疏肝理气、养心安神的基础上加入少量虫类药物加强活血通络作用[11]。于丽华等[24]基于双心治疗理论,对242例伴有糖尿病的PCI术后病人应用行气解郁汤治疗,结果发现,行气解郁汤可改善介入术后焦虑、抑郁、紧张情绪。徐伽勒等[25]研究发现,在西医治疗基础上联合血府逐瘀汤治疗气滞血瘀型PCI术后心绞痛病人,发现治疗后病人临床症状、心肌供血明显改善。总之,活血与行气并举,本虚与标实同治,往往可获佳效。

2.1.3 痰瘀同调法

张明雪教授应用参芪瓜蒌半夏薤白汤、升陷汤及血府逐瘀汤组合化裁而来的经验方,并随证加减,可有效缓解PCI术后心绞痛症状[26]。秦俊岭教授提出以“补肾开窍,化痰通络”的思想,临床运用昌远汤,用药平和,可以保护心肌损伤,改善心肌缺血后交感神经重构[27]。曹丽娟等[28]研究发现,在标准西药治疗基础上给予桃红温胆汤,利湿泄浊,能明显降低PCI术后(痰瘀互阻型)病人血浆黏稠度,改善心肌供血。林嘉文等[29]研究发现,在标准西药基础上使用化痰祛瘀法的中药后,PCI术后再发胸痛病人肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1(IL-1)、hs-CRP均明显降低。周盼盼[30]研究发现,在常规西医治疗基础上应用瓜蒌参白汤治疗痰瘀互阻证型PCI术后心绞痛病人,在改善临床症状的同时可降低TC、TG、LDL-C水平。总之,痰瘀互结证者当以活血化瘀、化痰通络为原则,根据兼证之不同,酌用利湿泄浊之法。

2.1.4 温通心肾法

高帅等[16]认为,PCI术后病人的治疗需心肾通补并用,以达水火既济、阴平阳秘之功。心阳虚证选用桂枝甘草汤、心阴虚证选用黄连阿胶汤、心肾俱病可选用二至丸加减治疗,并注重气机调节,效果良好,共奏温通活血利水之功效。董耀荣教授擅长应用交泰丸,以奏水火互济之功,通过延长病人睡眠时间,使大脑的兴奋度降低,从而改善冠心病PCI术后病人的焦虑紧张情绪,来缓解临床症状[11]。

2.1.5 其他治法

除了以上的治疗法则,清热化瘀解毒、息风通络治法近年来研究也较多。研究发现,对于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)急诊PCI术后病人,在标准西医治疗基础上加用清热化瘀方,能明显减轻炎症反应,改善心脏功能,并改善左室重构[31]。郭维琴教授认为,冠心病支架植入术后尽早使用清热解毒的药物,并发现清热凉血、解毒化瘀药能有效延缓动脉粥样硬化进程,不同程度地影响血管平滑肌细胞的生长[32]。息风通络法,包括虫类药物蜈蚣、僵蚕、水蛭的应用。王显教授提出“络风内动”病机理论,并指出刺蒺藜、川芎、天麻等属于“风药”范畴,具有减轻炎症反应的作用[33]。于长生等[34]采用搜风祛痰、活血化瘀法,化裁而成稳斑汤,联合体外反搏术治疗PCI术后心绞痛,结果发现,稳斑汤能降低冠心病PCI术后心绞痛病人血清内皮素-1(ET-1)含量,同时提高一氧化氮(NO)的合成与分泌,从而改善血管内皮功能,并促进侧支循环。

2.2 名家经验方

中医名家通过临床积累,在辨证论治的基础上衷中参西,加减化裁,在临床应用上效果颇佳。程晓昱教授运用“有诸内,必形于外”的整体观念,审证求因,根据PCI术后心绞痛病人舌苔、脉象特点,拟得胸痹汤,并随症加减,可明显减轻病人临床症状[35]。刘如秀教授传承前贤“从肾论治”冠心病的学术思想,认为胸痹本虚以肾元匮乏为主,标实以血瘀、痰饮为主,根据多年临床经验,加减化裁滋肾活血方,对PCI术后再发心绞痛的效果亦佳,临床症状减轻同时改善脂质代谢,并降低血清炎性因子水平[36]。杨国华教授在总结前贤临床经验,谨守病机,加减化裁四参护心汤,调气和血同时顾护脾胃,可提高PCI术后心绞痛病人生活质量,并降低炎性指标水平,疗效优越[37]。马晓昌教授治疗PCI术后再发心绞痛的治疗经验颇丰,在临床上运用瓜蒌薤白半夏汤加减,具有通阳散结、祛痰宽胸之功效,方中加入少量活血化瘀的药物,并根据病人舌苔、脉象加入补气、滋阴、散寒、清热的药物,改善临床症状同时具有抑制炎症反应,降低血清TNF-α、IL-6水平,并抑制细胞间黏附分子-1(ICAM-1)和血管细胞间黏附分子-1(VCAM-1)的表达[38]。赵凤林教授据多年临床心得,拟得参芪柴芍枳附汤,益气固本同时活血扶正,获益颇多[39]。樊瑞红教授治疗临床顽固性PCI术后再发心绞痛的经验颇丰,自拟定痛救心汤,强调“阳气”为生命之根本,方中细辛、高良姜、荜茇,以温阳助气推动血液运行,临床症状改善同时,心电图缺血导联也较治疗前改善[40]。颜德馨教授深得温阳之精髓,拟得颜氏温阳活血方,方中辅以少量附子,为“少火生气”之意。并在临床中发现,即使介入术后病人未表现出阳虚血瘀的症状,处方中加入肉桂、桂枝等少量温阳药,亦可明显改善临床症状[41]。

2.3 中药注射剂

有研究证实,部分中药注射液可以改善介入术后冠状动脉血管内皮功能,减轻微循环损伤[42]。李建朝等[43]通过研究发现,大株红景天注射液对不稳定型心绞痛的发作频率及机体的炎症反应均有降低作用。孙亚萍等[44]在常规西药治疗中加入谷红注射液治疗PCI术后心绞痛病人,可降低内皮素-1水平,升高NO水平和血管内皮依赖性舒张功能,从而保护血管内皮。

2.4 中成药制剂

中成药具有服用方便,携带方便,在临床应用广泛。高鲁[45]对于PCI术后再发稳定型心绞痛且辨证属于气虚血瘀型的72例受试者给予参七冠心方,研究发现,参七冠心方可改善病人中医证候积分、冠心病心绞痛中医疗效积分、硝酸甘油停减率、TC、TG、血小板计数,疗效均优于常规西医治疗,且安全性良好。张织雯[46]对于PCI术后心绞痛病人应用冠心丹参滴丸治疗,结果显示,冠心丹参滴丸可以提高病人血管内皮生长因子及NO水平。彭广操等[47]研究发现,常规西药治疗加用养心氏片可以降低冠心病PCI术后病人心绞痛发生率及白细胞介素-37、C-反应蛋白水平,升高血清脂联素水平。

2.5 中医外治法

近年来,中医外治法作为辅助疗法,亦取得良好效果,如针灸、穴位贴敷、耳穴压豆等。《内经》曰:“心痹者,脉不通”。内关穴为心包经的络穴,针刺内关,可以有效抑制钙离子的通道、减少心肌细胞缺血损伤,并调节激素水平,改善心律失常[48]。张伟[49]选用内关、膏肓、肾俞等穴位进行温针灸,能有效降低心肾阳虚型不稳定型心绞痛病人炎性因子水平,并抑制血栓形成。孙寒梅[50]针刺大鼠内关穴7 d,发现可改善大鼠心肌缺血性损伤。崔健昆等[51]对气滞血瘀型不稳型心绞痛病人应用穴位贴敷后,发现其心绞痛发作频率明显降低,持续时间明显缩短。陈慧玲[52]在传统耳穴压籽的基础上添加薄荷油以延长有效刺激时间及增强刺激强度,结果表明,薄荷压籽可明显改善PCI术后气滞血瘀病人的主要症状,减慢心率,提高心率变异性,对冠心病PCI术后心绞痛的病人有较好的疗效。

3 小 结

综上所述,PCI术后再发心绞痛基于中医学整体观念及辨证论治的特点,在治疗中抑标治本,兼以扶正祛邪,具有疗效明显、副作用少等优势。但同时仍有需要完善之处,各位医家因个人习惯对证型命名各异,证型繁多,不能实施统一的治疗对比;方剂整体仍处在临床疗效观察,有效成分、药理作用机制、不良反应等研究较少;希望在以后研究中进行方剂整体的有效成分、作用靶点及其对心肌细胞离子通道机制,神经、体液调节等多方面的基础研究,开展更多大样本、长周期的临床试验研究,推进PCI术后心绞痛的中医药治疗向更加规范和成熟的方向发展。