张超教授辨治慢性乙型肝炎临证经验探析

唐秋菊 吕 娇 段小花 龚建瑜 张超△

1.云南中医药大学第一临床医学院，云南 昆明 650011；2.云南省傣医药与彝医药重点实验室，云南 昆明 650500；3.云南省民族民间医药特色诊疗技术中心，云南 昆明 650100

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)指由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病[1]。慢性乙型肝炎是我国常见的传染性疾病，具有起病隐匿、发病率高、病情进展快、难治愈等特点，大部分患者无明显症状或仅出现乏力、食欲减退、胁肋疼痛、腹部胀闷等非特异性症状，易被忽视。若病情未能得到及时有效控制，可进展为肝纤维化、肝硬化、肝衰竭甚至肝癌导致死亡，严重威胁人类健康。我国自1992年开始推行新生儿乙型肝炎疫苗普遍接种，2011年开始为HBsAg阳性母亲的新生儿提供免费乙型肝炎免疫球蛋白，此外随着强效抗病毒药物使用率的提高。近30年来我国在慢性乙型肝炎的防治方面取得了显著的成就，目前我国慢性乙型肝炎感染人数的增量已经很小，但由于我国人口基数大，慢性感染人数的存量仍然很大。据报道，目前我国约有7000万慢性HBV感染者，其中CHB患者约为2000～3000万例[2]，数量庞大，治疗形势严峻。目前尚无完全根治慢性乙型肝炎的方法，西医治疗主要以抗病毒、调节免疫、抗炎保肝为主，虽取得了显著的临床疗效，但存在不良反应多，治疗周期长，停药后复发率高，不能有效缓解患者临床症状等一系列问题。而中医药治疗本病，在延缓肝纤维化进程、保肝退黄、降低西药副作用、改善患者生化指标及减轻临床症状等方面具有独特的优势，研究前景广阔。

张超教授，主任医师，云南省名中医，第六批全国名老中医药专家学术继承工作指导老师。从事中医及民族医教学、临床、科研工作三十余载，擅长将中医药与民族医药相结合治疗肝胆脾胃疾病及诸多疑难杂症，尤其在慢性乙型肝炎的诊治上见解独道，形成了独特且高效的临床辨证施治体系，疗效显著。笔者有幸随诊于侧，受益匪浅，现将张超教授辨治慢性乙型肝炎的经验总结如下，以飨读者。

1 张超教授对慢性乙型肝炎的认识

慢性乙型肝炎是西医学病名，中医古籍中并无相关记载，根据其发病特点可归属于“肝瘟”“肝疫”“肝毒”等范畴，根据其临床表现可归属于“胁痛”“黄疸”“臌胀”“虚劳”“痞满”“肝着”等范畴[3]。张超教授认为慢性乙型肝炎病机复杂，致病外因在于湿热疫毒，致病内因在于正气不足，湿、热、瘀、毒是其重要的病理因素。湿热疫毒蕴结不解，日久伤及脏腑气血，其中脏腑虚损以肝、脾、肾三脏为主。故张超教授在治疗上强调需首辨湿、热、瘀、毒之邪实与肝、脾、肾之正虚两者间的关系。

《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝为刚脏，体阴而用阳，性喜条达而恶抑郁，畅达全身气机，若受湿热疫毒之邪侵犯，肝疏泄机能失常，肝气郁结，木旺乘土，易致中焦脾胃升降失常。脾为后天之本，气机升降之枢，气血生化之源，脾气健运则气血充足，肝体得养；脾运无权，则气血不足，肝失所养。张超教授认为正气亏虚，尤其强调中焦脾胃虚损是导致慢性乙型肝炎发病及病情迁延不愈的重要原因。张超教授深谙肝病实脾之理，指出脾胃为气血生化之源，人体正气之根本，临床治疗慢性乙型肝炎强调治脾与调肝并举，扶正固本，以健运脾胃为先，使脾实不为肝所乘。

肝肾同源，脾肾相关，病程日久，延治失治，肝脾受损，穷必及肾。肾为先天之本，主藏精，肝主藏血，肝肾精血相生，盛衰同府。肾阴、肾阳为五脏阴阳之本，肾阴滋养肝阴，共同制约肝阳，则肝阳不亢；肾阳资助肝阳，共同温煦肝脉，可防止肝脉寒凝。正如清代名医陈良夫所言：“欲养其肝，必滋其肾，俾使其肾阳得充，则肝阴自不枯涸。”《医宗必读》云：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾。”肾为水脏，肝为木脏，水木相生，涵养共勉。肾水充盈则肝木条达茂盛，肝木凋零则肾水空泛。故在慢性乙型肝炎的治疗上，补肾与健脾同等重要，滋水涵木共进，培固中土防传变。

“初病在经，久病入络”。肝病日久，正虚邪滞，多因气虚或血虚，血行不畅致瘀，或因邪滞、气滞、邪热瘀滞致瘀。若病情进一步发展，脾土衰败，瘀血内著，可致鼓胀、癥瘕之变。《灵枢·五邪》篇言：“邪在肝，则两胁痛，寒中，恶血在内。”恶血指瘀血，指出肝病与血瘀密切相关。已故云南省著名老中医苏涟教授认为肝藏血主疏泄，肝病与气血关系最为密切，血瘀是病毒性肝炎基本病理基础，并通过试验研究证实，病毒性肝炎病变过程中存在肝微循环障碍，在国内率先提出“肝微循环障碍是病毒性肝炎发病原理的病理生理基础”的学术观点，主张活血化瘀贯穿于治疗始终[4]。张超教授临床治疗慢性乙型肝炎擅用活血化瘀之品，强调活血应以益气活血为要，活血化瘀不可过急、过猛，以免损伤肝体之本，应缓缓图之，同时辅以健脾益气、健脾柔肝、疏肝理气、凉血活血、清热解毒等法，以达行气不留瘀，活血不正之效，使肝脾调和，湿热疫毒清利，瘀血失其所依，失去萌发之机。

张超教授认为湿热邪毒未净，留恋不去是导致慢性乙型肝炎病情持续进展的重要原因，在具体治疗中强调清热解毒是必不可少的祛邪之法。湿为阴邪，热为阳邪，湿邪要利要燥，热邪应清应下，临证需首辨湿热之偏盛，才能灵活用药，达到清热不助湿，祛湿不助热之效。湿热胶着于肝脾易阻遏气机，致肝脾气机郁滞，湿热不得宣化，二者互为因果，但有轻重之分，以湿热为重者当主清热利湿，辅以调畅气机；气滞为重者当以疏肝行气为主，同时配伍清热利湿之品。慢性乙型肝炎虽见湿热郁结、气滞血瘀等实证，但久病多虚，其本质为虚。湿热毒邪最易伤阴，临证若脾虚湿盛与阴虚并见，治疗上既要利湿，又要养阴，需注意利湿不伤阴，养阴不助湿。湿性重浊黏滞，较为顽固，治疗上因注意湿热未净，不能妄用滋补，应先清热利湿。临床用药多选用茯苓、薏苡仁等淡渗利湿之品，养阴多选用北沙参、麦冬等甘寒之品。古人云“知标本者万举万当，不知标本者是妄行”。张超教授指出慢性乙型肝炎病机错综复杂，病情交错难愈，临床表现复杂多变，清热解毒虽是必不可少的祛邪之法，但临床上不能受限于“肝炎”二字，将大量“抗病毒”药堆砌于一方之中。临证需透过现象看本质，分清矛盾主次，正确处理邪正虚实关系，随着病情变化，用药亦应随之增减。用药如用兵，只有随时掌握敌情，分析敌我力量，才能确定战术，有的放矢地调兵谴将，方能大获全胜。

2 方从法出，选方用药

张超教授作为著名中西医结合医学家苏涟教授的主要传承人之一，在治疗慢性肝病时，继承了苏涟教授“肝病治瘀论”“健脾、活血、柔肝”的学术思想[5]，并有所创见。张超教授治疗慢性乙型肝炎主张辨病与辨证相结合，扶正兼顾祛邪，提出治肝莫忘实脾，调肝必兼利胆，清热解毒，祛邪先行，滋水涵木共进，活血化瘀贯穿始终的治疗原则。临床用药以甘寒为主，寒温并用，多脏同调，强调疏泄不宜太散，健运不宜过补，祛湿不宜太燥，清热不宜过寒，祛瘀不宜太破，使补虚不致滞邪，攻邪不致伤正，要标本兼顾[6]。针对慢性乙型肝炎“湿、热、瘀、毒、虚”浑然一体的病机，确立了以“健脾、活血、柔肝”为主，辅以疏肝健脾、疏肝运脾、清肝利胆、滋水涵木、温阳化湿、清热解毒、活血化瘀等多法并举。临床治疗慢性乙型肝炎以“健脾软肝汤”为基础方，随证加减。健脾软肝汤是苏涟教授经验方，由黄芪、北沙参、茯苓、炒白术、赤芍、葛根、神曲、砂仁、甘草9味药物组成。方中北沙参、茯苓、炒白术、甘草四药合用，取四君子汤之意，肝之为病，治脾为先，重在健补脾胃之气，调理中州，以安肝木克伐之处。正如《金匮要略》所言：“脾实，则肝自愈，此治肝补脾之要妙也。”慢性乙型肝炎多由湿热未尽，迁延而来，湿热最易伤阴，故治疗上既要养阴，又要利湿，且昆明地区气候干燥，故张超教授常用甘寒养阴之品北沙参替换原方中的人参，以达养阴不助湿之功，既可防温补过燥，又无苦寒伤脾之弊。黄芪善补脾胃之气，赤芍专入肝经血分，活血凉血，祛瘀止痛，气行则血行，两药相伍可增强行气活血散瘀之力。葛根性凉，味辛、甘，轻扬升散，可助脾胃调理气机升降。赤芍性寒，与葛根相伍，活血凉血，凉而不寒，谨防血瘀。神曲为天然发酵品，有消食和胃之功，可助大肠导滞降浊，以复肝之疏泄，且与赤芍、葛根相伍有保肝、降酶、退黄之效。脾以升为健，胃以降为和，砂仁乃醒脾调胃要药，可升可降，助胃下纳，启脾清上达。葛根轻扬升散，可引肝气随脾之清阳左升，与砂仁相伍一升一降，可安脾胃之气，复脾胃枢机之功，条达肝气。张超教授指出砂仁为芳香之品，要后下，久煎芳香气散，药效减半，且不宜久用，用量宜小，久用、用量过大则耗气。中焦气机不畅时，用量小反而有四两拨千斤，轻舟易行之功。甘草健脾益气、调和诸药，全方共奏调和肝脾、活血化瘀之功。

临证见湿热内蕴，郁而发黄者，重用赤芍，酌加青叶胆、茵陈、车前草以清热利湿，活血退黄。青叶胆是龙胆科一年生草本植物西南獐牙菜的全草，又名弥勒獐牙菜、肝炎草、走胆药、金玉胆等；其味苦，微寒，有清肝利胆、清热解毒之功；在云南民间被广泛用于治疗急慢性肝炎、急性黄疸性肝炎、胆囊炎等肝胆疾病。临证见肝气郁结，脘胁胀痛者，酌加蓝花参、香附、佛手、鸡矢藤以疏肝理气，行气止痛。蓝花参又名娃儿草、疳积药；其味甘微苦，性平，味甘入脾；其气味芳香，长于醒脾开胃，补脾胃之虚损；味苦入心，以参之甘益元气，可除心经虚热，可用于小儿疳积、自汗、盗汗、咳嗽。张超教授临床治疗肝病时以蓝花参平肝疏肝，健脾助运，且久服无温燥之弊。鸡矢藤又名鸡屎藤、狗屁藤、牛皮冻，有消食化积、行气止痛、祛风除湿、活血消肿之功；可用于食积、肝胆及胃肠绞痛、黄疸型肝炎、痢疾、跌打损伤等；临证见脾虚食滞，脘腹胀满、食少纳呆者，酌加化肉藤、大腹皮、蜘蛛香以健脾消食，行气除满。化肉藤，又名化肉丹，藤子化石胆，其性温，味苦、涩，有消食健胃、软坚散结之功。蜘蛛香又名马蹄香、九转香、鬼见愁，其性温，味微苦、辛，有健脾消食、理气止痛、祛风除湿、止泻之功，可用于消化不良及小儿疳积。临证见气血虚损、倦怠乏力者，必加仙鹤草。仙鹤草又名脱力草，张超教授根据多年临床经验，总结其有一补、二调、五止之功。一补即扶正补虚；二调即调和阴阳、调和气血；五止即止血、止汗、止泄、止咳、止带。对于各种慢性疾病后期及肿瘤患者气血亏损严重者，常将仙鹤草与千针万线相伍，补虚之力大增。临证见湿热久稽，或血清学病毒复制指标阳性者，酌加野菊花、紫花地丁、金银花以清热解毒；临证见肝病日久，久病及肾者，酌加淫羊藿、桑寄生、牛膝以补益肝肾，肝病治肾还有“虚则补其母”之意。临证见久病脾肾阳虚，双下肢水肿、小便不通者，必加五苓散，酌加水石榴、泽兰、车前草。水石榴别名瘦柄榕，全株皆可入药，以根为优，茎次之，性凉味淡，有清热利尿、止痛之功。泽兰味苦、辛，性微温；其气味芳香，善入脾而醒脾助运；性温通达，善入肝而活血祛瘀，还有利水消肿之功；泽兰横行于肝脾之间，可通肝脾之血，活血而不伤血，补血而不滞血。对于慢性乙型肝炎后期出现腹水时重用泽兰，不单纯取其利水消肿之功，而是以扶正化瘀，活血利尿之法，使瘀血祛，经络通，小便利；临证见肝病日久，胁肋刺痛，舌下脉络迂曲、肝脾肿大者，酌加小红参、姜黄、莪术、鳖甲、牡蛎。小红参别名小红药、滇紫参、小舒筋、小活血；味甘、微苦，性温；有活血舒筋、祛瘀生新、调养气血、软坚破积，通经止痛之功。鳖甲为血肉有情之品，咸寒质重入肝，功善养阴化瘀兼能软坚散结；姜黄辛行苦泄温通，既可活血祛瘀，又可行气止痛；莪术主入肝经血分，功善破血逐瘀，消散癥瘕，二者相伍，相得益彰，能治心腹和胁下疼痛及一切气滞血瘀之证，尤其与软坚散结之鳖甲、牡蛎为伍，与扶正补虚之北沙参、黄芪并用，益气养阴，调气和血，活血化瘀而不伤正，治疗肝脾肿大收效良好且久服无弊。

3 验案举隅

饶某，男，34岁，2021年7月16日初诊。患者既往慢性乙型肝炎病史5年。患者5年前因“右胁肋隐痛1月”至当地医院门诊就诊，完善相关检查后诊断为“乙型病毒性肝炎”。但因患者病毒载量低、肝功、腹部B超检查未见明显异常(未见报告单)，接诊医生未予特殊处理，嘱患者定期复查。患者未予重视，此后未随诊。2周前因右胁肋疼痛不适至昆明市延安医院门诊就诊，完善相关检查：乙肝两对半：HBsAg>255 ng/mL，HBeAb>5.7 PEIU/mL，HBcAb>11.4 PEIU/mL，HBV-DNA：9.14 E+03 IU/mL。肝功：未见明显异常。腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾、前列腺未见明显异常。刻下见：右胁肋隐痛，脘腹胀满，平素性急易怒，眠浅易醒，二便调。四诊查知：一般情况可，神志清楚，腹软，未扪及包块，肝脾肋下未及，皮肤、巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，双下肢无水肿。舌质淡红，边有齿痕，苔根黄腻，脉弦细。西医诊断：慢性乙型肝炎。中医诊断：胁痛；辨证属肝郁脾虚夹湿证；治以疏肝健脾，清热利湿。方用健脾软肝汤加减，具体方药如下：北沙参30 g，黄芪30 g，炒白术15 g，茯苓30 g，陈皮15 g，法半夏15 g，赤芍30 g，葛根30 g，焦六神曲30 g，蓝花参15 g，醋柴胡10 g，野菊花20 g，紫花地丁20 g，淫羊藿10 g，桑寄生15 g，蜘蛛香15 g，甘草10 g。5剂，水煎服，1剂分4次服，3次/日，饭后温服。

2021年7月23日二诊，患者诉服药后右胁肋隐痛减轻，现偶感脘腹胀满，食后尤甚，纳眠可，二便调。舌质淡红，边有齿痕，舌苔薄黄，脉弦细。继上方加香附15 g，砂仁10 g，10剂，煎服法同前。

2021年8月20日三诊，患者诉右胁肋隐痛、脘腹胀满已除，纳眠可，二便调。舌质淡红，边有齿痕，舌苔薄黄，脉弦滑。昆明市延安医院门诊复查乙肝两对半：HBsAg>255 ng/mL，HBeAb>1.476 PEIU/mL，HBcAb>11.4 PEIU/mL，HBV-DNA 7.72 E+02 IU/mL。肝功能：未见明显异常。患者临床症状改善明显，效不更方，守二诊方8剂，煎服法同前。

按：患者外感湿热邪毒，迁延不治，加之平素饮食无度，起居无常，性急易怒，肝疏泄功能失常，木旺乘土，致脾失健运，故见右胁肋隐痛、脘腹胀满。患者正值壮年，机体正气尚足，邪正势均力敌，相持不下，湿性黏滞，湿热邪毒久稽，病势缠绵，病情迁延不愈。故重用黄芪、北沙参以健脾益气养阴，扶正祛邪，加野菊花、紫花地丁以清热利湿解毒；加醋柴胡、蓝花参疏肝理气；陈皮与半夏相伍健脾燥湿，行气除满；患者病程日久，久病多及肾，故加桑寄生、淫羊藿以补益肝肾，滋水涵木共进。二诊，患者胁肋隐痛稍减，食后脘腹胀满，加香附以疏肝理气，宽中，止痛；加砂仁以醒脾开胃化湿，复脾胃升降之机。三诊，患者诸症已除，就诊时无任何临床表现。无证可辨，施治亦难，对此张超教授提出“舌象-脉象-体质”三要素辨证法，由点到面，层层推进，直中病机，精准辨证，屡获良效。经治疗后患者诸症已除，病毒量载量下降，疗效显著，嘱患者继续口服中药巩固治疗，戒烟限酒，清淡饮食，注意休息，定期复查，不适随诊。

4 总结

张超教授认为慢性乙型肝炎病机复杂，致病外因在于湿热疫毒，致病内因在于正气不足，湿、热、瘀、毒是其重要的病理因素。病位主要在肝，多及脾、肾两脏，胃、胆、三焦等腑，病性属本虚标实，虚实夹杂。治疗上主张辨病与辨证相结合，扶正兼顾祛邪，提出治肝莫忘实脾，调肝必兼利胆，清热解毒，祛邪先行，滋水涵木共进，活血化瘀贯穿始终的治疗原则。临床上擅长将中医药与民族医药相结合治疗各种慢性肝病，常将青叶胆、蜘蛛香、蓝花参、鸡矢藤、化肉藤、小红参、仙鹤草等特色民族药物用于慢性乙型肝炎的治疗中，屡见奇效，独具特色。