帕金森病伴发便秘的病因病机及针灸治疗研究进展 *

张玉娟 亓法英 金 艳 张 彤 车峰远※

（1.山东省临沂市人民医院针灸科，山东 临沂 276003；2.山东省临沂市人民医院神经内科，山东 临沂 276003；3.山东省临沂市人民医院康复科，山东 临沂 276003；4.山东中医药大学第一附属医院针灸科，山东 济南 250011）

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是目前神经系统疾病中发病率仅次于阿尔茨海默病的一种慢性神经系统退行性疾病，其主要病理改变是黑质致密部多巴胺能神经元变性缺失以及路易小体形成。该病主要见于中老年人群，且随着年龄的增长，发病率会逐步增加。流行病学调查［1］显示，在全球范围内，65 岁以上人群患病率可达1%～3%；我国年龄＞65岁的老年人群，帕金森病的发生率为1.7%［2］。该病不仅严重影响患者的身心健康，也给家庭和社会带来了沉重负担。

帕金森病的核心症状是运动障碍，包括运动迟缓、肌强直、静止性震颤等。除典型的运动症状外，PD患者常有非运动症状的发生，包括便秘、嗅觉减退、自主神经功能紊乱、失眠、抑郁、精神症状等，并且非运动症状会贯穿PD 患者的整个病程。即使早期PD 患者的运动症状通过药物得到控制，其生活质量也会因为非运动症状的出现受到严重影响［3］。便秘是PD 早期最常见的非运动症状之一，20%～89%的PD 患者可出现便秘［4］。大样本前瞻性研究［5］表明，便秘可以先于PD 运动症状数年发生，甚至可早于运动症状20年出现。因此，便秘被认为是PD 发病的危险因素；便秘越严重，PD 的发病风险越高，越可能与该病相关药物呈现剂量依赖［6］。有研究［7］表明，便秘症状与Hoehn-Yahr 分期的严重程度和左旋多巴剂量呈相关性。目前PD 便秘治疗尚缺乏有效措施，西药治疗容易出现药物依赖，且后期疗效下降，不良反应大。针灸疗法作为中医传统疗法，操作简便、安全可靠，近年来在治疗PD 伴发便秘方面取得一定临床效果，对改善PD 非运动症状有重要意义。本研究查阅近10 年以来所有针灸治疗帕金森病伴发便秘的文献，从中医病因病机认识及不同针灸方法治疗PD 伴便秘的临床效果方面进行综述，报道如下。

1 中医病因病机研究

中医学古代文献里并无有关“帕金森病”的明确记载，但对于帕金森病的症状及体征的描述，历代文献多有阐述，可归属于“颤证”“振掉”“拘病”等范畴，现多以颤证命名。其病位虽在脑，但从中医角度来看，PD患者多见肾虚髓海不足，且以中老年居多，概脏腑之气衰退、阴血不足、肝风内动、脾失运化、筋脉失养，故多认为肝脾肾不足、脑髓筋脉失养是其基本病机。而便秘病位虽在肠，但作为PD 的主要伴随症状，其病因病机与帕金森病主证密切相关，二者不能单独看待，在辨证论治过程中也要从主证出发。PD 便秘多责之肝、脾、肾。肝失疏泄则气机郁滞，脏腑之气失于通畅，气机升降失常则气滞不行，推动无力而便秘。脾虚则运化失常，脾不升清、胃失和降，进而大肠传导无力，糟粕内停而成便秘。《素问·至真要大论》曰“大便难，其本在肾”，肾主水液，司二便，肾精亏虚，下元衰惫，津液不足，肠道失于濡养，无水舟停；或肾阳不足，命门火衰，阴寒凝结，传导失常而致大便秘结。

现代医家结合临证经验，提出不同观点。董宏利等［8］认为PD 患者多年老体虚，久病耗损脾肾之阳气，则肠道失于温煦，阴寒内结导致便下无力、大便艰涩。周华梅等［9］认为PD 以肾虚为主，肾虚也是诱发便秘的病理基础。久病入络、久病化瘀，“瘀血”是慢性病的常见病理产物，同时也是致病因素。PD便秘的患者多伴有瘀血征象，如面色晦暗、肌肤甲错、脉涩或细涩等，故肾虚血瘀是PD 便秘基本病机。田金洲教授提出不同观点，认为心之气血不足，不能上济于脑，髓海无血以养，久之则阴液缺乏；且母病及子，脾依赖于心，临床常见思虑劳倦伤心脾，脾气不足运化无力，发生便秘，其强调心脾同治［10］。吴斌等［11］认为PD 患者阴液精血不足，肠道失于润养，传导失常，肝、脾、肺、胃、肾等脏腑的功能失调而致便秘。张天清等［12］进行了一项有关PD 便秘的中医证候调查，发现肝肾阴虚、髓减、气虚是PD 伴便秘的主要危险因素。赵杨教授认为，PD便秘属本虚标实，本为阴液亏虚，肝脾肾失调，阴津枯涸，或耗伤阴液，肠道失濡，腑气通降不利；标实以阳热、肝郁为主，涉及津液、气运失常；中晚期帕金森病患者常肝气郁结、气机不畅，或气郁化火，伤津耗液，肠腑失于通利而形成便秘［13］。

从历代文献记载及医家阐述来看，PD便秘主要病机特征应为气机升降出入失常和阴津亏虚；本虚为主，可见标实，本虚主要涉及心、肝、脾、肾，以肝、脾、肾为主，标实多可见气滞、血瘀、阳热、肝郁、寒凝等。

2 针灸治疗研究进展

临床针对PD 伴发便秘的治疗多是建议患者注意饮食调节，如补充大量膳食纤维及液体、形成良好的生活方式和排便习惯、适当的体育锻炼、保持心情愉快等，但是作用有限。多数便秘的PD 患者仍需要药物干预，如渗透性泻药、促胃肠动力药等，须慎用刺激性泻药。粪便软化剂可以增加大便的纤维和水分，让大便易排出。渗透性泻药是现在惟一证明对PD 便秘最有效的药物，其中聚乙二醇是目前最有效的剂型。总体来说，有关PD 便秘的治疗尚缺乏长期的有效措施，近年来针灸作为中医外治法在治疗PD 便秘方面取得一定临床效果，总结如下。

2.1 针刺疗法

2.1.1 单一针刺疗法针刺能够促使肠神经元调整相应递质的释放，从而恢复紊乱的胃肠道功能［14］，增强肠蠕动，改善便秘症状。占秀等［15］将40 例PD 伴便秘患者随机分为治疗组和对照组各20例，对照组患者采用口服麻仁丸治疗，治疗组常规针刺天枢、大肠俞、上巨虚、照海、支沟、足三里穴，每周6次；8周后，治疗组患者总有效率为90%，优于对照组的80%，且2 组患者的粪便性状评分、便秘患者生存质量量表（PAC-QOL）评分均较治疗前有改善，治疗组评分改善程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.1.2 针刺配合中药内服PD便秘主要病机为气机升降失常和阴津亏虚，通过中医辨证论治，中药可调整脏腑虚实、通腑行气。蔡丽等［16］用止颤汤结合针刺治疗PD伴便秘患者，观察组给予止颤汤联合肠三针（天枢、关元、上巨虚）治疗，对照组单用止颤汤治疗，西药组单用乳果糖口服液治疗；治疗30 d 后，观察组总有效率及愈显率明显优于对照组和西药组（P＜0.05）。陈敏等［17］用益气健脾汤联合针刺治疗气虚型PD 便秘患者，治疗8周后，患者便秘症状总积分及各项症状积分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗组远期疗效总有效率为77.78%，高于对照组的55.88%。针刺配合中药治疗可改善PD 患者的便秘症状，临床效果确切，作用持久，可有效改善患者的生活质量。

2.1.3 电针电针疗法是在传统针刺基础上加用穴位电刺激，通过局部微电流效应来增强针感、加强效果的一种针刺方法。李立红等［18］将93 例PD 伴便秘患者随机分为电针组（电针双侧天枢，每天1 次，共治疗28 d）47例和对照组46 例（口服聚乙二醇，共治疗28 d），电针组便秘症状总有效率为82.12%，明显高于对照组的67.39%（P＜0.05）。刘爱国等［19］电针足三里治疗PD 伴便秘患者，治疗组的便秘症状积分低于对照组，直肠静息压、肛管静息压、肛管最大收缩压均高于对照组，直肠初次排便感觉阈、肛门-直肠抑制反射阈值均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.1.4 揿针揿针是一种体表穴位埋针法，对于临床畏针患者来说，可以避免常规针刺治疗的疼痛感和畏惧感，留针时间更长，符合慢性病“静以久留”的针刺理论，可通过长时间刺激皮部及腧穴达到调节经络脏腑的作用。李立红等［20］治疗PD 伴便秘患者，治疗组取中脘、下脘、气海、关元、脾俞、胃俞、大肠俞、小肠俞穴用揿针，对照组口服枸橼酸莫沙必利片；30 d 后，治疗组总有效率显著高于对照组，且肛肠动力学检测发现，揿针可以缓解患者的肛管压力，尤其是在改善便秘患者的感觉异常方面，效果明显；同时对患者伴有的恶心呕吐、疼痛、睡眠障碍等非运动症状也有所改善。

2.2 艾灸疗法

2.2.1 悬灸悬灸是将艾条悬于施术穴位上进行艾灸的方法，简便易行。彭婷婷等［21］用艾灸疗法治疗PD 伴便秘患者，取关元、神阙、天枢、足三里穴悬灸15～20 min，治疗后患者慢性便秘严重度评分量表（CCS）、帕金森病综合评分量表（UPDRS）和自主神经量表（SCOPAAUT）评分相比治疗前明显改善，证明了艾灸在改善PD便秘症状有不错的疗效。

2.2.2 温针灸温针灸是在针刺基础上，选取相应穴位进行艾炷灸的一种针灸结合疗法。沈利荣等［22］对PD 便秘患者予以温针灸，针刺取穴：天枢、气海、归来、支沟、足三里、上巨虚，予以天枢、气海穴分段艾炷温针灸；治疗组总有效率为72.2%，且日常生活评分较对照组改善，UPDRS 第Ⅲ部分评分较治疗前下降。薛晓莉等［23］予以温针灸治疗PD 便秘患者，患者处仰卧位时在天枢、气海、足三里穴加以温针灸；处俯卧位时脾俞、大肠俞穴加温针灸治疗；其研究结果进一步证实温针灸可以改善患者生活质量及肛肠动力学各指标。姜磊等［24］采用温针灸方法，同样发现治疗后患者的CCS 评分、便秘患者生存质量量表（PAC-QOL）低于同组治疗前，且低于对照组治疗后，并得出结论针灸治疗可明显改善PD 便秘患者的便秘症状及便秘相关生活质量，疗效优于单独使用左旋多巴制剂。温针灸可以在针刺基础上发挥艾灸的温热效应、光谱辐射、生物热效应等综合作用，通过对腧穴刺激发挥温通阳气、调腑通便等作用。

2.3 穴位贴敷中药穴位贴敷以中医基础理论为指导，将调制后的药物贴敷在穴位上，通过刺激穴位，可以发挥药效和穴位的双重作用。范玉珍等［25］用大黄粉贴敷神阙穴治疗PD 便秘，对照组予口服麻仁软胶囊治疗；2周后疗效评定，治疗组有效率为90.00%，显著高于口服对照组的82.00%（P＜0.05）。吕金丹［26］运用吴茱萸热庵包外敷神阙穴治疗PD 伴便秘30 例，治疗组有效率达86.67%，明显优于对照组的43.33%（P＜0.05）。李婷［27］用大黄、枳实、厚朴各5 g加适量醋调成膏状，贴敷神阙穴并配合补中益气汤治疗，有效改善了患者的生存质量及便秘症状，且具有一定的安全性。穴位贴敷治疗PD患者便秘有一定的效果，使用方便，无不良作用。

2.4 穴位按摩腹部穴位按摩是通过一定的手法刺激促进胃肠蠕动，结合相应穴位，可以达到通腑泻实的通便作用。高志虹等［28］用腹部穴位按摩治疗38 例患者，采用点揉中脘穴、双侧天枢穴、神阙穴各100 次，在尾骶骨部向下推拿50 次，在腹部以脐为中心顺时针按摩50次，每天1次；在治疗3 d后，观察组便秘即有改善，而对照组给予常规治疗7 d 后便秘才有改善，故观察组患者便秘改善情况优于对照组（P＜0.05）。黄晓林［29］运用手指点穴联合加味增液汤治疗PD 伴发的便秘，点按中脘、气海、天枢、照海、支沟穴，结合口服加味增液汤治疗，1 个月后，治疗组总有效率为85.7%，高于对照组的68.6%。

2.5 耳穴压豆“耳者，宗脉之所聚也”，生物全息论认为耳廓是人身整体的缩影，其外联躯体、内联脏腑，选取相应的耳穴进行贴压可以刺激调节各脏器的功能活动，达到治病的目的。仇英萍［30］采用耳穴压豆法治疗PD 伴便秘患者，主穴选直肠、大肠、小肠、肺、交感、皮质下，配穴取脾、胃、肾、肾上腺、肝等，2 周后患者的粪便性状、腹胀、排便困难等症状有不同程度改善。李明等［31］予对照组患者口服枸橼酸莫沙必利片，治疗组在对照组基础上采用王不留行子贴压直肠、大肠、三焦、交感、腹等耳穴，配合六磨汤热敷脐部，2周后治疗组显效率为86.7%，明显高于对照组的66.7%。

3 结语

综上所述，便秘是PD 患者常见的非运动症状之一，发生率较高，早在PD 典型症状出现之前就可能已经存在，严重影响患者的生活质量。然而PD 伴发便秘的机制、诊断与疾病进展的关系等，都需要进一步深入的研究。PD便秘治疗尚无特效药物，目前临床实践证明，针灸在缓解PD 及其便秘症状时有一定的效果，而且安全、可靠、经济，不良反应少，易被患者所接受。但由于临床上存在患者病情、家庭生活情况以及个体的差异，治疗需要根据患者的具体情况选择适合的方案，以便在临床上起到更好的效果。

目前在针灸治疗PD 伴便秘的临床研究中也存在一些缺陷，如大多数研究临床设计简单、缺乏随机对照、盲法应用不规范、安慰剂效应不能排除、缺少随访等，尤其是对远期效果的评价缺乏统一的便秘诊断标准和疗效评价标准，因此大部分的文献质量并不高，而且辨证选穴和辨证施治思维运用欠佳。需要更进一步研究针灸治疗PD 及其伴发便秘的机制，开展多中心、大样本的临床研究，提高研究结论的可靠性和真实性，并积极向临床推广应用。