某妇产儿童专科医院儿童罕见病住院患者疾病特征与费用分析

马 原 黄裕翔 李 黎 余 莉△ 钟志刚 黄诗尧 张依彤

【提 要】 目的 分析某妇产儿童专科医院2016-2020年儿童罕见病住院患者的疾病特征与费用构成,为儿童罕见病防治、减轻患者费用负担提供参考。方法 采用文献分析了解目前关于罕见病研究的前沿动态。运用描述性分析深入剖析患者的基本情况、疾病特征与医疗费用。结果 2016-2020年,该院共计收治儿童罕见病患者7340人,顺位前十的疾病占95.29%,罕见病患病人数、平均住院费用在性别、年龄、民族分布中均具有显著性差异。顺位前十的疾病中,自身免疫性脑炎与莱伦氏综合征患者的平均住院费用分别为34736.51元(最高)与2139.26元(最低),住院费用构成以诊断费为主,占比为49.33%。结论 儿童罕见病防治需要因地制宜,根据患者疾病特征分类施策,重点关注高发疾病,不断完善罕见病的治疗方法,丰富药物目录,逐步健全罕见病多层次医疗保障体系,减轻其费用负担水平。

罕见病(rare diseases)又称孤儿病,是一类发病率极低的疾病总称,具有病因复杂、病种繁多、缺乏有效诊疗手段、治疗费用昂贵等特点[1-2]。疾病可累及神经、血液、心脏等多个系统,且多为遗传性疾病,导致个体残疾、精神障碍、生活质量下降等不良健康结局,甚至死亡[3-4]。虽然罕见病发病率较低,但是患病人口总量仍然庞大。据估计,全球约有4亿人受其影响,欧盟国家患病人数达2700万～3600万人,美国患病人数达总人口的8～12%[5-7]。在我国,罕见病患者总数至少有1680万,其中儿童占据多数,疾病给家庭及社会带来了沉重的医疗负担[8]。由此可见,罕见病已成为一项不容忽视的社会问题。

目前关于罕见病的研究主要集中于医疗保障、就医行为、疾病负担、用药可及性等方面[9-12]。这些研究从多个角度剖析罕见病,但是鲜有研究以患者个体为对象,探究其疾病分布特征与费用负担情况。因此,本研究通过收集某妇产儿童专科医院2016-2020年儿童罕见病住院患者病案数据,分析其疾病特征与费用构成,旨在为制定罕见病防治策略,减轻患者费用负担提供依据。

资料与方法

1.资料来源

基于国家卫生健康委等五部委联合制定的《第一批罕见病目录》,选取某妇产儿童专科医院2016年1月1日至2020年12月31日收治的儿童罕见病住院患者为研究对象,研究数据源自医院住院病案首页。纳入标准:①出院主要诊断为罕见病;②年龄口径为18岁以下儿童。排除标准:①疾病诊断不明确;②主要信息缺失或数据异常。收集指标包含患者基本信息(年龄、性别等)、住院过程信息(住院天数、入出院科别等)、诊疗信息(出院主要诊断及编码、其他诊断及编码等)、费用信息(总费用、药品费等)。最终共计纳入7340例患者数据进行统计分析。

2.研究方法

采用文献分析,立足于已有学者研究,获悉目前关于罕见病的前沿动态,形成本研究的着力点。运用描述性分析对儿童罕见病住院患者的基本情况、疾病特征与医疗费用进行深入剖析。分析过程中,将患者的年龄划分为5组:婴儿(<1岁)、幼儿(1～2岁)、学龄前儿童(3～6岁)、学龄儿童(7～12岁)、青少年(13～18岁)。

3.统计学方法

利用excel 2016进行数据整理并建立数据库,应用Stata 14.0对数据进行统计描述与分析。采用χ2检验、t检验和F检验进行统计推断,以α=0.05作为检验水准[13-14]。

结 果

1.儿童罕见病住院患者的基本情况

2016-2020年,该院收治儿童罕见病患者共计7340人。其中年龄以学龄前儿童居多,3492人(47.57%),其次是学龄儿童,3062人(41.72%);4117人(56.09%)为男性,女性有3223人(43.91%);民族以汉族为主,占96.5%;93.15%的患者住院天数≤7天,住院天数超出30天的患者仅占0.4%;付费类型以医保为主,占95.48%;96.44%的患者无转科;6937人未进行手术,占94.51%;79.59%的患者无合并症。见表1。

表1 儿童罕见病住院患者基本情况

2.儿童罕见病住院患者的疾病分布

筛选患者人数居顺位前十的疾病进行病例特征与费用分析,共6994人,占全部研究对象的95.29%,涉及疾病有莱伦氏综合征、特发性低促性腺激素性性腺功能减退症、Dravet综合征等。分析可知,顺位前十的儿童罕见病在性别分布上差异具有统计学意义(χ2=70.28,P<0.001)。男性患者疾病分布主要以莱伦氏综合征、特发性低促性腺激素性性腺功能减退症、Dravet综合征为主(占该组的94.17%);女性患者疾病分布主要是莱伦氏综合征、特发性低促性腺激素性性腺功能减退症、自身免疫性脑炎(占该组的92.11%)。此外,不同性别儿童罕见病患者平均住院费用中,仅有莱伦氏综合征、特发性低促性腺激素性性腺功能减退症、糖原累积病的女性平均住院费用高于男性,差异具有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 儿童罕见病住院患者疾病的性别分布(前十位)

顺位前十的儿童罕见病在年龄分布上差异也有统计学意义(χ2=4827.31,P<0.001),主要以学龄前儿童及学龄儿童为主。婴儿疾病分布主要是Dravet综合征、21-羟化酶缺乏症、糖原累积病(占该组的86.55%);幼儿疾病分布主要以Dravet综合征与全身型重症肌无力为主(占该组的58.05%);学龄前期、学龄期儿童以及青少年疾病分布均是以莱伦氏综合征与特发性低促性腺激素性性腺功能减退症为主(分别占该组的94.36%、94.64%、87.62%)。值得注意地是,不同年龄组儿童罕见病患者的平均住院费用存在差异,其中婴儿特发性低促性腺激素性性腺功能减退症的平均住院费用远高于其他年龄组;幼儿莱伦氏综合征相较于其他年龄组的平均住院费用较高;学龄前儿童糖原累积病高于其他年龄组的平均住院费用,差异具有统计学意义(P<0.001)。见表3。

表3 儿童罕见病住院患者疾病的年龄分布(前十位)

顺位前十的儿童罕见病在民族分布上差异具有统计学意义(χ2=224.73,P<0.001),以汉族患者居多。汉族患者疾病分布主要以莱伦氏综合征与特发性低促性腺激素性性腺功能减退症为主(占该组的91.12%);少数民族除兼具汉族患者的主要疾病外,还以Dravet综合征为主要分布,三者合计占该组的81.78%。同上,不同民族儿童罕见病患者的平均住院费用亦具有差异,莱伦氏综合征与甲基丙二酸血症均是少数民族的平均住院费用高于汉族患者,而全身型重症肌无力则与之相反,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 儿童罕见病住院患者疾病的民族分布(前十位)

3.儿童罕见病住院患者住院天数和费用构成

该院儿童罕见病住院患者平均住院天数居前三的疾病分别是自身免疫性脑炎(13.17天)、肝豆状核变性(11.93天)、Dravet综合征(11.60天);自身免疫性脑炎、Dravet综合征、糖原累积病患者的平均住院费用排列前三,分别为34736.51元、24791.66元、15721.19元;平均药品费用最高的三位依次是糖原累积病(10882.39元)、自身免疫性脑炎(7105.57元)、Dravet综合征(5188.43元)。见表5。

表5 儿童罕见病住院患者的住院天数和费用情况

总体上,顺位前十的儿童罕见病住院患者住院费用构成中,诊断费占比最高(49.33%),其次是综合医疗服务费、药品费与耗材费,占比均超出10%,而治疗费仅占2.41%。不同类别儿童罕见病住院费用构成差异具有统计学意义。平均住院费用排列前三的疾病中,自身免疫性脑炎与糖原累积病的药品费占比均最高,分别为20.44%、69.22%,综合医疗服务费占比次之(20.03%、13.57%),不同于总体情况;而Dravet综合征则与总体情况一致,诊断费占比居首位(30.08%),其次是综合医疗服务费占比,为29.78%。见图1。

图1 儿童罕见病住院患者的住院费用构成情况

讨 论

1.儿童罕见病防治需要因地制宜,科学施策

统计显示,该院儿童罕见病住院患者的疾病构成主要集中于顺位前十的疾病,占全部研究对象的95.29%,依次是莱伦氏综合征、特发性低促性腺激素性性腺功能减退症、Dravet综合征、自身免疫性脑炎、全身型重症肌无力、糖原累积病、21-羟化酶缺乏症、肝豆状核变性、进行性肌营养不良、甲基丙二酸血症,均属内分泌代谢疾病与神经系统疾病,这与北京医学会罕见病分会和山东省罕见疾病防治协会分别对北京市三级甲等医院5年住院病例和全国7省份93家三级甲等医院10年住院病例进行罕见病流行病学调查结果的疾病系统分布较为一致[15]。然而,不同地区儿童罕见病的疾病细目分布尚具有差异。其中肝豆状核变性出现于河南省儿童医院罕见病顺位前九[16],自身免疫性脑炎、21-羟化酶缺乏症、进行性肌营养不良3种疾病位于重庆医科大学附属医院儿童罕见病顺位前十[17],疾病排位也不尽相同。分析其原因,可能与不同地区儿童生活环境、罕见病认知水平等关联。不同生活环境导致疾病发病条件出现差异,加之对罕见病认知不足影响疾病诊断能力,从而使得疾病谱具有地区特色。建议在制定儿童罕见病防治政策时,不同地区卫生健康部门应充分掌握本地的实际情况,制定适宜的措施,同时也要设立罕见病学会,定期举办学术会议,提升医务人员的临床筛查能力[2]。

2.不同类别儿童罕见病住院患者疾病分布特征具有差异

该院顺位前十的儿童罕见病在性别、年龄、民族分布中均具有显著性差异,研究结果对于制定儿童罕见病防治策略具有较好的提示意义,根据患者疾病特征分类制定针对性的措施,重点关注不同类别儿童高发疾病。例如,学龄前期、学龄期儿童以及青少年以莱伦氏综合征为高发疾病,此病临床上表现为严重的生长迟缓,分为两型:第一种类型是由于生长激素的受体基因缺损或突变,导致生长激素的作用受阻,属于常染色体隐形遗传模式;第二种类型则是生长激素受体后的缺陷,使得讯息传导受阻,无法生成足量的类胰岛素生长因子,针对这类疾病应建立遗传学检查,产前筛查,产前诊断和新生儿筛查三道防线,早发现早干预,降低生育风险并制定个体化的治疗方案[18]。婴幼儿的高发疾病为Dravet综合征,临床表现为单侧肢体阵挛或双侧强直阵挛发作,发生癫痫猝死风险较高,较多患者存在不同程度的认知发育落后,主要是由于SCN1A基因产生突变,建议利用基因诊断等先进技术为具有家族疾病史的家庭提供遗传咨询与疾病筛查服务,有效降低出生缺陷[19]。

3.儿童罕见病住院患者费用负担较为沉重,主要以诊断费为主

该院顺位前十的儿童罕见病中,自身免疫性脑炎与莱伦氏综合征患者的平均住院费用分别呈现出最高与最低水平,前者为34736.51元,后者为2139.26元。由于罕见病多为遗传性疾病,具有慢性、渐进性等特点,因此绝大部分患者需要反复住院,故而在现有费用水平上考虑住院次数,那么患者的费用负担将极为沉重,在一定程度上可能会给家庭带来疾病经济风险。分析住院费用构成,总体上诊断费占比达49.33%,综合医疗服务费与药品费分别为17.59%与12.53%,而治疗费仅占2.41%。目前罕见病治疗方法较为缺乏,疾病知晓率较低[15],新药研发往往也需要长达几年甚至几十年的时间[20],因而多数患者停留在依靠疾病诊断厘清病因层面,用药可及性方面亦存在较大问题,致使诊断费位居高位,而药品费及治疗费占比较低。另一方面,罕见病药物多数未在医保报销目录内,本身价格昂贵,使得患者家庭难以承受。遂建议引进诊疗技术与自主研发并举,不断完善儿童罕见病的治疗方法,丰富其罕见病药物目录[19]。此外,逐步健全儿童罕见病多层次医疗保障体系,以基本医疗保险为基础,充分发挥大病医保、商业保险、专项基金、财政补助、医疗救助、社会援助等途径的补位作用[21],扩大覆盖范围,加深保障程度,切实减轻儿童罕见病患者的费用负担,改善其生命质量。