攀枝花市中医疗效DRGs付费实践*

攀枝花学院附属医院(617000) 陈小龙 何 剑 郭 莎

【提 要】 目的 为彰显和传承中医药在疾病治疗中的优势,为满足人民群众日益增长的中医药服务需求,攀枝花市医保局推行中医按疗效付费(DRGs)模式,该模式极大地鼓励和推动了中医药的传承和发展的经验,值得借鉴。方法 对攀枝花市某三甲中西医结合医院2020年7月-2021年6月期间实行中医疗效付费(DRGs)的80例病例进行分析和描述统计。结果 80例病例中盈利病历数73例,盈利病历数占比为91.25%;手术组次均费用(7135元)高于非手术组次均费用(5703元)(t=12.6,P<0.05);亏损组平均住院天数(25.8天)高于盈利组平均住院天数(9.6天)(t=-9.4,P<0.05)。结论 攀枝花市医保局有必要继续纳入中医疗效付费的组数;医疗机构自身应该推进中医按疗效付费入组率,实行精细化管理,控制入院天数等方式提高疗效付费病组的运营效率,加强对疗效付费方式的宣传和指导,提高中医药在疾病治疗中的参与率。

当前中医药在参与临床诊疗过程中,由于未能够合理地得到医保支付而阻碍了中医药的传承和发展。DRGs在国外已经普遍地应用于医院精细化管理。20世纪80年代我国正式引入DRGs。DRGs的付费模式促进和提高了我国医疗工作的效率和绩效考核,进一步提升了医院的现代化管理水平[1-2]。

由于中医疾病诊断编码的滞后性,导致中医按照病种付费不能全面体现疾病的情况,不能全面地把医疗费用插入到病组中;中医病症按照病种付费面临着治疗疾病的过程中涉及不同的病组可能需要用同一种不同剂量的药物,不同的医生对同一疾病可能开具的处方和药味剂量不相同;不同的病人由于自身的体质需要治疗的时间和恢复的周期不相同导致病组控费困难[3]。现行的医保一碗端的付费模式缺乏对中医药的考虑,在住院天数标准、病人的年龄、疾病的治疗康复时间等体现中医诊疗的整体性和诊疗特色上明显阻碍了中医药的传承发展。

攀枝花市作为首批被确定为DRGs付费30个城市之一,对试点目标、重点任务和工作安排作出了明确要求。2020年7月,攀枝花市医保局按照中医药治疗成本低于西医治疗成本并且达到相同治疗效果的病组原则,明确中医和西医的诊断,鼓励中医诊疗方式达到西医治疗效果等同的中医疗效付费(DRGs)的方式极大地鼓励和推动了中医药的传承和发展[4]。

通过对纳入的中医优势病种付费的病组实行具体的支付原则和结算方式进行严格的病案质量管理,强化出入院的具体考核指针,细化患者疗效考核批判,量化考核奖罚点数指标[4]。付费的考核按照西医诊断的手术组别予以付费(图1)。本研究通过对攀枝花市某三甲中西医结合医院实行中医优势病组付费病例进行分析和描述统计。

图1 攀枝花市中医疗效DRGs付费模式

资料来源与方法

对攀枝花市某三甲中西医结合医院2020年7月-2021年6月实施中医疗效付费的80份病例资料进行描述性统计分析,采用excel和SPSS 20.0分析。

结 果

1.基本情况

攀枝花市某三甲中西医结合医院2020年7月-2021年6月期间执行中医疗效(DRGs)付费病组中女性患者46例(57.50%),男性患者34例(42.50%)。手术组为33例(41.25%),非手术组为47例(58.75%)。治疗6个病组,具体情况见表1。

表1 患者基本信息描述

2.疗效费用因素统计

80份病例中盈利73例,盈利病例数占比为91.25%;手术组次均费用(7135.4元)>非手术组次均费用(5703.0元)(t=12.6,P<0.05)(表2);手术组盈利率为90.90%,非手术组盈利率为91.48%,手术组与非手术组盈利率之间无差异性(χ2=0.008,P>0.05);亏损组平均住院天数(25.8天)>盈利组平均住院天数(9.6天)(t=-9.4,P<0.05)(表3)。提示中医疗效(DRGs)付费入组中需要控制住院的天数和费用。

表2 中医疗效(DRGs)付费手术组与非手术组次均费用比较

表3 中医疗效(DRGs)付费盈利组与亏损组住院天数比较

讨 论

DRGs付费过程中,中医医疗机构自身的院内制剂、特色疗法等受到医保总额预付制的影响而出现费用超支;中医门诊检查、检验等医疗服务项目要比西医收入低等因素,而导致中医付出的人力和时间成本大于西医。治疗上,中医讲求的是“辨证论治”,西医讲求的是对症治疗,导致中医治疗病人远远超出了DRGs付费模式要求下的病床日、诊疗天数等要求,往往导致费用超支[3]。治疗的基础上采用针灸、拔罐、康复和理疗等治疗手段后住院费用上涨[5]。以攀枝花市该三甲中西医结合医院为例,2020年支付差的差值仍然达到了341万元,严重影响和阻碍了中医药的传承和发展。

建 议

1.扩大中医疗效(DRGs)付费病种范围

攀枝花市医保局推行的中医疗效(DRGs)付费模式目的是促进中医药的发展。然而支持的病种覆盖面小,有必要将更多能体现中医诊疗的病组纳入疗效付费模式中,鼓励医疗机构采用中医、中西医结合的诊疗方式。将体现辨证施治、基层适用的中医优势特色诊疗项目纳入医保支付的范畴之中,对咳嗽、痛经、子宫复旧、慢性咽炎、上呼吸道感染等优势病种在医保的支付范畴内给予更多的倾斜,进一步优化病种结构,找到既能控费又有效果的病种,对不符合中医疗效(DRGs)付费的病种坚决不使用[6]。

2.规范中医疗效(DRGs)付费的标准化和合理化

结合我国中医药的发展,对中医疗效(DRGs)病种进行疾病诊断的分类,确定诊断的医疗费用区间值进行付费,中医疗效(DRGs)付费的病种治愈标准要充分和合理地兼顾中医治疗的特色和恢复的标准[7]。针对特殊的中医疗效(DRGs)付费病组以及单个特殊病情合理兼顾治疗天数,特别病组以及患者要进行特别付费处理,给予医疗机构申诉,保证医保基金合理使用,保证和实现医院、患者以及医保部门互利共赢[8]。

3.提升中医疗效(DRGs)付费病组诊疗的水平

目前推行中医疗效(DRGs)9个病组,医疗机构执行中医疗效(DRGs)病种治疗数仅仅有6个病组,还未覆盖所有的病组,中医医疗机构自身应该抓住中医疗效(DRGs)付费的红利,提升中医药参与临床诊疗水平,加强宣传力度引导患者使用中医中药的治疗。进一步挖掘中医优势病种,开展中医为主的特色治疗。通过推广中医疗效付费病组数目,规范医疗行为、提高医疗质量,进行合理的用药[6]。同时进一步对参与中医的科室建立奖励机制,完善科室内中医中药参与治疗绩效考核的标准[9]。建立高度信息化体系,提高病案质量、完善病案首页信息化,促进中医疗效(DRGs)病种付费体制建设,提高付费的效率。