中风治法中的通腑理论研究 *

王 强 蒋雪峰 杨芳华 胡业建 范慧婕 张 为 傅应昌 赖逸贵※

（1.阳江市人民医院中医脑病科，广东 阳江 529500；2.阳江市人民医院治未病中心，广东 阳江 529500）

临床研究发现，中风急性期胃肠蠕动受到了抑制，肠内容物积留过久，肠源性内毒素进一步加剧了脑血液循环障碍。通腑能排除积于肠中的代谢废物，改善血液循环，对恢复大脑功能有积极意义。因此，通腑法在中风急性期占有极其重要的地位，通腑法治疗急性中风有改善人体新陈代谢、排除毒素、清除肠道有害物质、减轻毒素进入血液循环所产生的神经系统症状，使神志异常等症状好转，增加胃肠活动、降低机体应激状态、调整自主神经功能紊乱、稳定血压、降低颅内压、减轻脑水肿、促进血肿吸收的作用［1］。肠道和大脑之间受到神经、内分泌和免疫水平等途径的双向信号调节，这些途径在肠道菌群的影响下共同构成了“肠道菌群-肠-脑”（Microbiota gut brain，MGB）轴［2］。通过MGB轴的双向信号传导，来自大脑的信号可影响肠道功能及肠道菌群。反之，肠道内的信号也可影响大脑的功能。肠道菌群通过MGB轴在神经系统疾病中发挥重要作用，包括卒中后认知功能障碍、阿尔茨海默症、帕金森病、睡眠障碍、慢性疲劳综合征、情绪性便秘等。然而，中风患者中的便秘这一症状在中国古代并未作为主要症状受到重视，自王永炎院士提出化痰通腑这一治法后，通腑法才逐渐受到重视，而“化痰”只是通腑法中的一种。作者通过文献研究、临床观察，总结出通腑化痰法、通腑开窍法、通腑活血法、通腑息风法、通腑泄热法、通腑泻毒法、滋阴通腑法、补气化瘀通腑法、温阳通腑法在中风病中的运用，概括为通腑九法。

1 中风病因病机源流研究

《黄帝内经》没有明确提出中风这一病名，但中风的症状出现在“仆击”“大厥”“薄厥”“偏枯”“偏风”“瘠痱”“痱风”“喎斜”等疾病中，其致病以外邪为主。此外，还有“上气不足，脑为之不满”的记载，这就奠定了后世医家关于“外风”“内风”之争的基础。张仲景对中风的认识以外风为主，将中风分为中络、中经、中脏、中腑四类，在治疗方面以祛外风为主，但是“风引汤”中除了风药也用了大量矿物质类重镇、息风、潜降药物，为后世“重镇潜降”疗法开了先河。隋唐时期的著作如《备急千金要方》《外台秘要》等继承了秦汉魏晋时期的理论，治疗中风以祛外风为主，在一定程度上对中风的认识存在不足。宋金元时期的医家以金元四大家为代表，在继承前代医学理论的基础上有较多发明，使中医理论一时蔚为大观。他们对中风的认识也继承了《黄帝内经》《伤寒杂病论》《诸病源候论》等外风致病的观点，但是也提出了内因是中风的重要致病因素。李东垣在《医学发明》中提出了外风、内风均致病的观点，既有“贼风袭虚，伤之者也”，也有“非外来风邪，乃本气自病也。凡人年逾四旬，气衰者，多有此疾。壮岁之际，无有也。若肥盛，则间有之，亦形盛气衰”，将中风分为中血脉、中腑、中脏三型，病情逐渐加重［3］。然而，李东垣在病因病机方面虽然认识到内因致病和内虚邪袭致病两种情况，在治疗方面却仍以祛外风为治疗大法，其方剂组成以风药为主，可见其当时对中风的认识仍模棱两可。此外，李东垣也提出了中风“便溺阻隔”用三化汤或《太平惠民和剂局方》麻仁丸导而通之，是较早在中风中使用通腑法的医家，为后世提供了借鉴。明朝张景岳对《黄帝内经》《伤寒杂病论》进行总结，认为风有真风、类风之别，凡风寒之中于外者，乃为风邪，是真风，上二书中记载之“风”均为外风。张景岳在“非风”一章首先正名，将卒倒这一疾病命名为“非风”，认为主要由内伤积损颓败而致，并非外感风寒所致［4］。清朝王清任反对《灵枢》《素问》《伤寒杂病论》外风论，对刘完素的火热论、李东垣的正虚感邪论、朱丹溪的痰热论也提出异议，在此基础上倡导“元气亏损”论，从气虚血瘀着眼，自创补阳还五汤进一步完善了中风的治疗方法［5］。张山雷的《中风斠诠》对清末名医傅松元的内风致病理论进行继承和发扬，认为中风是内风致病，无关外风，属肝风内动、肝阳暴亢所致，治疗方面力主以“潜降”为大法［6］。其对中风的病因病机有较深刻的认识，在治法方面有所创新。但将中风病因全归于一种，治法统为潜降也有失偏颇。张锡纯在《医学衷中参西录》中对张山雷进行赞赏，对中风的病因进行分析，其观点与张山雷不全相同，且有发展。张锡纯将中风分为内风和外风致病，其中内风相当于前贤所说的类中风，同时结合当时西医学观点，将西医学所论脑充血、脑贫血纳入“类中风”范畴。此外，张锡纯不否认外风致病的情况，认为部分中风也是在正虚邪袭的情况下发病，外风是重要的致病因素［7］。至此，中风病的病因病机发展至一个较为完善的阶段，对中风治法的总结也具有重要指导意义，使外风致病、内风致病（类中风、脑充血、脑贫血）的治法更符合临床实际。

2 通腑法源流研究

2.1 腑气不通在古籍中是次要并发症早在《黄帝内经》时期就有大量有关中风的记载，其中论述的“仆击”“大厥”“薄厥”“偏枯”“偏风”“瘠痱”“痱风”“喎斜”与中风之昏迷及后遗症期表现颇为吻合。《金匮要略·中风历节病脉证并治》记载了“中络”“中经”“中脏”“中腑”的区别，中风症状主要表现为口眼歪斜，肢体不遂，肢体麻痹，肢体无力，构音困难，吞咽困难。至《诸病源候论·风病诸候》，记载了多种并发症，并对其进行了命名，如“风癔候”“风舌强不得语候”“风痱候”“风亸曳候”“风四肢拘挛不得屈伸”“风半身不遂”“偏风候”“风偏枯候”等，但病情的轻重不同［8］。李中梓在《医宗必读》中记载中风的症状包括口噤、不语、口眼歪斜、手足不遂、半身不遂、自汗、小便不利、遗尿、痰涎壅盛、身痛、昏冒等［9］。以上均为中风患者临床常见症状，但未提及便秘一症。王清任在《医林改错》中论述了中风伴大便干燥一证，提出了元气亏损致半身不遂，无气力使手足动，无气力使舌言，无气力催大便下行，大便在肠道日久所以干燥难行［5］。虽然未提供专方，但由于便秘是中风伴随症状，理所当然使用补阳还五汤益气通便，临床使用也可以酌加通便药。由此，王清任实际提示了另一种通腑法，即益气通腑。由此可见，中国古代对中风症状的研究主要在于肢体活动、语言功能、头部症状等，二便不通的症状属于次要症状，在文献记载方面也属于从属地位。

2.2 通腑法源流中风“腑实证”最早可追溯至张仲景，《金匮要略·中风历节病脉证并治》载“邪在于络，肌肤不仁，邪在于经，即重不胜；邪入于府，即不识人；邪入于藏，舌即难言，口吐涎”［10］。张仲景首次将中风分为中络、中经、中脏、中腑四类，这种分类方法开创了外风论，也为后世治法打下了基础［11］。但是，仲景未明确说明“中腑”所中何腑，其治法、方药具体指什么。后世医家对中腑有两种观点。第一，以喻嘉言的《医门法律》为代表，认为腑即是胃，因为“胃为六腑之总司，风入于胃中，胃热必盛，蒸其津液，结为痰涎，壅塞隧道”又说“胃之支脉上络于心，才有壅塞，即堵其神气出入之窍，故不识人”。第二，以清代沈明宗的《金匮要略编注》为代表，认为入腑即是入脑，“邪入于腑，堵塞胸间，神机不能出入鉴照，故不识人”［12］。现代认为两种观点均有一定道理，结合起来，总由胃热熏蒸，痰热蒙蔽神明，故不识人。由此可见，中医药对中风的认识，很早就有邪中于腑（胃、脑）的思想，但真正意义上的通腑治法提出得稍晚。

“通腑”广义指通达六腑和奇恒之腑，狭义指泻下大肠实邪。金代刘完素首创三化汤（大黄、厚朴、枳实、羌活）通腑泄热、降浊升清，治疗中风伴有“便溺之阻隔”，开通腑法治中风之先河［13］。同时代的张元素在《医学启源》中认为，手足不遂者，是中腑，病在腑应当先发汗，后行经。耳聋、目瞀、口偏是邪气中脏，病在里，治疗应当先通大便，然后行经，但张元素未明确提出通腑的方药［14］。李东垣提出了使用三化汤、《太平惠民和剂局方》麻仁丸治疗中风大小便不通。其后，明代龚廷贤在《寿世保元》中，以三化汤为基础创滋润汤（当归、生地黄、枳壳、厚朴、槟榔、大黄、火麻仁、杏仁、羌活、红花）治疗中风伴大便闭结，小便赤涩［9］。清代沈金鳌在《杂病源流犀烛》中提出中风中脏者病在里，多滞九窍，邪中较深，宜下之，用三化汤、麻仁丸［9］。自王永炎首创化痰通腑法治疗中风痰热腑实证以来，医界对通腑法治疗中风的研究逐步深入。王永炎认为中风后痰瘀互结，气机升降逆乱，神机失用，脏腑失调，气机更加壅滞，肠腑更加传导不畅，痰热壅滞，浊邪不降，腑气不通，加之患者制动，或屡用脱水之剂，遂导致肠燥便秘，从而形成腑实证［15］。

3 通腑法在中风病中的应用

腑气不通在中风病机中占有重要地位。中风病急性期病机多为阳热亢盛，消烁津液，肠道燥结，导致腑气不通。故腑气不通既可作为脑病的一种诱发因子，又可作为一种病理状态，持续存在于脑病病程中。腑气不通，肠胃积热，可加重火升阳亢之势，煽动浊邪上逆，蒙蔽清窍，导致神昏加重；腑气不通，中焦气机受阻，气血输布不畅，使肢体功能恢复延缓；邪盛壅结，腑实不通，邪出无门可致惊厥、烦躁、气急等变症迭出。通腑法属八法中之下法，为祛邪之要法。通腑法能通腑泻浊、釜底抽薪，使痰瘀速下，切断恶性病理循环，则诸症自除，转危为安，起到“一窍通而诸窍皆通，大关通而百关皆通”之用。通腑法治疗中风病的作用机制体现在五个方面：第一，釜底抽薪。通腑法可通过通降腑气，迫使体内痰、热等毒邪从大便而解，邪去则风自消火自灭。第二，引血下行。中风病卒发时“血之与气，并走于上”，中风后机体气机逆乱，腑气不通，导致气血痹阻络脉。通腑法通过行气活血，使气行血行，同时又能直导脑腑、胃肠瘀血下行之效，不仅可泻腑实、畅气机，且有利于瘀血的消散吸收。第三，推陈出新。腑实非攻下不能致新，通腑法借助通下之力祛瘀化痰、荡涤阳明、清热解毒，使伏火、风痰随燥屎而去。第四，急下存阴。中风病急性期，体内痰火炽盛，火热生风，并耗伤真阴，若仅滋阴清热则无异于杯水车薪，采用通腑法以急下存阴，保存真阴以防阴竭于内、阳脱于外。第五，扶正通窍。“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，正气不足，髓海不充，脑窍闭塞，神机不灵，六腑失用，此时使用益气、温阳扶正之法可增强人体抗病能力，正气足则邪自怯。

目前对中风病因病机的认识主要为阴阳气血失调，气血逆乱，病位在脑［16］。其中，王永炎又补充了毒邪致病的病因病机［17］。概括而言，病机包括虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）、毒（瘀毒、热毒、痰毒）七种。以上七种病机大体以实证为主，对虚证的认识仅有阴虚、气虚两种。然而，据作者临床观察，中风患者虚证者常见，其症状表现为，恶寒怕冷，四肢冰凉、下肢尤甚，肢体失用或言语不清或吞咽困难，尿频，便秘，舌淡白，苔白厚腻，脉沉，四诊合参呈现出一派阳虚证候。因此根据辨证论治原则，作者常用温阳通腑法治疗中风伴腑气不通患者，结合当代医家经验将中风病通腑法总结为多种治法，包括通腑化痰法、通腑开窍法、通腑活血法、通腑息风法、通腑泄热法、通腑泻毒法、滋阴通腑法、补气化瘀通腑法，并提出补充温阳通腑法在中风病中的运用，总结为通腑九法。

3.1 通腑化痰法此法适用于平素过食肥甘醇酒，致使脾失健运，痰湿不化，或素体肝旺，气机郁结，克伐脾土，痰湿内生，郁久化热，痰热夹风，横窜经络，甚则内闭清窍者。方用星蒌承气汤加减，药用大黄、芒硝、胆南星、桃仁、枳实、茯苓、陈皮、半夏、石菖蒲等［18，19］。

3.2 通腑开窍法中风病急性期闭证患者突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉，常伴烦躁不安、腹胀口臭、便秘、苔黄腻、脉弦等症可用此法。此乃痰火壅盛，闭阻清窍，心神被扰所致，证属阳闭腑实，当以辛凉开窍、苦寒泻下为法，以开窍醒神、急下存阴。方用安宫牛黄丸合涤痰汤及承气汤类方加减。属阴闭者常伴壅塞气粗、神昏不语、苔白、脉迟等症，此乃寒痰内盛，寒闭气机，蒙蔽神明所致。此证虽腑实不明显，但因通下可助上，仍用通法，法应开窍化痰、温通泻下。方用苏合香丸合温胆汤及承气汤类方加减。

3.3 通腑活血法此法适用于血瘀兼有腑实之中风者。临床多见半身不遂，口舌歪斜，偏身麻木，眩晕头痛，或有身热，口干不欲饮，或有胸闷心悸，或有脘腹作痛，大便秘结，或大便色黑，或伴呕血，舌质暗红或有瘀点瘀斑，脉弦或弦数。通腑法的运用，不仅可泻腑实、畅气机，且有利于瘀血的消散及吸收，增强疗效［20］。张仲景治瘀，大黄是主药，如桃核承气汤、大黄牡丹汤、大黄蛰虫丸等，皆为瘀实同治、推陈致新之法。有实则泻，无实则活血，两法合用，相得益彰。

3.4 通腑息风法此法适用于中风阳亢风动之证，多因五志所伤、情志过极，引起肝阳暴亢或心火暴盛，风火相煽，上冲犯脑而卒发中风。症见半身不遂，舌强语謇，或口舌歪斜，头目眩晕，耳鸣，或烦躁不安，手足抽搐，尿赤，大便秘结，舌红或绛，脉数。治宜息风以潜阳、通腑以泄热，釜底抽薪，引上亢之风阳入于下。方用增液承气汤合镇肝息风汤加减。

3.5 通腑泄热法用于中风病急性期阳火亢盛，消灼津液，致胃肠燥结，腑气不通者，症见体热，或胸腹灼热，大便秘结不通，面红目赤，鼻鼾痰鸣，口中浊气熏人，舌红，苔黄腻。乃胃中灼热不得下泻，瘟氤蒸腾，痰火上蒙犯脑。治宜通腑泄热存阴，上病下取，导热下行，急存阴液，藉以平肝息风，即可“釜底抽薪”，断其热源而达“热去风自消”的目的。方用大承气汤加味。

3.6 通腑泻毒法王永炎强调毒邪在中风发病中的重要性，认为毒有外毒和内毒之分，提出中风病过程中常见的毒邪包括热毒、痰毒、瘀毒、寒毒、湿毒。但中风病中，火热之极是谓毒，热毒是中风病最主要的毒邪。就整个病程而言，中风先兆期及急性期以热毒为多，在恢复期热毒势减，寒毒显现，且痰毒、瘀毒、湿毒往往混杂［17］。其中，热毒为患，内热炽盛，耗气伤津，腑气不通，神机失灵会导致严重后果，这时使用清热解毒药物如牛黄、水牛角、栀子、金银花、黄芩、板蓝根等常可取得较好疗效。同时，有学者［21］提出了解毒法与通腑法共同使用的治法，适用于热毒炽盛兼痰热腑实之证。治疗中予以通腑解毒、荡涤肠胃之法，使热毒之势消退，病情缓解。临床常用大承气汤加减或星蒌承气汤化裁，不仅适用于急性期，亦可用于恢复期或后遗症期。

3.7 滋阴通腑法中风可为本虚标实、上盛下虚之证，其中急性期上盛症状明显，宜用攻下，多用大黄、芒硝、番泻叶等品；恢复期重在本虚，在滋阴扶正的同时酌用缓下药如当归、火麻仁、郁李仁、增液汤。

3.8 益气活血通腑法元气亏损致半身不遂，无气力使手足动，无气力使舌言，无气力催大便下行，大便在肠道日久所以干燥难行，故腑气不通。治疗方面，王清任主张使用补阳还五汤。临床使用时，可酌加火麻仁、杏仁、大黄等通便药。

3.9 温阳通腑法气虚及阳，平素气虚患者年老之后，阴气自半，阳气亦衰，遇气候寒冷则阳更虚，恶寒怕冷，四肢冰凉、下肢尤甚，肢体失用或言语不清或吞咽困难，尿频，便秘，舌淡白，苔白厚腻，脉沉，四诊合参呈现出一派阳虚证候。治疗方面予大黄附子细辛汤合补阳还五汤加减。

4 讨论

中风病名纷繁复杂，在中医史上，出现了“大厥”“薄厥”“偏枯”“真中风”“类中风”“非风”“脑充血”“脑贫血”等多种病名［22］。在病机方面，分外邪致病和内因致病，内因又包括热、火、痰、毒、虚等因素。在疾病分型方面，有中络、中经、中血脉、中脏、中腑、闭证、脱证等不同。自《黄帝内经》至《医学衷中参西录》，2000 余年间争论不断，病名不一则疾病范畴不明确，疾病的病因病机混乱，疾病的治则治法不一，理法方药脱离临床实际。尤其是外风致中风这一病因病机导致魏晋、唐宋乃至今日大量使用风药这一临床现象。作者结合现代医学的认识，认为中风应当首先区别脑出血和脑梗死为宜，因为二者的治疗判若霄壤。这一方面张锡纯认识最深，将中风分为外邪致中风和类中风，类中风又分为脑充血和脑贫血［6］。

古代已有大量医家认识到中风患者大便不通这一并发症，并在治疗过程中进行了通腑治疗，可见古代医家早已注意到通腑法对治疗中风病的重要作用。但是，少有医家正式提出中风通腑疗法。随着中医学理论的创新和发展，王永炎提出的“通腑法”对中风理论的完善起到了至关重要的作用，明确阐述了因瘀热内阻，腑气不通，郁而化热，邪热上扰，神机失灵者可及时使用通腑法，有助于痰、瘀、热、毒邪从下而去，起到通窍、息风、醒神的作用。然而，历代医家及王永炎院士对中风伴便秘这一症状的治疗主要着眼于泄热通腑法，其用药主要是芒硝、大黄之类，这对于便秘的治疗有明显的缺陷。因为临床便秘有实证、虚证之别，其中虚证以阳虚、气虚常见。出现这一现象的原因可能是对中风病机的认识自古以来以热证、实证居多，热证表现为肝火、痰热、肝肾阴虚、肝阳上亢等。对虚证论述较少，其中李东垣、王清任、张锡纯提出了部分理论，如李东垣认为中风是正虚感邪，王清任认为是元气亏虚，提出补阳还五汤，张锡纯提出脑贫血病名，认为其和脑充血病机相反，属于“气血上冲不足”。由此可见，前代医家对中风的认识为实证多，虚证少，热证多，寒证少。但是，基于临床观察，中风患者不论脑出血、脑梗死，气血阳虚者不在少数，因此，将温阳通腑法和益气通腑法纳入通腑大法中有重大意义。