从“瘀血”论治干燥综合征

2023-10-16许俊洁刘佳何东仪郑新春

风湿病与关节炎 2023年8期

许俊洁　刘佳　何东仪　郑新春

【摘要】干燥综合征是一种全身性的自体免疫疾病，主要症状为口干、眼干等。瘀血在干燥综合征的发病中同时分饰病理产物和致病因素两个重要角色，伴随着疾病的发生、发展始末。故在治疗上要注意气血阴阳同调，瘀血既消，标病可除。从“瘀血”论治即以活血化瘀法治疗干燥综合征，充分体现了中医治疗本病的独到之处，为临床诊治提供了有益的参考和指导。

【关键词】干燥综合征；中医；瘀血；活血化瘀

干燥综合征（Sjögren's syndrome，SS）是一种以淋巴细胞增殖及进行性外分泌腺体损伤为特征的慢性炎症性自身免疫病，患者血清中存在多种自身抗体［1］。中医典籍中“燥证”“燥痹”“干燥病”等在发病特征及临床表现方面与SS类似，一般认为可以将其归为此类范畴。现代众医家多认为，气阴亏虚、津乏、燥毒、血瘀是SS的基本病机。近年来，随着对本病了解的不断深入，瘀血因素在众多病机中脱颖而出，已经成为探讨研究SS发病的热点。

1 从中医病因病机角度探讨“瘀血”与SS的关系

1.1 SS患者常表现出瘀血症状 SS以气阴两虚为核心病机，虚、瘀、热常相兼为病［2］。目前，中医学对燥痹尚无统一的辨证分型，有学者利用Meta分析方法综合归纳近10年SS相关文献，发现病性最多见为阴虚、血瘀、气虚等［3］。2021年一项涉及150例原发性SS患者的中医证候要素分析表明，血瘀证SS患者占46%，其中三证复合中以气阴两虚血瘀证最为常见［4］。由此可佐证，血瘀证在燥痹中十分常见，值得引起重视。部分SS患者临床中常出现皮肤瘀点瘀斑（如眼眶周暗紫、下肢紫癜等），舌质深红或紫暗，舌苔少伴有裂纹，脉细涩等瘀血表现［5］。一项关于SS患者舌象特点及证候的相关性研究显示，排名前２位的证候分别是气阴两虚血瘀证和痰湿血瘀证，舌有裂纹和舌色暗红或紫暗是最常见的舌象特征，其中舌色暗红或紫暗与血瘀证正强相关［6］；其他典型症状包括舌咽、腮腺、淋巴结肿胀，雷诺现象［7］，月经不调夹带血块等。路宗志等［8］研究表明，阴虚血瘀型SS患者多存在淋巴结肿大、关节肿痛及紫癜等症状。由此可见，瘀血征象在SS患者中已屡见不鲜。

1.2 中医角度探讨瘀血的形成发展古代文献典籍中关于燥与瘀之间联系的阐述较多。如《素问·阴阳应象大论篇》道：“壮火食气。”“壮火散气。”“壮火之气衰。”表明火热太过耗伤人体之气，故气机有失条达进而血行受到阻滞，也就形成了血瘀。不仅如此，燥痹起病隐匿，缠绵难愈。清代叶天士《临证指南医案》认为，凡沉疴痼疾，积弊已久，津血可化为“败瘀凝痰”，痹阻经络，即所谓“久病入络”。瘀血不仅仅是重要的病理产物，也是关键的致病因素。早在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇》中就有描述患者可由“瘀”致“燥”，既表现出“胸满，唇青”等明显瘀象，同时有“口燥，但欲漱水不欲咽”干燥症状。清代唐容川在《血证论》中提出“血渴”一说，认为“瘀血在里”则口渴，曰：“内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴。”唐容川认为，“瘀血致燥”的病机是瘀血内停，气机阻滞，故而津液难以输布。在疾病形成之后，随着病程的进展又会逐渐加重血瘀的形成，主要分为因燥致瘀、因虚致瘀、因郁致瘀和病久致瘀等方面［8］。综上可见，“瘀”与“燥”两者关系密切，故治疗燥痹可从“瘀血”角度切入，活血化瘀法是本病治则的重中之重。

2 现代研究对SS病机中“瘀血”的认识

西医学研究表明，SS的发病与遗传学、病毒感染、炎症相关细胞因子、神经激素紊乱和环境因素有关［9］，但具体发病机制尚不清楚。相关研究表明，SS患者的凝血/纤溶系统失衡，导致高凝状态的出现［10-11］。SS患者凝血/纤溶系统失衡与炎症因子活化及炎症介导血管内皮细胞损伤相关。SS患者血清中存在大量的自身抗体，如丙种球蛋白、类风湿因子等。这些自身抗体形成的免疫复合物在患者体内沉淀，导致嗜碱性粒细胞脱颗粒释放出类血管活性物质、血小板活性因子等，形成微小血管损伤，致使血管通透性下降［12］，最终引起微循环障碍，此即是我们平常所说的瘀血。故笔者认为，SS患者体内高凝状态或与中医病机中瘀血高度相关，血瘀是SS致病因素中不可或缺的一环。

涎腺是SS重要的靶器官，而唇腺活检的病理结果是国际公认的分类诊断依据之一。SS唇腺病理表现以淋巴细胞浸润为主。有关研究证实，SS唇腺病理损害与抗SSA/SSB抗体、抗α-胞衬蛋白等多抗体的产生以及局部肿瘤坏死因子-α、γ干扰素表达升高具有一定的相关性［13］。涎腺的影像学检查手段包括曾经作为分类标准指标的腮腺X线造影和涎腺核素显像，以及如今临床上常使用的涎腺超声、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）等［14］。有研究证实，相比于非瘀毒型SS患者，临床上瘀毒型SS患者涎腺超声表现出更为严重的腺体损伤，主要以低回声结节为主，并且瘀毒型SS患者血清B细胞活化因子（BAFF）、C-X-C序列趋化因子配体13（CXCL13）水平高于非瘀毒证患者［15］。这说明B淋巴细胞功能亢进及多种细胞因子的释放与SS瘀毒证阶段的病理学、影像学变化具有高度相关性。

此外，中医学“内生毒邪”可与SS患者血清中存在的多种自身抗体、细胞因子、炎症介质、免疫复合物等相对应，而病毒感染等则可视为“外来燥毒”。内忧外患，正气不顾，病邪乃生，气血津液的正常运行受到影响，其病理特征与中医观点部分有异曲同工之处［16］。

3 中西医结合运用活血祛瘀法治疗SS

3.1 活血化瘀法应贯穿SS病程始终针对SS的主要病机特点，其根本治法为益气养阴，同时应充分意识到瘀血贯穿整个病程的重要性，积极运用活血化瘀法改善机体瘀滞不通的状态，促进津液濡润官窍。在疾病早期，以燥热伤津为主，瘀血尚未形成之时，应加予活血祛瘀药预防瘀血产生。当瘀血内生时，更急需化瘀药的使用。瘀血去，新血生；津血同源，津液输布正常，全身官竅自得滋养［17］。益气之品的使用多见于患者出现疲倦、四肢乏力、干咳、气短、动则尤甚等症状，临床上以生黄芪、党参为基础药物［18］。马武开［19］在养阴益气的基础上强调活血化瘀，常用药有红花、桃仁、川芎、当归等。韦尼等［20］擅长在活血药的基础上加入清热解毒之品，如大青叶、红藤、牡丹皮等，米烈汉［21］常辅以味苦微寒之丹参凉血活血帮助驱除实邪，另喜用鸡血藤补血祛瘀以通行血脉。

疾病转至中期，阴气亏虚，首当其冲的乃五脏之“娇脏”肺，日久可累及肾。王钢［22］认为，燥痹治疗应遵循中医五行金水相生理论，滋养肺肾，扶正固本。阎小萍［23］依据经验以肺阴虚为主时，加石斛、麦冬、南沙参等养阴生津；以肾阴虚为主时，常遣生地黄、墨旱莲等滋补肾阴。久病必当入络，可利用藤类药（如青风藤、络石藤等）“通络”的共性达到舒经通络的效果，以助气血调达。张宏等［24］提出“微型癥瘕”学说，认为疾病晚期会出现腮腺肿大、皮肤甲错、假性淋巴瘤、肝脏肿大、女性经闭等临床表现，可以选择王不留行、桃仁、莪术、三棱等化瘀消癥。

疾病晚期，病程缠绵，阴损及阳，临证常见肾阳虚寒证表现为腰膝酸软，畏寒，口干欲热饮，舌淡胖，苔白，脉沉弱无力等。管丽佳等［25］认为，此时应注意温阳活血，加淫羊藿、巴戟天、桂枝等达成“阴中求阳”的目的。此时尤其注意不要物极必反，谨防伤阴劫液而不宜过度使用温燥药物；同时也要注意，勿伤阳气故慎用苦寒之品。

3.2 活血化瘀法的现代实验研究进展目前，已有不少研究以自制方剂为对照，探讨其对SS的疗效。王碧岩［26］运用自拟润燥通痹汤与知柏地黄丸分别治疗阴虚血瘀型燥痹患者，结果表明，添加活血通痹药物的自拟方在改善患者乏力、疼痛、干燥等症状及总有效率方面均较知柏地黄丸更胜一筹。徐江喜［27］实验证明，活血解毒方可以通过抑制BAFF、CXCL13的过度表达改善SS瘀毒证患者的临床表现和各项实验室指标、评分指标，且安全性较高。马武开等［28］实验研究发现，解毒化瘀药对SS大鼠的颌下腺水分子通道蛋白5表达有明显的下调作用，降低其炎症反应，具有一定的临床应用价值。宋双［29］将阴虚血瘀型pSS患者分為中药组（以养阴疏肝、理气活血药物为主）与西药组（羟氯喹）进行对照发现，中药组在缓解患者口眼干燥症状、提高唾液泪液分泌水平方面均优于西药组，且2组安全性相当。

大量可靠的临床试验证明，相对于单独使用西医治疗，中药自拟方联合西医治疗往往能取得更好的疗效［30］。郭伟民等［31］在常规西医治疗基础上运用益气养阴、活血祛风药治疗SS，与对照组比较，治疗组患者CD8+ T淋巴细胞增加、CD19+ CD5+ B淋巴细胞减少，免疫功能得到正向调节。霍晓萌［32］的一项随机对照试验将86例SS患者随机分为观察组（给予常规西药治疗加硫酸羟氯喹及活血解毒方治疗）和对照组（给予常规西药加硫酸羟氯喹治疗），结果表明，观察组对机体免疫功能的调节及患者症状的缓解均优于对照组。

4 小结

综上所述，瘀血在SS的发病过程中同时分饰了病理产物和致病因素两个重要角色，无论中医还是西医，其在SS病因病机中的地位都是无可撼动的［33］。燥盛则入血络，瘀血可致燥象。“瘀”与“燥”如同一条带子的两端，共同构成了SS病机的莫比乌斯环，看似无穷无尽，实则瘀若去，环自断，燥可除。从瘀论治SS，充分体现了中医在治疗SS方面的优越性，具有重要的参考价值。

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