大肠癌中医舌诊的运用 *

赵 军 海 日 兰丹丹 师建平※

（1.内蒙古自治区中医医院中医内科，内蒙古 呼和浩特 010020；2.内蒙古医科大学中医学院，内蒙古 呼和浩特 010110）

大肠癌一般指结肠癌与直肠癌，是消化道常见恶性肿瘤。流行病调查［1-3］显示，女性与男性大肠癌的发病率位列世界恶性肿瘤谱的第2 位、第3 位，总体发病率在我国居于第4 位。临床中，大肠癌如此高发，但除手术后组织学和病理学检查外，早期没有行之有效的诊断标准，故学者将大肠癌的研究重点放在早期筛查、诊断、探究病因病机、治疗及降低复发率等方面。笔者以舌象为研究点，对大肠癌患者中医舌象的改变及舌苔脱落细胞的凋亡进行探索性研究，试图用中西结合的方法把中医舌诊与大肠癌的早期诊断联系起来，探索中医舌诊的新领域。

1 大肠癌机制研究

大肠癌的发病率和病死率呈逐年上升趋势，究其原因，概饮食、腺瘤癌变、遗传、炎症性肠病及尚未完全阐明的发病机制综合导致。

1.1 西医研究现代医学对大肠癌的发病机制尚无定论。研究人员最早提出的大肠癌分子层面的发病机制是“腺瘤-癌变”学说和“锯齿状息肉-癌变”学说，其发生癌变的分子机制主要是K-RAS 基因频繁突变［4］。其次，肿瘤干细胞学说，也被认为与肿瘤的发生密切相关。在遗传学中，20 世纪90 年代Fearon 等［5］提出，大肠癌的发展是一系列遗传学和表观遗传学改变的多基因多步骤的复杂过程，涉及原癌基因的激活和抑癌基因的失活等。也有学者从基因角度，通过剖析基因结构与其在大肠癌中的表达来预测肿瘤的发生，并试图将基因研究应用在肿瘤治疗方面。

1.2 中医研究中医古籍中无此病名，在《黄帝内经》中，它应属于“积聚”“肠覃”“脏毒”“肠溜”“锁肛痣”等范畴［6］。大肠癌的病机多从虚、实而论。虚，即正虚，表现为脾虚、肾虚、肠亏。实，为邪实，痰、湿、瘀等有形实邪壅结于肠道。

观点一［7］认为大肠癌病发于脾胃亏虚，脾土运化失司，内生湿邪；脾气不升，水谷精微反困为湿浊而下迫肠腑。湿邪下注，困伐肾之阳气，制约肾阳温煦气化，病久，肾亦虚。脾肾两亏，湿浊困于肠腑，日久，肠腑气机阻滞而化热化腐，毒邪壅而发为岩肿。观点二［8］将大肠癌责之于与大肠互为表里的肺脏，皮毛在外，受邪而入肺，肺气肃降失常，邪气下注大肠，若加之正气不足，正虚邪攻，它脏受累，日久气血瘀结于肠腑，可发为肠癌。观点三［9］从痰论治大肠癌，认为大肠的传导功能承接于脾胃及小肠，若脾失健运、小肠不能正常泌别清浊，则易生痰湿，倾注于大肠，则阻碍腑气正常通降，气机郁滞而致癌变。

2 中医舌象研究

舌诊，是中医学辨证论治基本原则的立足点之一，在实际诊查疾病的过程中具有重要作用，正如《医门棒喝》说：“观舌质可验其正之阴阳虚实，审苔垢即知邪之寒热浅深”。由于舌诊较为直观和客观地反映脏腑变化，有形可循，肿瘤的研究也多以舌象作为客观指标之一。通过观察舌象，可对某些恶性肿瘤进行早期诊断，判断邪正盛衰，区别病邪性质；观察舌象，可辨体质察禀赋，辨证分型，指导用药；观察舌象变化，可观测进展，判断预后，并且指导临床评估治疗效果等［10］。

2.1 舌质从苔色、舌色、苔质、舌形观察大肠癌患者的临床表现，其表现的异常率呈递减趋势，表明即使患有大肠癌，其舌象也有可能表现为基本正常的状态。由于大部分癌前病变无明显症状，病情发展未能得到干预，正气日渐为邪气所亏损，致使气虚运化精血无力，则会导致气滞血瘀壅塞肠络，引起相应部位肠黏膜供血不足，由量变导致质变，从而引起腺体上皮内瘤变甚至恶变，临床上结肠癌前病变常有口唇紫暗，舌质暗红或淡暗或有瘀点、瘀斑，腹部隐痛或刺痛，舌下静脉青紫曲张，脉沉缓细涩等症状和体征。根据前期病例收集阶段的观察，得出舌质暗红、青紫是大肠癌的特征之一，因大肠癌隐匿性较强，且长期反复发作，使脾虚运化无力，湿邪内生，日久积郁化瘀。

在20世纪末，中国抗癌协会对癌症患者舌象进行归类统计分析及研究，结果显示：胖大舌、齿痕舌占据癌症患者舌象首位［11］。齿痕、胖大舌均为湿邪上泛表现，水湿内盛，湿邪壅滞化为它邪共同致病。中医学所说的脾、胃功能状态均可由舌象表现出来，故恶性肿瘤患者的舌色多青紫，这是患者体内气滞血瘀、邪毒蕴积的重要表现。

柴妮等［12］借助舌象仪对大肠癌患者的舌象进行分析，结果指明舌脉象指标能够作为临床治疗的参考指标，观察治疗前后的动态变化，目前仍无法作为疗效判定指标，故舌脉象指标与临床疗效的相关性还有待进一步大样本、多中心、深入的研究。

2.2 舌苔舌苔是由胃气蒸化所致，舌苔的增厚、变黄，在一定程度上反映了机体的过度应激状态，中医可以通过扶助胃气、祛除湿浊的方法，使应激反应向良性调节的方向发展。现代医学认为，舌组织主要由黏膜、横纹肌、血管、神经、脂肪和腺体构成。其中，舌黏膜复层扁平上皮细胞是中医舌苔形成的主要物质基础。

消化系恶性肿瘤患者以厚腻苔多见，其形成与消化道黏膜的变化关系密切，如早期大肠癌患者舌象多为淡红舌、黄苔，中晚期则以紫舌、白厚或腻苔多见，临终患者舌象多又回归到淡红舌或红舌、无苔或黄厚腻苔之征象［13，14］。郭勇教授治疗大肠癌的经验中，大肠癌患者中舌苔黄腻是出现频率最高的舌象症状，因舌苔黄腻在湿热证中有重要地位，故提示湿热证是大肠癌的重要临床证型［15］。湿热蕴结型患者，脾胃受损，运化失司，机体津液输布亦受影响，津液不能上行于舌，故多见瘦舌；脾胃受损，运化失司，湿浊内蕴，阳气被遏，湿浊停聚舌面，形成腻苔；且津液失于输布，导致湿浊内生，久而湿热内生，蕴结于肠道，且湿性具有黏滞的特点，故症状上可见黏液便，舌象上可见瘦舌、腻苔，二者之间具有一定的相关性。

自1972 年Kerr 首次提出细胞凋亡（Apoptosis）的概念以来，凋亡的研究迅速在生命科学领域扩展和深入［16］。凋亡是指机体正常细胞在受到生理和病理性刺激后出现的一种自发的死亡过程，是一个主动、高度有序、基因控制及一系列酶参与的过程。正常的薄润舌苔，是由舌角化层细胞及时脱落形成的，这一过程涉及舌苔细胞的凋亡，即形成了舌苔脱落细胞。

现代研究中，不同系统疾病的舌象及舌苔脱落细胞表现不一。呼吸系统中，中晚期肺癌的研究［17］中，研究人员尝试将各证型患者所出现的舌象及舌苔脱落细胞特征的机制进行逐一分析，结果表明各证型的舌苔脱落细胞成熟指数的中层细胞所占比例均大于正常组。消化系统中，胃癌患者的舌上皮细胞分布不均，细胞常呈堆积状，细胞碎片较多，而正常人则无此分布。本文通过对大肠癌患者舌苔脱落细胞进行探索性研究，试图找到对大肠癌早期诊断具有敏感性、特异性的中医舌诊微观化指标。

2.3 舌下络脉舌下络脉是舌诊的重要内容，主要观察其色泽、粗细、形态等，以脉络无怒张、增生，排列有序为常。而舌下络脉的异常是肿瘤舌象的常见表现，表现为长度抵达舌尖，伴较多细络瘀血、瘀点瘀斑、瘀血颗粒，或显著曲张。因舌与脏腑经络有密切联系，是有诸内必形于诸外的一种特征体现。故大肠癌患者与舌下脉络瘀点之间密切的关系很可能是舌下脉络瘀点是肿瘤疾病的一种病理表现，可能是各种病理因素使气血瘀滞所致。郑祎［18］总结齐元富教授治疗大肠癌的经验是运用活血化瘀方法来治疗肿瘤，齐教授认为大肠癌患者临床舌象表现为舌质紫黯、有瘀斑、舌下静脉增粗，所以肿瘤与血瘀是有着密切联系的。

《金匮要略》提出有瘀血患者“唇痿舌青”，指出舌青为久瘀之征。叶天士强调了紫舌与瘀的关系，并认为紫舌是病重之凶象，为温热挟瘀之兆。其轻重与气滞血瘀、邪毒蓄积的程度呈正相关。

3 结语

本研究立足于大肠癌舌象信息，从癌变的各期探讨患者舌质、舌苔、舌下络脉等舌象变化，试图找到对大肠癌早期诊断具有敏感性的中医舌诊指标。本研究采用中西结合的方法把中医舌诊与现代医学的大肠癌前病变联系起来，探索中医舌诊的新领域，发掘大肠癌诊断的新要点，填补了中医舌象与肠道肿瘤相关性研究领域的空白。应提早对肠道肿瘤进行筛查，提高肠道癌前病变诊断率，及早干预治疗，提高患者生存率。