周慎斋脉诊特色探析

张艳珠 李世琼 李 福 孔凡芬

云南省昭通市中医医院，云南 昭通 657000

周慎斋(1508—1586)，名之干，安徽宣城人，明代著名医家，今所存著作《慎斋遗书》《医家秘奥》皆为后人整理。其学术思想源于《内经》《难经》《伤寒论》等著作，并受到金元四大家刘完素、李东垣、朱丹溪、张从正及明代医家薛己等影响较大。慎斋先生书中可见私淑“张元素、李东垣”，参以“刘河间”，后又学医于“薛己之门”的记载[1]5。其学术上兼蓄各家之所长，如其在《医家秘奥》笔谈摘要一卷中言：“医理精微神妙，古大家尚有一偏之学，如东垣喜升阳，丹溪喜滋阴，河间擅降火，子和擅汗下。世人往往偏执一家之言，往往误事。如三十年前崇尚滋阴，近又有诸多医家矫丹溪之弊，而开手即用桂、附者。不知寒热补泻，各从其病，岂可一例施之，物而不化耶。”[2]1012。由此可见慎斋先生主张辨证施治，而不是拘泥于一家一派之主张，其学术思想在明代江南地区产生了深远影响。如《本草述钩元》云：“自明以来，江南言医者，类宗周慎斋。”[2]1014。然慎斋之作，尤重视脉诊，如《慎斋遗书》卷二望色切脉篇强调“治病在看脉辨证”，并详述脉诊要理。《医家秘奥》专门列出脉法两篇，其对脉象的缜密分析，以脉辨证遣方用药，对于指导临床具有重要价值。

1 脉诊诊法

1.1 三部九候要法 慎斋先生参前人之理论，结合自身临证经验，对于三部九候提出了新见解。如在肾与尺脉的关系中主张“先天元阳，足与不足，别之于右肾右尺；先天元阴，足与不足，别之于左肾左尺”[2]1017。此观点与温补学派代表医家赵献可的观点，形成了鲜明的对比。周慎斋在探讨脉诊之三部九候时，还将气血、阴阳、脏腑关系结合起来进行阐释。如阐述寸脉：“后天之元阳，气也。气之主脉，则右寸肺也。后天之元阴，血也。血之主脉，则左寸心也。”[1]29阴阳、气血、脏腑不仅与生理相关，其病理变化亦有规律可循，如“右寸之脉，多细弱而软，是后天之元阳不足也”。临证常见“其人卫气易伤，皮毛柔薄，不任风寒，此等人宜以保肺为主”[2]1019，主张选用参、芪之类药物以补肺气。慎斋先生认为脾胃统属右关，为先后天之至要脉。“脾不运，则胃不升；脾胃之气，不升不运，则阴不生而阳不舒，血不长而气不旺”[1]53。而肝胆在左关，为脾胃生发收藏之要脉。关脉联通寸尺，因此关脉之诊为三部九候之要法。如其言：“左关不利，则右关不安；两关不利，则尺寸之脉，亦必不得其平。此则诊三部九候之要法也。”对于三候的分析，慎斋先生提出：“寸部中仍需分上、中、下三部，于此三部中仍需分浮、中、沉三候。如上之上，心也，浮也，心有通经处。则脾与胃，上之中也，浮而稍沉者也。肾与肝，上之下也，此其最沉者也。”[3]15详细论述三部九候诊脉之法。

1.2 人迎气口诊法 人迎寸口诊脉法是古人常用的一种诊脉方式，《灵枢·经脉篇》曰：“手太阴之脉，入寸口，上循鱼际”，“胃足阳明之脉，下人迎”[4]17。寸口脉位于手太阴经的循行部位，而人迎脉则位于足阳明经的循行部位。王叔和在《脉经》中提出“左为人迎，右为寸口”，将人迎寸口定位为桡动脉的左右[5]20。慎斋先生亦重视人迎气口诊脉法，提出“辨人迎气口，为千古心传”，“凡看病外辨六气，内辨七情，内外只看人迎气口。欲知其风虚，只辨人迎气口二处，大小软润便知”[3]22。可见人迎气口诊脉法具有重要的临床价值。将人迎气口诊脉与脏腑相结合辨治疾病[6]58，如“肝脉浮，当病风，而人迎不浮，非风证；脾脉沉，当病湿，而气口不沉，非湿证”[1]145。其丰富的脉证经验，是慎斋先生临证的一大特色，其归纳总结的脉诊纲要值得借鉴。

2 望色切脉

2.1 脉诊论神与力 慎斋先生提出“看脉之法，只在有神无神、有力无力”[1]156-159之论。尤以“有力无力”为诊脉之要诀。其言“治病在看脉辨证，识得神之有无，则其人之死生可辨；识得力之有无，则其证之虚实可知”[1]170。通过看脉辨证，以证合脉，判断虚实死生、内伤外感，且有规律可循。临证强调紧扣病机，如“证虚而脉无力者可补，证实而脉无力者亦可补；证实脉有力者可泻，证虚脉有力者亦可泻”[1]258。临证治疗需仔细辨别有力无力，方可灵活运用补泻之法，如何部有力，则泻何部，何部无力，则补何部。或因某部有力而致某部无力者；反之某部无力而致某部有力者；或有力无力各自分经者，均可通过脉诊应于指下，了然于胸中。

2.2 以脉辨胃气、胃阳 慎斋先生特别强调脉要有胃气，言：“胃气者，谷气，营气，卫气，真元之气，少阳生气，总谓胃气也。脉有敦阜之象者，真元之气也……脉有生动弦长而无亢厉之象者，少阳生气也。此数者皆胃气也，少一则胃气不足也。”[1]157其诊脉首看以上数气，以定生死轻重，预测生死之期。若诊脉少此数气之一，是为真病；不少此气，虽病而不用药亦可康复，以此作为治病之诀窍。慎斋先生亦重视胃阳，对胃阳的正常与异常脉象进行了细致的描述[7]，如胃阳的正常脉象“脉要和缓中有充实圆满之气”；异常脉象“如有一处硬馁，即别于阳，便是病矣”。又阐述了胃阳病变与五脏之间的关联，如胃阳之气充足，周流贯畅于五脏，如“心属火，火之形浮散而起，故其脉洪，洪而有柔静之气充溢于中者，胃阳之气也”[1]248。胃阳不足可见“脾邪入则脉兼缓，其证多痰郁胸满之候，盖湿入而成热也，多气塞于咽喉；肾邪入则脉兼沉石，其证多腰重胁痛，盖肾主水，水入而成寒郁也”[1]356。由此可知补泻之道，如“心之阳气不足，而或肝邪入之，则补心而泻肝”，以此类推，明辨五脏之阳虚实，最终达到回阳以治本[2]2015。

2.3 以脉辨气血精神 《慎斋遗书》卷之一阴阳脏腑中言：“脉贵有神，形贵有气，神气可治，虽危可救。”[1]25并将神、气与五脏相应，如“神者，心也；气者，肾也”[1]27。慎斋先生认为“脉者，非血非气，乃人之神也。神者，精、气、血三者之流行也”[1]29。强调脉诊对于详辨气血精神的重要性，其辨查气血的具体方法为“三部全按，察其通身气血。一指独按，察其各经旺衰”[1]30。在三部中，尺脉沉微难辨，为脉之根；两寸，一主气，一主血，统领一身诸经络营卫。而气血之上，辨神最为重要，辨神可断疾病的转归及预后[8]。慎斋先生总结脉诊辨神之规律为“若外无疾病，脉见枯寂，为因病而神少，可救；若内伤疾病，脉见枯寂，不救；若七情所伤，为思虑伤神，则需调神可生”[1]55。其以脉辨神对于临床判断得神、少神、失神、假神、神乱等具有重要价值。

3 以脉辨证，指导疾病诊治

3.1 以脉辨五脏 慎斋认为若要辨五脏之病脉，当先识得五脏之平脉。如《慎斋遗书》卷之二望色切脉篇言：“看脉须先识五脏平脉，金短、木长、火浮、水沉，土则持重，各象五行之体也。”[1]20-23并详细阐述五脏之脉的生理特点及病理变化，如五脏之平脉“肝属木，肝脉浮长，长者木之形也，浮者木之性也；心属火，火之形浮散而起，故其脉洪；脾为湿土，而得冲和之气，舒徐不迫者，土之象也，故其脉缓……肾主水，水性下而不升，故有沉实下凝之象，肾之脉也”[1]29-30。慎斋先生亦阐述五脏病理之脉，肺气如“两尺脉浮大，先绝”。又通过辨五脏病理之脉确定治法方药，如脾脉见豁大，以保元汤加干姜、白术治之。

3.2 以脉辨三焦 《医家秘奥》脉法卷上详细论述了以脉辨三焦，对于上焦的脉诊及病因病机治法方药论述详尽，如“寸属上焦，无力属虚；浮者气虚，不能降下也”“两寸脉浮而无力，宜补上焦，用补中益气。上焦元气足，其火下降”[1]37。此两寸脉浮而无力，无尺脉虚，则知上焦阳气亏虚，阴火得以直干其位，故治疗上补其阳而虚火自降。又有“两寸脉洪而有力，为火在上焦，宜降火，凉膈散、黄芩芍药汤、导赤散”[1]50-51，心肺位居阳位，实火居之，治当以泻。凉膈散可以引火从大肠出，导赤散驱火从小便出。慎斋先生着重论述中焦脾胃之脉诊，详见下文脾胃学说。慎斋先生以脉辨下焦，如：“两尺脉浮而无力，宜补下焦，用六味地黄丸。下焦元气足，其气上升。尺候下焦，无力阴虚；浮者阴虚，不能上升也。两尺洪而有力，火在下焦，宜滋阴，黄柏知母之类。”认为两尺脉浮而无力是为阴虚之症，遵循五行生克规律，宜六味丸补下焦，使下焦元气足，而气自能上升。

3.3 以脉辨八纲 慎斋先生将脉诊辨病因虚实总结归纳如下:“浮沉迟数为纲领，表里阴阳仔细分；缓脾滑大洪为火，木性弦长短涩金；革散濡微芤没里，伏牢细弱外无形；紧弦虚实无难辨，结促休将代等伦；动脉有胎还足喜，虚人豁大亦堪惊；和缓有神方是，力来亢厉客邪侵；总详胃气论生死，审力须知内外因。”[1]9-11以上详尽论述病因虚实之脉象，慎斋先生又提出：“浮为在表，沉为在里。大数为热，小迟为寒。长为热，热则流通；短为寒，寒则凝结。”简洁明了地阐释表里寒热之脉象变化，并按照脉象变化进行归类，如：“热则流通，凡浮、大、数、长皆热也……”可谓言简意赅。慎斋先生亦通过左右尺脉辨阴阳，最终确定治法方药，如：“右尺阳中之阴，若沉细，中阳之阴虚也，当救其阴，六味丸；左尺阴中之阳，若沉细数，阴中之阳虚也，当救其阳，八味丸。”[9]

3.4 脉-证-方-药相应 《医家秘奥》探讨了脉诊与理法方药的关系，结合临证，剖析详尽，从不同层面分别对脉理、脉法、脉方、脉药、脉证方药、脉证预后等进行说明[10]。其对脉理经行详细阐述为“凡脉左手血中之气，右手气中之血”“左手寸心脉旺，右手尺命门脉亦旺”[1]15。对脉象及其治法有“寸脉微细者，温补” “尺脉微细者，温暖”的阐述。“左尺旺，六味地黄汤；左右尺俱旺，亦六味地黄汤；右尺微细，八味地黄丸” “两寸脉浮而无力，宜补上焦，用补中益气” “两尺脉浮而无力，宜补下焦，用六味地黄丸”是其对脉方脉药的阐述[1]19。慎斋先生对脉位、脉象、方药及医理之间关系的阐释直截了当，从中可见其对诊治方药把握得特别精准。其所论脉药的“下部见数，不得用干姜，宜附子升起；上部见数，宜用干姜，以其温中达下也”。《医家秘奥·脉法》中全面地揭示了脉诊与病证及遣方用药的内在联系，探讨脉、证、方药规律。慎斋先生言：“左手寸心脉旺，右手尺命门脉亦旺，是心君不主令，而命门相火代之矣。宜六味地黄丸主之。如单左寸旺，为肝盛生心火，生脉散加茯神、远志、酸枣仁。相火上入心部，宜壮水制火。心火旺，清而敛之；心火盛，敛而下之；相火盛，养而平之。”[1]22

3.5 以脉辨治外感、内伤 慎斋先生重视以脉辨治外感、内伤，《慎斋遗书》言：“脉见右手不平者，莫作外感有余治；脉见于左手不平者，莫作内伤不足治。左曰有余，右曰不足。” “凡浮大之脉，见于右尺者，俱是假火，按内伤施治。”[1]27并告诫后学者需谨慎辨治外感、内伤，方能正确指导临证用药。慎斋先生认为外感疾病多见于左尺脉，内伤疾病多见于右尺脉。言：“凡虚损劳病，俱见于右尺；伤寒外感，俱见于左尺。左手不见太阳之脉(洪大而长)，内伤劳役无疑。”[2]1016而内外俱伤，则人迎、气口俱盛，或举按皆实大。慎斋先生提出“脉左手沉细虚，右手浮大数，或豁大无力……此内伤也”“外感风寒……左手脉洪盛，有余之证，当发不当补”[1]225。通过脉诊详辨外感、内伤之病机，并提出了明确的治法。

4 重视“脾肾”理论的临床运用

4.1 发挥脾胃学说，重视脾阴 《慎斋遗书》中对于脾胃的论述颇多，充分发挥脾胃学说。慎斋先生提出脾胃为五脏之本，强调胃中阳气对五脏的影响[2]1017。如《慎斋遗书》卷之一阴阳脏腑中言：“胃中阳气，贯于五脏之内。假令胃中阳气不到于肺，即是肺之脾胃虚也。余可类推。”慎斋先生言脾胃之病“其不到有五，心之脾胃，肝之脾胃，肺之脾胃，肾之脾胃，脾胃之脾胃。不到者，由先后天不能相生故也。盖肾为先天五脏之始，天一生水也。脾胃为后天五脏之成，成数五，五，土数也，乃天生地成之义也”[1]423。按照一年四季天地阴阳升降浮沉变化理论，论述脾胃在人体气机升降中的作用。李东垣的脾胃学说，详于脾阳而略于脾阴，而慎斋先生另辟蹊径，强调脾阴的重要性。常以甘淡之品补脾阴，认为胃阳有赖于脾阴，运用救阴治法顾护脾阴，言：“火盛脾阴不足，血枯之症，滋阴不宜，救阴可也。阴从阳生，阳从阴长之义。”慎斋先生亦重视脾阴的论治，以甘淡平补之品补脾阴而生阴血。如“凡虚损之病，命门火旺，肾水不足，阳明化燥火，肝气即胃火……若脉带缓，是胃气未绝，犹可调治，用四君子汤加山药引入脾经，专补脾阴”“肝脉弦长脾脉短，是为脾阴不足，宜山药、莲子、五味子之类”[1]478。

慎斋先生善用脉诊来诊断脾阴不足的病证。缓为脾之本脉，若脉见“脾脉缓而带数”，“右脉弦数无力”，“沉而紧数”，“肝脉弦长，脾脉短”[1]367，则为脾阴亏虚。如《医家秘奥·脉法》谓脉“沉而紧数”为脾阴不足，“沉紧”指独见于右关，“数”指六脉俱数。右关脉沉紧代表脾胃有寒，脾胃阳气不足则运化失常，精微不得吸收、转输，脾失水谷滋养而阴不足。脾阴不足，日久化热，则六脉俱数。

4.2 重视肾与命门 《难经》三十六难中记载：“脏各有一耳，肾独有二者何也？然肾二者非皆肾也，其左为肾，右者为命门。”[2]1019后世医家对此争论不断，直至张景岳将命门学说发展至极致。然慎斋先生生活的年代早于张景岳，慎斋先生言：“两肾中间一阳藏处，命门是也。命门三焦之本，呼吸之原，犹天之北辰，而人身之枢也。”[2]1018并提出“命为气枢、肾以气纳为贵”的观点[1]295。主张命门诊于右尺，肾配左尺，《医家秘奥》脉法中，列举了右尺辨命门的诸多条文。如“左手寸心脉旺，右手尺命门脉亦旺，是心君不主令，而命门相火代之矣。宜六味地黄丸主之”[11]。慎斋先生重视肾与命门的关系，如其所言：“人之生死关乎气，气纳则为宝。气纳则归肾，气不纳则不归肾；气不归肾者，谓脾胃之气不得到肾也。”[2]1018在临证治疗上坚持“下焦阳气不能收藏，须求肾纳气”的证治规律[2]1016。

5 小结

目前研究慎斋先生脉诊的学者较少，笔者充分查阅文献资料，参阅《周慎斋医学全书》《脉书合编》等著作，发现慎斋先生提倡三部九候、人迎气口脉诊诊法，将脉诊与脏腑、八纲、三焦等辨证方法融合，充分发挥脾胃学说，明确脾阴证治，对脾阴不足的脉证方药做了详细的说明。慎斋先生还全面地揭示了脉诊与病证及遣方用药的内在联系，深入研究脉、证、方药规律。通过对慎斋先生脉诊学术思想的研究以期进一步总结慎斋先生脉诊学术思想特色，指导和推动脉诊的临床应用。