小柴胡汤治疗亚急性甲状腺炎验案举隅 *

张寿航 廖 琳

（1.山东中医药大学中医学院，山东 济南 250355；2.山东第一医科大学第一附属医院内分泌科，山东 济南 250014）

亚急性甲状腺炎（Subacute thyroiditis，SAT），又称亚急性肉芽肿性或亚急性疼痛性甲状腺炎，是一种短暂的自限性炎症性甲状腺疾病。随着现代社会工作压力的增加和生活节奏的加快，SAT 的发病率每年都在上升［1］。研究［2］表明，在甲状腺功能异常的人群中，SAT的患病率接近5%。SAT 常发生于20～60 岁的女性，女性的发病率比男性高5倍［3］。

SAT 是甲状腺功能亢进的破坏性病因，发病特点主要包括甲状腺功能紊乱、C-反应蛋白（CRP）升高、红细胞沉降率（ESR）升高、典型的超声表现（低回声区）等［4］，主要临床表现为甲状腺肿大及严重疼痛，伴随其它如发热、疲劳、肌痛及放射到咽部和下颚的疼痛等症状。目前，SAT 的病理生理机制尚不清楚，且缺乏针对其病因的有效疗法。临床针对该病以解热镇痛等对症治疗为主，主要应用非甾体炎性药物、糖皮质激素等［5］，但不良反应多且激素撤药后复发率高，患者接受度低，病情难以得到良好的控制［6］。

1 中医对SAT的认识

中医上把SAT归属为“瘿痈”“瘿肿”“瘿瘤”范畴，SAT患者正气亏虚、卫表不固，风热毒邪自表而入，侵犯少阳而未达阳明，郁于表里之间；热毒蕴结；少阳枢机不利，气机郁滞而致痰结血瘀壅于颈前，故见发热及颈前部肿胀疼痛。中医药治疗SAT 效果确切［7］，能减轻患者发热、疼痛等症状，并有效缩短疾病疗程，减少复发，避免了应用激素所带来的不良作用。少阳枢机不利为SAT的基本病机，故临证以和解少阳为本病的基本治法；小柴胡汤作为和解少阳的典型方剂，治疗SAT效果显著。

2 案例举隅

案1 张某，女，50 岁，因“颈前疼痛伴发热5 d”来诊。患者于5 d 前无明显诱因出现颈前疼痛伴有寒战，继之发热，最高体温达39.8 ℃。于当地诊所按上呼吸道感染治疗，静脉输注消炎药及抗病毒药物（具体不详），效不佳，遂于山东第一医科大学第一附属医院就诊。现症见：颈前肿胀疼痛、触痛，伴吞咽疼痛，体温38.8 ℃，舌红、苔薄黄，脉弦。查血沉76 mm/h；甲状腺功能游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）正常；甲状腺彩超：甲状腺体积增大，形体饱满，包膜尚光滑，实质回声增粗不均，岬部及左叶探及片状低回声，边界不清，压痛明显。彩色多普勒血流显像（CDFI）：实质未探及异常血流信号，甲状腺上动脉血流速度正常，考虑亚急性甲状腺炎。西医诊断：亚急性甲状腺炎；中医诊断：少阳病。处方：小柴胡汤加减。药物组成：北柴胡10 g，姜半夏20 g，党参20 g，炙甘草10 g，黄芩10 g，生姜50 g，大枣10 g，白芍20 g，蜈蚣2 条，青蒿10 g，浙贝母20 g，茯苓30 g，丹参30 g。7 剂，日1 剂，水煎取汁200 mL，早晚分服，每次服用100 mL。嘱：清淡饮食、忌辛辣油腻之品。

1 周后复诊：患者自诉服药后颈前疼痛逐渐减轻，体温逐渐下降，最高体温38 ℃。曾自行服用2 片对乙酰氨基酚，未服用其他药物。现症见：颈部压痛，精神可，纳食正常，舌淡红、苔薄微黄，脉沉微弦。上方去青蒿，蜈蚣减为1条。7剂，服法同前。

2 周后三诊：患者颈部无压痛，无肿大，无发热，诸症消失，嘱其继续清淡饮食，停用药物。

随访未见复发。

按语：该患者甲功三项正常，为SAT 的恢复期，主要症状为颈前两侧结节，质硬，疼痛，伴发热，结节位于胆经循行至颈前的位置，提示痰火郁结于少阳，而其每日定时发热，这与《伤寒论》中描述的少阳病主证“正邪分争，往来寒热、休作有时”完全吻合，其病势为邪入半表半里，病位在少阳经，应用小柴胡汤为主方，和解少阳。初诊时患者体温超过38 ℃，加用青蒿10 g 可加强退热效果；因患者颈部疼痛严重，加入蜈蚣2 条通络止痛，同时应用白芍20 g 缓急止痛；患者颈前肿大，吞咽时咽喉疼痛，加浙贝母20 g 利咽化痰，并引诸药直达病所。二诊时患者体温有所下降，且颈前疼痛减轻，故去青蒿，蜈蚣减为1 条，继续和解少阳，利咽散结，三诊时患者已痊愈，无需服用药物，只需2 周药物治疗患者便完全恢复，未再复发。

案2 陈某，女，46 岁，因“发热伴颈前疼痛反复发作2 月余”就诊。患者于2 月前因牙龈上火出现颈部疼痛严重，吞咽、进食及咳嗽饮水疼痛，寒战、发热，体温最高40 ℃。查血沉88 mm/h，彩超示：符合亚临床甲状腺炎。给予泼尼松30 mg，每日1 次；美洛昔康1片，每日2次；新癀片2片，每日3次。服药后患者体温逐渐降至正常，颈部疼痛消失；但是泼尼松一旦减量，即出现颈部疼痛加重，寒战、发热反复发作，体温波动于37.5～38.5 ℃之间。刻诊见：满月脸，颈前疼痛，吞咽、进食和饮水疼痛甚，口干口苦，心烦，纳呆，舌质红、苔薄黄，脉弦。西医诊断：亚临床甲状腺炎；中医诊断：少阳病。处方：小柴胡汤加减。药物组成：北柴胡15 g，姜半夏20 g，党参20 g，炙甘草10 g，黄芩10 g，生姜50 g，大枣10 g，白芍20 g，蜈蚣2 条，青蒿10 g，浙贝母20 g，茯苓30 g，丹参30 g，香附20 g，桔梗10 g，神曲20 g。7 剂，日1 剂，水煎取汁200 mL，早晚分服，每次服用100 mL。嘱：清淡饮食，忌海腥、辛辣之品。并建议每周减泼尼松1片。

1 周后复诊：患者不再发热寒战，但颈部仍有轻微压痛，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。上方去青蒿，北柴胡改为10 g，继服7剂。

2 周后三诊：患者无发热，颈部压痛减轻，继续每周减少泼尼松1片。

三诊后每周随诊，未再修改方药，共服56 剂，停药。泼尼松于6周后撤掉，随诊未见复发。

按语：本案患者为SAT 激素治疗中激素撤药后出现的颈部疼痛加重，从寒战、发热、纳呆等症状可知该患者少阳枢机不利，胆火上炎，符合少阳病的主要特征，仍选用小柴胡汤为主方。北柴胡用15 g，同时加用青蒿10 g 加强退热效果，加入蜈蚣2 条、丹参30 g 通络止痛，香附20 g 疏肝行气，白芍20 g 缓急止痛，四药共用缓解患者颈部及疼痛；同时患者颈前肿大，吞咽时咽喉疼痛，加桔梗10 g、浙贝母20 g，利咽解毒、化痰散结；加入神曲消食和胃，治疗患者纳呆之症。二诊时患者无发热寒战，故去青蒿，北柴胡减为10 g，随着激素用量的减少继续服用，服用56剂后停药，患者未出现撤药后复发等症状，可见小柴胡汤可有效缓解SAT 患者激素撤药后复发的症状。

3 讨论

根据SAT 的临床表现、症状和体征可将其归属于中医学“瘿痈”“瘿肿”“瘿瘤”的范畴［8］。《伤寒论》曰：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”。太阳病伤寒或中风，约过五六日之后，出现以上诸症，说明太阳表证已罢，邪入少阳。少阳位于太阳阳明之间，太阳为表，阳明为里，故少阳为半表半里。而SAT 发热的特点是先恶寒或寒战，继之发热，即所谓的“寒热往来”；同时多伴有食欲不振、纳呆等症，正所谓“默默不欲饮食”；因发热耗伤津液，又因为食欲差，颈部疼痛畏惧饮食及饮水，所以患者多有口干咽干、口苦等症状，正所谓“口苦、咽干、目眩也”。《严氏济生方·瘿瘤瘰门》曰：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉”，强调瘿瘤为情志不疏，气血凝滞所致［9］。肝气郁滞，胆汁排泄不畅，少阳郁而生热。肝主筋，少阳郁热扰动筋脉可见手抖，少阳之火扰动心神则见心悸、汗出等。《伤寒论》曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，强调少阳病临床证候表现比较复杂，所有主症不必全见；临证时，宜察证审因，详加辨析，虽然只见部分主症，但只要反映少阳枢机不利、胆火上炎的病机特点，确认为少阳病，即可应用小柴胡汤。而SAT 符合柴胡汤证中的三证以上，故可应用小柴胡汤。

小柴胡汤出自《伤寒论》，为治疗少阳病的主要方剂，方剂中北柴胡为君药，苦辛微寒，入肝胆经，透泄少阳之邪；黄芩为臣药，味苦性寒，清泻少阳半里之郁热。北柴胡、黄芩一散一清，恰入少阳，以解少阳之邪。方中再佐以生姜、姜半夏和胃降逆止呕，以解胆气犯胃所致的胃失和降。邪气从太阳入少阳，缘于正气本虚，故又佐以党参、大枣固护正气，防病邪内陷，参、枣与夏、姜相伍，以利中州气机之升降。炙甘草为使药，能助姜、枣扶正，又能调和诸药。全方寒温并用，升降协调，有疏利三焦、调达上下、宣通内外之功。在加减方面，如果体温轻度增高但在38 ℃以下，北柴胡用10 g 即可；如果体温超过38 ℃，北柴胡可以用至15 g，同时加用青蒿10～20 g 退热，效果更佳；颈部疼痛严重者，加用2 条蜈蚣以通络止痛，并同时应用白芍20 g、甘草10 g 以缓急止痛；合并咽喉炎者，可加桔梗10 g、金银花20～30 g 以利咽解毒；颈前肿大，质地韧或硬者，可加牡蛎30 g、夏枯草15～20 g 以软坚散结、清肝泻火，浙贝母20～30 g以化痰散结。

有研究［10］证实，小柴胡汤加味在改善SAT 患者颈痛、发热等症状方面，虽一开始不如激素迅速，但一旦缓解就不易反复；而激素治疗虽一开始症状减轻很快，但治疗后期症状易反复或加重，造成撤药困难。本临床医案举隅证实，小柴胡汤和解少阳、调畅气机，在临床中应用可明显缩短病程，减轻患者痛苦，针对患者身体状况随症调整，在治疗SAT 方面具有非常好的效果，是该病临床治疗的替代方法。