谢嘉嘉教授运用岭南中药辨治慢性咳嗽临证经验

张 立 李永顺 雷雅涵 徐铭芝 谢嘉嘉△

1.深圳市宝安中医院(集团)肺病科，广东 深圳 518100；2.广州中医药大学第七临床医学院，广东 深圳 518100

慢性咳嗽是常见呼吸道疾病，其特点是咳嗽时间大于8周、X线胸片未见明显异常、咳嗽为主要或者唯一症状。该病常见病因有咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸性粒细胞支气管炎、变应性咳嗽、胃食管反流性咳嗽等。若经规范治疗或者经验性治疗，但咳嗽仍不能缓解或疗效差者，则发展为难治性咳嗽[1]。

慢性咳嗽在中医学归属于“咳嗽”“久咳”等范畴，中医学者认为本病是外感六淫，邪犯肺卫，肺失宣降，肺气上逆作声。咳则有声无痰，嗽则有痰无声。外感咳嗽多为外感邪实，内伤咳嗽多见痰火，久病则虚实并见，病久迁延难愈，甚者伴郁证、焦躁不寐，临床上治疗颇有难度。

谢嘉嘉教授是广东省深圳市宝安中医院(集团)肺病科主任中医师，从事肺系疾病诊疗工作20余载，擅长运用结合岭南地区气候特点，三因制宜，精准把握慢性咳嗽之病因病机，辨证运用岭南道地药材、针药结合治疗慢性咳嗽，现将谢嘉嘉教授治疗慢性咳嗽的临证经验介绍如下。

1 分因辨证，擅用道地药材

1.1 风热袭表，巧用“三叶” 咳嗽乃肺失宣降，属上焦之证，清代吴鞠通在《温病条辨》中已明确阐述了上焦辨治的法则，即“治上焦如羽，非轻不举”。谢嘉嘉教授认为“三叶”，即龙脷叶、枇杷叶、人参叶，其质性清轻，正属“非轻不举”之法，三药清化、降润相配，实属治咳之良药。三叶汤是岭南各医家治疗慢性咳嗽所拟的经验方，方以三叶为君，并由紫菀、冬花、浙贝、桔梗、杏仁、防风、木蝴蝶、牛蒡子、甘草等中药配伍而成，临床上可用于治疗感染后咳嗽[2]、上气道咳嗽综合征[3]、咳嗽变异性哮喘[4]、鼻后滴流综合征引起的慢性咳嗽[5]等疾病。

龙脷叶是岭南道地草药，具有清热化痰、润肺止咳、润肠通便之功效[6]。《岭南采药录》有言：“以龙脷叶猪肉汤食之，可治疗痰火咳嗽。”[7]对上呼吸道感染、肺炎、支气管炎等肺系疾病均有良效[8]。枇杷叶，味苦，性微寒，始见于《名医别录》，产于长江以南，以福建莆田为主[9]，尤善于降泄肺气、止咳化痰，正如《本草纲目》所论：“枇杷叶，治肺胃疾病，大都取其下气之功耳。气下则火降痰顺……咳者不咳矣。”故可用于治疗肺热咳喘。药理学研究[10]表明枇杷叶能通过抗炎、抑菌、抗病毒等途径治疗咳嗽。人参叶，味苦微甘，《本草再新》有载：“入肺、胃二经。”可清热解表、补气益肺、祛暑生津。研究已证明人参叶具有保护气道上皮细胞活性[11]、调节免疫[12]等作用，目前已广泛应用于临床。

1.2 重视风咳，妙用风药，治咳利咽 风咳是风邪乘及肺脏所致的咳嗽，《儒门事亲》中即提及“风、寒、暑、湿、燥、火皆令人咳”，风邪居首。而《诸病源候论·咳嗽病诸候》则阐明风咳之病机是“语因咳言不得竟是也”。谢嘉嘉教授认为风乃百病之首，风邪病性善行，可挟热、寒、燥而形成风热、风寒、风燥，从而引起咳嗽，故针对风咳，应该选用“风药”。在风药方面，谢嘉嘉教授喜用风栗壳，风栗壳是岭南特色药材，见于《本草纲目》，别名为板栗壳斗、栗刺壳、栗毛球。其甘、涩、平，归心、肺二经，可清热止咳、化痰散结。《广州常用草药集》曾记录了其能除痰止咳，用于治疗痰火核、百日咳等病[13]，而临床上亦用于治疗喉源性咳嗽[14]、慢性咽炎[15]等疾病。为求祛风之力足，谢嘉嘉教授常加用防风，《药类法象》认为防风是“治风通用”，能够清泻肺之邪实，祛除上焦风邪，谢嘉嘉教授亦认为风邪善侵袭上焦，风热、风寒袭肺，发而为病。防风乃“治风之长”，其轻扬发散、善走而润，起解表祛风之良效。广防风具有抑菌作用[16]，可用于治疗风湿感冒[17]。

此外，谢嘉嘉教授认为“治咳先治咽”，对于慢性咳嗽伴有咽部疾患或乳娥疾病者，常喜用岗梅根和鹅管石，岗梅根味苦、甘，性凉，作为广东凉茶的重要成分，岗梅根可清热润肺、利咽解毒、生津止渴，可治疗上呼吸道感染、扁桃体炎、气管炎、高热烦渴等疾病[18]。鹅管石，味甘微咸，性温，归肺、肝、肾经。温肺，壮阳，通乳，可用于治疗肺寒久咳、虚劳咳喘、胸闷、肺痨等肺系疾病[19]。

除了上述两味药，谢嘉嘉教授也常使用乌梅、广佛手、救必应等岭南药材辨证配伍；在其自拟干咳方中亦有所体现，如岗梅、鹅管石、荆芥、杏仁、射干、百部、紫菀、防风、麻黄、五味子等，常重用岗梅根、鹅管石各20～30g。对于变应性咳嗽或咳嗽变异性哮喘，谢嘉嘉教授则善用射干麻黄汤或射麻止喘汤加减，或加予苏黄止咳胶囊，以疏风宣肺、止咳利咽。

1.3 痰瘀互阻，选用毛冬青、青天葵 谢嘉嘉教授认为慢性咳嗽迁延不愈的重要原因是痰瘀互阻。如脾气亏虚，运化失职，津液不能够正常运化就聚而成痰，痰浊内生，痰阻气道，气血运行失常，可致血行不畅；又或肝郁气滞，气机不畅，导致气滞血瘀，气机不畅津液输布就会失职，聚而成痰，故见痰瘀互阻。痰浊可见咳嗽、咯白黏痰，痰稠厚，胸闷、纳差、便溏，或身体各处可见包块或结节。瘀血者可见胸痛、胸闷、头痛、肢体麻木、刺痛、舌质暗、脉涩等症状。

针对痰瘀互阻，谢嘉嘉教授常选用毛冬青和青天葵。毛冬青是我国南方常用的中药，其性味辛、苦寒，归心经，能止咳化痰、活血、通络、清热解毒；可治疗风热感冒、肺热咳喘、咽痛、胸痹心痛等[20]。药理学研究[21]表明毛冬青能促血管活性、保护心肌细胞，同时具有抗炎、抑制血栓形成的作用，因此能有效地消除肺部炎症并起到通经活络之良效。青天葵味甘性凉，归肺、心、肝经，能清热解毒、清肺止咳、消肿散瘀、健脾消积，可治疗肺热咳嗽、肺痨咯血、咽喉肿痛等疾病[22]。谢嘉嘉教授认为有发热者选青天葵，无发热者可用毛冬青。对于肺热咳嗽，谢嘉嘉教授常配合胆南星、苇根、桃仁、石见穿、龙葵使用，达到清热解毒、祛瘀化痰之功效。

1.4 痰湿粘滞，祛湿兼以软坚散结 岭南地区多见“霉湿”之外湿，湿邪易伤及脾土，乃致阳气不生，则痰饮、湿、食停而不化，导致内生湿病[23]。湿邪粘滞，导致痰浊粘稠，成痂成团，难以咳出。谢嘉嘉教授认为治咳应治湿，注重三焦分消或芳香化湿。而针对痰液粘滞难咳、痰痂阻滞气道之痰结证，谢嘉嘉教授认为可运用咸味药在祛湿的基础上加以软坚散结、化痰。

在祛湿药的选择上，谢嘉嘉教授常选“三仁”，即《温病条辨》中的三仁汤中的苦杏仁、白蔻仁和薏苡仁。杏仁宣肺通利上焦，肺气得行而湿化；白蔻仁芳香化湿，行气温中，消痞化食，能畅通中焦脾气；苡仁利水渗湿，健脾止泻，清利下焦湿热。三仁合用以分消三焦，宣畅气机、湿热得除。此外，谢嘉嘉教授亦好用广藿香，其主要产于广州、高州、湛江等地，味辛，性微温，归脾、胃、肺经，可芳香化浊，化湿和中、止呕，发表、解暑；正可用于治疗南方地区咳嗽之暑湿热证，能有效治疗湿浊中阻，暑湿表证。

在软坚散结方面，谢嘉嘉教授常用煅蛤壳和猫爪草。煅蛤壳，味苦、咸，性寒；归肺、肾、胃经，可清热化痰、软坚散结，有研究[24]证实尚有制酸止痛之效，用于治疗肺实热、咳嗽吐衄、胸胁疼痛、肺痿、肺痈等肺系疾患。猫爪草味甘、辛，性温，归肝经、肺经，也有化痰散结、解毒消肿的功效，其可作抗结核、抗肿瘤、增强免疫等之用[25]。

2 重视脏腑咳，辨治兼证

2.1 咳逆腑实，注重消导通腑 谢嘉嘉教授重视“五脏咳”，善于通过脏腑精确辨证，正如《素问·咳论》记载：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”谢嘉嘉教授认为慢性咳嗽是肺失宣降，肺气上逆，常见肝升太过，且肺肃降过缓，脾胃则主中焦之运化枢纽，可致咳嗽，且肺与大肠相表里，若腑实不通，则可见便秘、大便干结等，使用消导通腑要，腑气通则肺气肃降适宜，咳喘自平。谢嘉嘉教授常用布渣叶，其性平，味淡微酸，可化痰、清暑、消食，在广东地区常用于治疗感冒、消化不良、饮食积滞等病。此外，谢嘉嘉教授也常选用芒果核，芒果核性平，味甘、酸、苦，归胃、小肠经，具有化痰行气、健胃消食之功效，可治疗咳嗽、食滞、食欲不振等。研究[26]表明芒果核能够抑制葡萄球菌、绿脓杆菌的活性。

除了布渣叶、芒果核外，鸡内金、炒麦芽、神曲也是谢嘉嘉教授常选用的消导药。若痰热腑实便秘者，谢嘉嘉教授则常加予经验方“二白散”，即由浙贝母、桔梗、大黄按比例配伍成散剂冲服，可化痰润肠；或选用番泻叶煎煮或代茶饮以泻热导滞，可用于治热结便秘，积滞腹胀；痰浊壅阻、腑气不通者，谢嘉嘉教授亦常选用紫苏子、莱菔子，以降气消痰、止咳平喘、润肠消胀，降气化痰。通过上述通腑之方，乃令脾胃消导有力，肠腑通泻有度，故肺之宣发肃降适宜，咳嗽可除。

2.2 久咳气虚，善用“南芪” 久咳病名最早载于《外台秘要久咳坐卧不得方》，而《万病回春》认为久嗽多属肾气亏损，火盛而水涸。肺在五行属金，肾属水，母病及子，久咳可见肺肾两虚。在治法方面，《医方集解》有载“久嗽有痰者，燥脾化痰；无痰者，清金降火。盖外感久则郁热，内伤久则火炎，俱要开郁润燥……气血虚者，补之敛之”。根据“久病必虚”的理论，对于久咳肺虚者，需补益肺气，兼顾补肾纳气，谢嘉嘉教授常选用五指毛桃。五指毛桃主要分布在两广、福建等沿海地区，性味平、甘、辛，归脾、肺二经，可补肺益气、止咳化痰、健脾化湿、行气解郁，用于治疗咳嗽、肺痨、脾虚浮肿、纳差乏力、盗汗等病[27]。谢嘉嘉教授认为五指毛桃平补而不滞邪，益气与祛湿之功相得益彰，故适用于久病体虚或虚人受邪、无力行气祛湿之慢性咳嗽。此外，在南方地区，五指毛桃尚可用于煲汤滋补祛湿，又被称为“南芪”。除了补气之外，谢嘉嘉教授也常选用肉桂、蛤蚧等以补肾纳气、止咳平喘。

2.3 夜咳不寐，兼以疏肝、安神 谢嘉嘉教授认为慢性咳嗽往往病久而成“久咳”，久病者容易肝郁，肝气不舒，肝气犯肺，肺气上逆而为咳，甚则肝郁化火，肝火扰心，更易见不寐、夜寐易醒或夜梦多等证，在慢性咳嗽后期，必须兼顾疏肝安神。谢嘉嘉教授常选用广合欢皮、夜交藤。合欢皮，性平味甘。归心、肝、肺三经，可安神解郁，活血消肿，能很有效治疗不寐、焦虑、郁证、肺痈、瘰疠等；有研究[28]表明合欢皮所含的木脂素及黄酮类化合物能有效气道抗焦虑作用。夜交藤是何首乌的藤茎，可养心、安神、祛风、通络，可用于失眠、多梦、虚劳身痛、肢体麻木；研究[29]表明夜交藤可通过TNF信号通路、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白信号通路、雌激素信号通路等多个通路治疗失眠。若心虚惊悸，虚烦不寐，惊悸多梦，谢嘉嘉教授辨证使用茯神、酸枣仁，共奏养心补肝、宁心安神的功效。

3 结语

岭南地区气候炎热、潮湿，独特的气候条件孕育了性凉、苦寒的道地药材，这些药材具有清热解毒、疏风解表、止咳化痰之功效，这也是广东地区凉茶文化的基础条件。由于地域的限制，在中医教科书中对于“南药”“广药”的记载相对较少，大多是由岭南医家编撰相关的书籍才得以推广应用，因此挖掘中医专家使用岭南道地药材的经验，对岭南特色中草药的推广应用和岭南医家学术传承有着重要意义。

岭南地区慢性咳嗽的病因复杂繁多，谢嘉嘉教授认为久咳的治疗应重视南方地区炎热潮湿的气候环境，辨识外感邪实，结合个人体质特点，通过脏腑辨证明确病位病性，基于伤寒论、温病学等中医基础理论进行拟方，同时辨证使用岭南道地药物以精准治疗，在临床获益颇丰，其辨证方法及治疗思维值得临床借鉴和学习。