“从络论治”阳虚血瘀型化疗后周围神经毒性的验案举隅

李 君 黎昌娇 叶孟婷 姜 毅 刘梦然

1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；2.云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650021

根据世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)最新发布的《2020年全球最新癌症负担数据》显示：2020年全球新发癌症病例1900余万例，其中中国新发癌症400余万人，占全球约1/5，高居全球第一[1]。化疗是目前治疗恶性肿瘤的有效手段之一，但其对周围神经有一定的损害，这种因周围神经损伤而产生的感觉障碍被称为“化疗后周围神经病变(chemotherapy-ind-uced peripheral neuropathy，CIPN)”。化疗后周围神经毒性是肿瘤化疗较常见的神经并发症之一，主要表现为手足麻木、疼痛，严重者甚至出现感觉丧失，通常呈“手套和袜子”状分布，从脚趾和手指开始，逐渐蔓延至腿和胳膊[2]。导致 CIPN 的化疗药物主要有：长春新碱(长春新碱、长春瑞滨)、紫杉醇(紫杉醇、多西他赛)、铂类似物(顺铂、卡铂、奥沙利铂)、硼替佐米等[3]。对于化疗药物如何损伤神经，目前尚未有定论，可能与炎性刺激、离子通道改变等存在联系[4]。化疗患者在化疗结束后半年仍有约三分之一的患者承受CIPN所带来的痛苦[5]，因此，CIPN已经严重影响了患者的生活质量，是一个不可忽视的临床难题。中医典籍对化疗后周围神经毒性这一病症并无明确记载，根据其手足自觉麻木、感觉异常等临床症状，可将化疗后周围神经毒性归属于“痹证”“血痹”等范畴。

姜毅教授从事中西医肿瘤内科的临床、科研及教学工作30余年，在长期的临床实践中观察到化疗后周围神经毒性以阳虚血瘀型为多见，因此临床上注重用温阳、活血通络之品，以减轻患者化疗后的周围神经毒性症状，现将姜毅主任从络论治阳虚血瘀型化疗后周围神经毒性的临床思路浅析如下。

1 病因病机

中医认为CIPN的病因由“虚、邪、瘀”等多个因素所致[6]，病机为化疗伤正，恶性肿瘤患者素体正虚邪实，化疗在治疗疾病的同时，也会损伤人体正气，正气亏虚，推行无力，则血行不畅，经脉瘀阻，故而发病[7]。《素问·痹论》曰：“痹……在于脉则血凝不流……荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁。”唐荣川在《血证论·痹痛》中指出：“虚人……则为血痹。”汪机在《医学原理》中谈及：“有气虚……以致经隨涩而作麻木者。”丁蓉等[8]认为恶性肿瘤患者本身机体正气亏虚，化疗更是损伤人体正气，使得患者气血两虚，遇寒加重，寒凝经络，筋脉失养，故而发病。王泳等[9]认为本病基本病机是本虚标实，本为患者化疗之后机体阳虚，标为筋脉关节痹阻，治疗应以振奋和固护人体的阳气为基本治疗原则。

姜毅教授结合多年临床实践经验认为，肿瘤患者化疗后致阳虚、血瘀者多见，基本病机是本虚标实，阳虚为本，血瘀为标。化疗药物多为大毒之品，药性骏猛，易伤及人体阳气，肿瘤患者正气不足，为本虚标实之体，经反复化疗后，毒邪入侵，机体气血阴阳均有损伤，必然加重本虚之势。本虚之体，阳气损伤，温煦无能，推行无力，经脉濡养不足，痹阻不通，加之阳气不足导致营卫失调，卫气不能固表，风、寒、湿邪气乘机而入，邪入经络，故而发病。在长期临床观察中发现，多数化疗后周围神经损伤患者以手足麻木、疼痛，且遇寒加重为主要症状，结合其临床表现及舌脉象，多考虑为阳虚血瘀证。气有温煦、推动作用，阳气亏虚则推动无力，不能行血达以四肢末端，经脉肌肉无法得以充养，筋络卷缩，屈伸不利，故见手足麻木不仁；阳虚则温煦不足，寒凝加重，脉络瘀阻，不通则痛，故见疼痛。

2 临床经验

络，泛指络脉，归属于经络系统，包含了十五别络、浮络、孙络等内容。络脉犬牙交错，全身各处均有分布，是一个复杂的网状系统，可以起到交通营卫、运行气血津液、沟通人体内外脏腑等作用。《黄帝内经》首次提出络脉概念。汉代张仲景对“辛温通络、虫药通络”的治法与方药治疗络病奠定了坚实基础，促进了络病理论临床应用的发展。清代叶天士曾提出的“络病”概念为后世打下坚实基础，又提出“久病入络、久痛入络”等理论，创造辛温通络的治疗方法，对后世影响很大。吴鞠通即在此基础上提出“清络、宣络、和络、透络”等多种治疗方法。西医学则认为络脉近似于微循环结构，包括毛细血管、毛细血管网等。

络病理论在临床可用于治疗多种疾病。周围神经损伤属于经络伤的范围，中医统归于“痹证”或“痿症”。临床实践中，诸多学者对于CIPN的认知不尽相同，治疗方法也多种多样，包括益气活血、温阳散寒、养血通络等。姜毅教授结合多年临床观察认为，化疗后所致CIPN以阳虚血瘀型较为常见，基于“从络论治”理论，治疗应以“温阳通络”为治疗原则，结合补气、活血、祛风等多种治疗方法，辨证论治，以祛邪通络为治标，补虚为治本，标本同治，从而达到缓解症状的目的。吴娅楠[10]通过观察66例温阳活血通络方治疗肿瘤化疗后阳虚血瘀型周围神经毒性的临床疗效，结果表明采用益气温阳、活血通络的方法治疗阳虚血瘀型化疗后周围神经毒性患者行之有效。在临床治疗的过程中，姜毅教授用方灵活，随证加减。血瘀较重者则以活血化瘀为主，可加入红花、桃仁加强活血化瘀之功；风胜者，可加入全蝎、蜈蚣、僵蚕加强祛风通络之功。此外，姜毅教授常喜配伍大腹皮、厚朴、枳壳等行气之品，人体机能的正常运行有赖于气的舒畅调达，气行则血行，《金匮要略》亦言：“五脏元真通畅，人即安和。”因此，临床上应注重配伍行气之品。

3 病案举隅

患者，男，63岁，因“确诊多发性骨髓瘤2年余，四肢麻木疼痛1年余，加重1个月”。于2021年12月3日至肿瘤科初诊。现病史：患者2019年9月体检发现血红蛋白偏低，经相关检查后确诊为多发性骨髓瘤，后予“硼替佐米、伊莎佐米”持续化疗，化疗后出现四肢麻木疼痛，给予甲钴胺等对症治疗后，症状缓解不明显。近1个月以来，患者四肢麻木疼痛逐渐加重，时有不自主震颤，遂来诊。刻诊见：四肢麻木疼痛，不自主震颤，神疲乏力，易出汗，舌紫黯，苔白腻，脉细涩。患者2021年12月份电生理报告示：①四肢NCS：左右正中神经、尺神经、腓浅神经可见周围神经元性损害；②F波：右尺神经F波潜伏期延长，左右正中神经F波的离散度可见增大，提示近端神经或神经根可能受累；③左右正中、尺、胫、腓浅神经可见感觉障碍电生理表现。西医诊断：多发性骨髓瘤。中医诊断：骨髓癌，阳虚血瘀证。内服自拟方加减。处方：白附片45 g(先煎)，干姜30 g，党参片30 g，炙黄芪60 g，麸炒白术20 g，桂枝20 g，菟丝子20 g，巴戟天20 g，当归10 g，川芎10 g，路路通20 g，蜈蚣10 g，全蝎10 g，地龙10 g，乌梢蛇10 g，甘草10 g。5剂代煎，每剂2天，每次1袋，每天3次。

2021年12月13日二诊：服药后患者诉四肢麻木、疼痛症状缓解，仍有不自主震颤，乏力、出汗症状稍减轻，舌脉同前。上方加上大腹皮 20 g、厚朴15 g、僵蚕10 g，10剂，煎服法同前。

2022年4月18日三诊：服药后患者诉四肢麻木、疼痛症状缓解，不自主震颤减轻，乏力较二诊减轻不明显，出汗减轻，舌脉同前。上方白附片加至60 g，炙黄芪加至80 g，10剂，煎服法同前。

2022年9月30日四诊：服药后患者诉诸症较三诊均有进一步改善，舌脉同前，守三诊方继服10剂巩固治疗。3月后随访，患者诉四肢麻木、不自主震颤仅有轻微症状，疼痛明显减轻，乏力、出汗症状明显改善。患者后续间断门诊巩固治疗。

按：本案中患者罹患癌症，并有化疗药物使用史，癌症日久亏耗患者气血，化疗药物更伤阳气，阳气亏虚，病邪入侵，营卫失调，脉络瘀阻，故而发病。阳气亏虚，推行无力，气血运行无法到达四肢经脉，四肢经脉无法荣养，故而四肢麻木，经脉气血不通，不通则痛，则见四肢疼痛。患者阳气亏虚，营卫失调，风邪入侵，风胜则动，故而出现不自主震颤。纵观患者病史及舌脉，正是阳虚血瘀之象，其标为血瘀，其本为阳虚。故予患者自拟方口服，方中用大热之附片大补阳气，辅以干姜，达到温阳散寒通络之效；桂枝，以枝达肢，可温通经脉。党参、炙黄芪、麸炒白术三味共奏补中益气之功；菟丝子、巴戟天温补肾阳；当归、川芎活血；路路通性平，祛风活络；蜈蚣、全蝎、地龙、乌梢蛇四味虫药可有祛风通络止痛之用；甘草，调和诸药。诸药合用，共奏益气温阳、活血化瘀之功效，暗合“补虚活血通络”之法，处处体现了“络以通为用”的治疗原则。二诊患者症状减轻，加大腹皮、厚朴行气宽中，疏调气机；僵蚕息风止痉。三诊患者诸症减轻，乏力减轻不明显，白附片加量继续加强温阳通络功效，炙黄芪加量以增强补气功效。四诊守方巩固治疗。

4 小结

化学疗法，作为目前恶性肿瘤的常规治疗手段，其不良反应无法避免，CIPN作为临床常见化疗副反应，其发病机制目前并无统一说法。姜毅教授认为本病的病机在于以阳虚为本，以瘀阻为标。癌症患者素体正气亏虚，加之化疗药物极易损耗人体阳气，阳气亏虚，温煦无能，推行无力，营卫失调，邪入经络，经络气血痹阻不通，气血阴阳不足，经脉无法荣养，经络不荣不通，从而发病。络脉受损，姜毅教授主张以“温阳通络”为治疗核心，结合补气、活血等多种治疗方法，标本同治，对于临床上治疗该病患者具有一定的借鉴作用。