经方论治产后抑郁证理论探源及验案 *

陈亚妹 兰秀梅 郑 蓉 田 雨

（1.福建省莆田市涵江区梧塘镇卫生院妇科，福建 莆田 351119；2.福建省福州市台江区茶亭街道社区卫生服务中心中医科，福建 福州 350001；3.中医古籍出版社有限公司，北京 100700；4.中国中医科学院中医药信息研究所/中医药数据中心，北京 100700）

产后抑郁证作为一种妇科常见疾病，对母婴的身心健康影响较大。本文分析了经方“甘麦大枣汤”治疗产后抑郁证的理论依据，并结合实际案例辨证施治。

1 产后抑郁症概述

产后抑郁症是指在产妇分娩后数月内发生的情感障碍，可持续数月甚至数年［1］。目前认为，其病因与分娩后激素（雌激素和孕激素）水平变化、心理压力、外在环境以及社会因素密切相关。临床上主要表现为情绪低落、兴趣减弱、食欲减退、体质量减轻、失眠或者嗜睡、对生活失去希望、自尊心降低、不符合实际的自责或无用感、决策困难、无法集中注意力以及思考等，严重者可出现幻觉、妄想等复杂症状，甚至产生自杀心理［2，3］。如不能及时识别产后抑郁症并进行有效干预，不仅会对产妇造成严重伤害，甚至影响婴儿的情感、认知和行为发育，对母婴身心健康产生严重影响，给社会带来沉重的负担。

在临床诊断中，中医重在“辨证”而非“辨病”。产后抑郁症在中医中没有严格对应的疾病，但其症状可见于“脏躁”“郁证”“梅核气”“不寐”“善忘”以及“百合病”的描述中。该病病机最早可追溯至《素问·调经论》中的“心藏神……神有余则笑不休，神不足则悲”。后世医家提出的具有代表性的病因病机学说［4-6］包括：（1）血虚肝郁型：因足厥阴肝经起于足大拇指，从下往上绕阴部再到小腹（子宫）。尤在泾在《金匮要略心典》指出，子宫血虚脏躁，则内火扰而神不宁，悲伤欲哭，如有神灵，而实为虚病。常见失眠多梦，烦躁易怒，胸闷气短，纳呆，善太息，淡红舌、苔浊黄、苔薄，脉弦数。（2）心脾两虚型：其主要临床表现为产后精神萎靡，情绪低落，神疲乏力，悲伤欲哭，失眠多梦；同时伴有面色枯黄，纳少便溏，舌淡苔薄白，脉细弱。（3）心胆气虚型：临床主要表现为产后情绪低落，悲伤欲哭，心悸胆怯，善恐易惊，失眠健忘，精神恍惚；兼有面色萎黄，神疲乏力，舌质黯淡，脉细弱、弦或涩或虚弦。

上述常见临床证型虽表现各异，但均以“虚”为本。因此，张景岳在《景岳全书·杂证谟·郁证》中首次指出忧郁症纯属虚证，认为：“忧郁病者，则全属大虚，本无邪实”。女子以血为用，尤其产后。《校注妇人良方》提到“气血宣行，其神自清”，《灵枢·本神》中也提到“心藏脉，脉舍神”，心血亏虚则神无处安藏。脾为后天之本、气血生化之源，胃为太仓、水谷气血之海，故在本病发生发展过程中，脾胃气机的升降失调起关键作用。黄元御在《四圣心源》中提出“土枢四象”，即以脾胃为枢轴，主阴阳升降浮沉，调节五志，这对后世辨治包括产后抑郁症在内的神志疾病具有重要的启示。从脾胃入手，以产后气血亏虚、枢轴调度进退失据为基本病机，以温补气血、健脾疏肝为治疗原则，从源头生发气血，兼顾疏通气机，为从“血”与“虚”入手治疗产后抑郁症提供了新颖的思路和纲领。

2 产后抑郁症治疗现状

对于产后抑郁症，西医以药物辅以心理治疗进行干预。心理治疗包括认知行为疗法、支持性心理治疗、家庭治疗等。抑郁症的发生与单胺类（5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺）低下有关，药物治疗机制为根据其联系进行针对性拮抗，主要应用药物为选择性血清素再摄取抑制剂（SSRI）、血清素-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）、单胺氧化酶抑制剂（MAOI）、三环类抗抑郁药、非典型抗抑郁药。上述药物通常需长期甚至联合用药，虽不会成瘾，但突然停药或多次漏服药物可致类似戒断的症状，特别在服药前几周或剂量发生变化时，因此需要患者和医生共同决定是否使用。而且这些药物存在治疗周期相对较长，及在哺乳期服用对婴儿是否安全等问题与争议。虽然包括SSRI在内的一线抗抑郁药物的母乳喂养风险较低，但仍有早期研究结果显示所有抗抑郁药均可在乳汁中被检测到，少部分数据甚至显示乳汁中的抗抑郁药可能造成婴儿易激惹、体质量下降或增加缓慢、肌张力减弱等现象［7］。然而，这些研究样本量较小且有未充分描述受试者的抑郁病史等局限性，因此仍需要进一步研究以更准确地评估乳汁中抗抑郁药物对婴儿生长发育的影响。在这种情况下，中医药对产后抑郁症的治疗日益受到关注。甘麦大枣汤经过辨证加减，对于产后抑郁症具有稳定的疗效和较少的不良作用，作者在临床中广泛应用，效果显著，现举隅3案。

3 医案举隅

案1 患者，女，32 岁，已婚。2022 年3 月25 日初诊。主诉：第一胎产后3 个月情绪低落、失眠、食欲减退、乳汁减少、头痛等。患者脉细弱，舌质淡白，舌体胖嫩，舌苔白腻，舌前半部分有少量瘀点、舌两侧边缘有轻度齿痕。中医辨证分析为产后情志不畅，气血失调所致；治疗应从调节情志、活血化瘀、调整脾胃功能入手。治疗方案：甘麦大枣汤加减。处方：甘草（后下）3 g，小麦（后下）9 g，大枣（后下）6 枚，生姜3 片，枸杞子10 g，当归10 g，黄芪15 g，白芍15 g，川芎10 g，桂枝10 g，牡丹皮10 g。煎服方法：上述药物加水500 mL，先煮30 min，取药汁约200 mL，分早晚2 次，每次温服100 mL，连服10 d。服药期间应避免生冷、湿等食物，适量摄入豆制品、种子类食物以助脾胃运化。

治疗效果：服药3 d 后，患者舌部瘀点瘀斑消失，舌体胖嫩减轻，情绪好转，失眠症状得到改善，食欲也有所恢复。

服药7 d后，乳汁增多，头痛明显减轻。

服药10 d后，患者症状基本消失。

按语：本案为典型的心脾两虚型产后抑郁症，病因在于产后气血虚弱，导致体内气血运行受阻，久之形成血瘀。舌尖对应心、肺经，舌中部对应脾、胃经。因此，治疗应以调理脾胃为基础，同时滋补气血。作者采用经方甘麦大枣汤作为基础方以调整心血亏虚，加入枸杞子、当归、黄芪、白芍、川芎等，既具有活血化瘀、滋补气血的作用，又具有健脾的功效，有助于改善乳汁减少等症状；桂枝则有温经散寒、缓解头痛的作用；牡丹皮凉血清虚热、活血化瘀，有助于改善局部血运。

案2 患者，女，32岁。产后1月余来诊。2018年9月18 日初诊。主诉：产后不寐，加重1 个月。患者自述产后出现失眠，近1 个月加重，几近夜不能寐；常伴有自汗盗汗、情绪失控、伤心欲哭。望诊：患者面色及目眶黯黄少泽，下肢有一定程度水肿。问诊：患者常腹胀、纳呆，排便无力、大便偏干，小便正常，乳汁偏少。舌诊：舌暗红，舌苔淡黄略腻，舌面多处伴有浅裂纹。脉诊：脉细数，但双侧寸部较有力，关、尺部重压后无力。辨证为产后抑郁心脾两虚型。开具甘麦大枣汤，组方按经方比例但剂量加倍，每日1 剂，加入清水500 mL，煎至200 mL，在早晚饭后30 min 内分2 次服，每次服100 mL，连服4 d后复诊。

治疗效果：服药4 d 后，症状逐渐改善，但仍思虑过度、暗自神伤，舌苔淡黄偏腻未减。考虑到若肝之阴血不足、阳浮于上，则见思虑纷纭，挥之不去，故仍以甘麦大枣汤为主方以健脾化湿、理气行血，另加白术、当归各15 g，以补益气血；每日1 剂，煎服法同前。另本着药食同源的理念，辅以早晚饮用鲫鱼汤。鲫鱼有利湿健脾、温中下气之功效。

服药5 d 后三诊，患者的思虑及情绪明显好转，失眠症状改善，食欲一定程度上恢复，汗量明显减少，面色及目眶不再黯黑，舌质暗红、苔转为薄白苔但仍滑腻。辨证心肝阴血不足未解、湿邪未去。遂在上次二诊组方基础上，加白芍15 g、薏苡仁10 g 以健脾化湿。每日1剂，煎服法同前。

服药7 d 后，情绪及睡眠状况明显缓解，舌象转为淡红舌、薄白苔，两侧伴有少量齿痕、舌面有少量瘀点。因舌两侧属肝胆经走行，遂将组方加减如下：仍以甘麦大枣汤为主方，加木香、熟地黄、净山楂各15 g，以疏肝理气、健脾化湿行血，煎服法同前。

1个月后患者复诊，症状消失，情绪稳定。

按语：本案患者仍为心脾两虚型产后抑郁症，病因主要为产后气血虚弱，导致心脾功能失调，脾胃虚弱较为明显。治疗首先采用甘麦大枣汤，调理心脾、缓解失眠和情绪波动；随后根据病情的变化，逐步加入白术、当归、白芍、薏苡仁等药材，旨在补益气血、健脾化湿、理气行血；同时，作者辅以鲫鱼汤（鲫鱼1 条，枳实10 g），兼顾药食同源，利用鲫鱼的温中下气、利湿健脾功效，增强治疗效果。明代《滇南本草》中记载鲫鱼有“和五脏，通血脉……消积”等作用，还具有和中开胃、健脾利湿、温中下气等功效，对脾胃虚弱致水肿症状有显著疗效，配合枳实使用，能够更好地缓解腹胀和纳呆症状。该案例从患者脾胃虚弱不能化湿而致水肿入手治疗，随着病情的进一步好转，作者再次调整药方，加入木香、熟地黄、净山楂等药材，疏肝理气、健脾化湿行血，最终患者症状消失、情绪稳定。

案3 患者，女，26岁。于2021年7月初诊。主诉：产后情绪逐渐低落，郁郁寡欢，常悲伤哭泣，不愿与人交往，失眠，胸闷，甚至一度有自杀念头；曾去多家医院求治，西医诊断为产后抑郁症，用药效果不佳，遂转为中医治疗。初诊时患者除上述症状外，望诊可见明显疲乏无力；舌诊可见舌质淡红，几近无苔；切诊双侧寸、关、尺部脉细弱，关部尤为明显，辨证为产后抑郁阴虚火旺型。其病机为产后血虚致虚热躁扰心神不安、情志逆乱。因女子以血为用，但单纯补血恐气机不畅，脾胃难以运化，故辅以健脾，治疗原则为健脾养心兼疏肝解郁。治疗上以甘麦大枣汤为基础方，加熟地黄10 g，木香3 g，取交通气机之效。每日1 剂，加入清水500 mL，煎至200 mL，分2次服，每次服100 mL。

治疗效果：服药3 d 后，出现皮肤搔痒和口舌生疮等症状，遂复诊。辨证施治仍以甘麦大枣汤为基础方，同时考虑到患者的湿热、阴虚火旺，遂加石菖蒲6 g，陈皮10 g，生地黄、丹参各15 g，天花粉10 g。水煎服，每日1剂，分3次服，每次服100 mL。

服药4 d 后皮肤瘙痒、口舌生疮症状消失，再次复诊，各症状明显缓解，情绪趋于稳定，但仍失眠多梦，自感胸部郁结。遂在甘麦大枣汤基础上加首乌藤20 g，牡蛎30 g，百合20 g，取其通痹止痒、化结、清心安神功效。每日1 剂，加清水500 mL，煎至200 mL，分2 次服，每次服100 mL。

患者第3次复诊时症状消失，治疗效果令人满意。

按语：尽管甘麦大枣汤药性平和，但仍有部分患者服药后会出现皮肤瘙痒、口舌生疮等症状。本案患者在初次治疗后出现这些症状，表明其亦具有湿热、阴虚火旺的病机。因此，在继续使用甘麦大枣汤作为基础方的同时，加入石菖蒲、陈皮、生地黄、丹参、天花粉等，旨在清热解湿、滋阴降火。另外，鉴于患者自觉胸部郁结，在甘麦大枣汤的基础上加入首乌藤、生牡蛎、百合等，发挥其通痹止痒、化结、清心安神的功效。

4 结语

甘麦大枣汤为产后抑郁症的经典方。“女子以血为用”，产妇往往气血亏虚，故治疗以补气养血、健脾益气为主，辅助固摄以及调和安神，但宜缓图之，忌急补，否则有中焦阻滞、虚不受补之虞。甘麦大枣汤为产后抑郁症的经典方，最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》的“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。原方：甘草三两（46.9 g，汉制一两约为现代15.6 g），小麦一升（升、斗、斛为汉制，文物实测：一升小麦约为现代82 g），大枣十枚。上三味，以水六升（汉制约为现代1200 mL），煮取三升，温分三服。此方自汉代起沿用至今，经历代医家的临床实践，其治疗范围已扩展至神经官能症、癔病、抑郁症以及围绝经期综合征，也是治疗产后抑郁的基础方。

组方方面，甘麦大枣汤只有甘草、小麦、大枣三味药物，小麦和大枣可兼顾产后脾胃虚弱、气血运化乏力，具有缓图补脾和中、柔肝之效。虽以甘草开头，但张仲景在此方中却以小麦为君药。小麦味甘苦，性微寒，入心脾经，具有补血养心、除脏燥之热、敛心气而安神的功效。小麦入药，最早见于《灵枢·五味》，“心病者，宜食麦”，《绛雪园古方选注》亦曰“小麦，苦谷也。经言心病宜食麦者，以苦补之也”。《本草纲目》载“小麦秋种夏熟，受四时气足，兼有寒热温凉”，一药兼具四性。《脾胃论》认为大枣“温补脾经不足，甘缓阴血，和阴阳，调营卫，生津液”。方中甘草味甘，性平，归心、肺、脾、胃经，《汤液本草》曰：“入和剂则补益，入凉剂则泻热，入汗剂则解肌，入峻剂则缓正气，入润剂则养阴血，能协和诸药，使之不争”。值得注意的是，《伤寒杂病论》中，张仲景对于甘草的使用方法有炙、炒、生用三种，并设有不用于实邪、危急症状和利水等原则。此方中甘草为炙甘草，侧重于温补脾胃、益气和中，而非如其他方剂中因气性缓而用作调和诸药，可见仲景对甘草之应用非常精细，值得深入研究。甘麦大枣汤中虽未列出使药，但从《伤寒论》和《金匮要略》来看，此方乃惟一以三味药发挥君臣佐使药效的方剂。中医药配伍中特有的君臣佐使原则，在东汉时期已经具有完善的理论体系，其中运用最为精湛的便是医圣张仲景。他所著的《伤寒论》和《金匮要略》中药方配伍严谨，加减变化奥妙而精当。此方组方虽药仅三味，但配伍精妙，不失君臣佐使的配伍原则，且平常可食，充分体现了古人药食同源的思想精髓。三味药物合用，具有缓补心脾、安神益志的功效，有助于女子血的荣养，使心神安定。女子以血为用，心神得血荣养，则神自安。

除君臣佐使配伍的精巧之处，甘麦大枣汤在剂量方面也体现了组方的巧妙。根据李杰［8］的考证，张仲景在《伤寒论》中多用甘草治疗虚证、缓证和寒证。若邪实为主，则甘草的用量通常为1～2两；若以扶正固本的正虚为主，则用量可达3～4两。在甘麦大枣汤中，甘草的用量为3两，可见其以扶正固虚为主要目的。同时，在服用方法上，《伤寒论》中对甘草方剂有同煎、先下、后下、去滓重煎、为散等多种方法。本方中三味“以水六升，煮取三升，温分三服”，使药性更为醇和，重在调和脾胃。

产后抑郁症属于中医“郁证”范畴，由心理、生理、社会、环境等多种因素促成，严重影响母婴健康，给社会与家庭带来沉重的负担。中医药辨证论治产后抑郁症具有药效温和等优点。本文从清代著名医学家、尊经派代表人物黄元御的《四圣心源》中土枢四象衍生的“枢轴运动”以及脾胃角度，针对产后抑郁症，多从气血不足、阴阳失衡等“虚”证入手治疗，并分析了张仲景经典的甘麦大枣汤的组方原则和临床应用，如在临床上权衡用药配伍，兼顾母子个体化最优剂量，针对不同中医证型，结合患者的舌苔、脉象等，加减用药。对于改善产后抑郁症状具有一定的临床价值。