宋业强教授运用湿热清治疗皮肤病经验

刘明晶 宋业强

（1.山东中医药大学硕士研究生2020级，山东 济南 250000；2.山东中医药大学附属医院美容皮肤科，山东 济南 250000）

宋业强教授是国家名老中医学术继承人，系山东中医药大学附属医院美容皮肤科主任医师、博士生导师，在运用中医药治疗皮肤常见疾病、疑难病方面积累了颇多临床经验，特别是运用湿热清加减，治疗多种皮肤病，均取得了不错的临床效果。笔者有幸跟从导师宋教授学习，现将其运用湿热清的治病经验介绍如下。

1 湿热清

湿热清是山东中医药大学附属医院美容皮肤科用于治疗湿热型皮肤病的常用方剂，其组成为龙胆草9 g，黄芩9 g，生地黄15 g，泽泻9 g，车前子15 g，柴胡9 g，当归9 g，栀子9 g，金银花30 g，土茯苓30 g，牡丹皮15 g，甘草6 g。此方以龙胆泻肝汤为底方，龙胆泻肝汤功善清利肝经湿热，清泄肝胆实火，是临床皮肤科常用的经典方剂。在《医方集解》［1］中对此也有记载：“治肝胆经实火湿热，胁痛耳聋，胆溢口苦，筋痿阴汗，阴肿阴痛，白浊溲血”。又因木通对肝肾损伤较大，为了保障药方安全性及产生更好的药效，宋教授将清代医家汪昂《医方集解》中所载的龙胆泻肝汤去木通，加入金银花、土茯苓、牡丹皮。宋教授认为，方中龙胆草大苦大寒，既能泻肝胆实火，又能利肝胆湿热、泻火除湿；黄芩、栀子苦寒，燥湿清热，加强本方泻火除湿之力；李东垣言：“治湿之法，不利小便非其治也”，故又用利水渗湿泻热之泽泻、车前子，导湿热自小便而去；肝为藏血之脏，体阴而用阳，被实火所伤，容易耗伤阴血，因此应用当归、生地黄养血滋阴，使邪去不伤正；牡丹皮，微寒，入手足少阳、厥阴经，《本草备要》记载其“泻伏火而补血”，伏火即我们所说的肝火，因此应用牡丹皮既可以泻肝火又可以补肝血，去热而不伤正；土茯苓，甘淡渗利，解毒利湿，切中湿热之病机；金银花为清热解毒之要药，现代药理研究［2］表明金银花有抗炎、抗病毒、抗氧化、抗紫外线损伤等作用，土茯苓中含有黄酮类、芪类成分［3］，通过影响炎症反应发挥作用。二者合用主要针对湿疹、带状疱疹等皮肤病水疱破溃后可能引发的感染而设，对于提高疗效，预防继发感染大有用处；本方中应用大量苦寒之品以降肝火，恐伤肝气，因此应用柴胡以疏肝行气。

2 湿热清在皮肤病中的应用

2.1 湿疹湿疹是一种具有明显渗出倾向、伴有明显瘙痒的炎症性皮肤病［4］，在我国患病率约为7.5%［5］。本病病因复杂，常为内外因相互作用的结果。内因如慢性消化系统疾病、精神因素、内分泌失调、感染及新陈代谢障碍等；外因多为生活环境变化、气候改变、饮食不节等。根据临床表现可分为急性、亚急性和慢性三期。急性湿疹皮损以丘疱疹为主，渗出明显；亚急性湿疹皮损表现为红斑、渗出、丘疱疹，也可见少许鳞屑及浸润；慢性湿疹以皮肤苔藓样变为主［6］。湿疹可归于中医学“湿疮”“浸淫疮”范畴［7］，首见于《素问·至真要大论》中“诸湿肿满，皆属于脾”，从脏腑角度对湿疹进行论述；后《医宗金鉴·血风疮》提到：“外受风邪，袭于皮肤，郁于肺经，致遍身生疮”；《诸病源候论·浸淫疮候》言：“浸淫疮，是心家有风热，发于肌肤”；《外科正宗·血风疮》记载：“血风疮，乃风热、湿热、血热三者交感而生”，对湿疹的症状、病因病机作更详细探讨。

基于古籍记载，及对近代各医家理论的总结，结合自身临床经验，宋教授认为风、湿、热是本病的重要因素，核心为“湿热”。湿疹患者平素多饮食不节，喜肥甘厚味、辛辣之品，长此以往，脾胃受损，胃有伏火，脾不运化，导致湿热内蕴，或素体湿热偏盛，耗伤阴血，加外感风湿热邪，郁遏肌表，发为本病。因此，选用湿热清作为治疗疾病的主方，在临床诊疗的过程中，患者病情往往更加复杂，因此临证加减，显得尤为重要。如湿疹急性发作期，伴有渗出，此时应以清热利湿为原则，加重车前子用量以清热利湿，并可加用苦参、黄柏、苍术等以清热燥湿；对于慢性湿疹，皮损肥厚，呈苔藓样变者，考虑“久病、热病伤阴”则多在清湿热的基础上加入少量活血、滋阴润燥之药品，应减少苦寒伤阴之品如金银花、土茯苓用量，加重当归、生地黄用量，同时可加用玄参、麦冬等滋阴养血。

2.2 结节性痒疹结节性痒疹是一种以疣状结节为皮肤损害，并伴有剧烈瘙痒的皮肤病［4］。临床表现初起为水肿性红色坚硬丘疹，后发展为暗褐色结节，顶部角化明显，好发于四肢及小腿伸侧，女性多见。本病病因不明，学者大多认为与超敏反应有关，同时与神经因素、遗传体质有关。本病属于中医学“顽湿聚结”“马疥”范畴［8］，症状类似于《诸病源候论》中“马疥者，皮肉隐嶙起，作根摭，搔之不知痛”的描述。笔者总结古籍各医家观点认为其发生与夏秋季节湿热积聚及虫毒叮咬而成有关，部分可因忧思郁怒、七情所伤、冲任不调、营血不足、脉络瘀阻、肌肤失养而致。

宋教授认为本病根本在于风湿热毒内蕴，气滞血瘀，外不得透达，以致瘙痒；日久不愈，瘀于皮肤筋膜之间，以致结节。此病应以除湿解毒、祛风止痒为治法，方选湿热清，临证加用地肤子、白鲜皮、蝉蜕祛风止痒，茯苓健脾除湿，苦参清热燥湿，川芎祛风清热；同时针对结节较重者，加用破血逐瘀之赤芍、三棱、莪术用量；本病妇女患者多有情志不舒症状，亦可加用柴胡、郁金以疏肝行气、通畅气机。对于瘙痒难忍，病程日久者可以联合外用火针或液氮冷冻的方法，促进皮损消退。

2.3 带状疱疹带状疱疹是一种由水痘-带状疱疹病毒感染引起的以红斑、水疱为临床表现的急性疱疹性皮肤病，通常延神经呈带状分布，一般不超体正中线，神经痛是本病主要特征之一［9］。本病属于中医学“蛇串疮”“腰缠火丹”范畴，《医宗金鉴》记载“此证俗名蛇串疮，有干湿不同，红黄之异，皆如累累珠形。干者色赤，形如云片……湿者色黄白，水疱大小不等，作烂流水，较之干者多痛”，详细论证了蛇串疮肝经湿热型及脾胃湿热型的临床表现及治疗方药。

宋教授认为，在带状疱疹急性期，皮损多色鲜红，水疱，疱壁紧张，同时伴有口干口苦、急躁易怒症状，证属肝经湿热，选用湿热清。临证可根据部位不同，辨证用药，如发生于头面部可以加用桑叶、菊花以清利头目［10］；发于上肢可加入桑枝、片姜黄等；发于下肢可加入黄柏、萆薢等；同时在考虑辨证论治的原则上有选择地应用止痛中药，如延胡索、川楝子、郁金等，以达疏肝行气止痛之功。对于中老年患者，带状疱疹后遗神经痛发生的概率大大增加，严重影响老年患者生活质量，因此在中医药辨证论治的基础上应尽早联合西医抗病毒、镇痛药，可显著缩短病程，减少后遗神经痛。

2.4 寻常型银屑病（进行期）寻常型银屑病是一种以红斑，上覆白色鳞屑，皮损呈点滴状为临床特点的炎症性皮肤病。西医认为，点滴型银屑病的发生及加重与感染密切相关，包括细菌、真菌及病毒感染。其中最明显的是上呼吸道感染后银屑病的发病和复发，其机制可能为细菌超抗原能够活化并刺激T 细胞的增殖而无需抗原呈递细胞事先进行细胞内处理［11］。本病属于中医学“白疕”范畴，关于本病病因，古代医家多从风邪及燥邪立论，如《医宗金鉴》中载“白疕之形如疹疥，色白而痒多不快，固由风邪客皮肤，亦由血燥难荣外”。然而随着现代生活环境的变化，疾病病因病机也发生改变，现多倾向于饮食不节、气机不畅、郁久化热导致疾病发生，因此现代医家多以“血热”立论［12］。

宋教授认为，寻常型银屑病患者通常发病前有上感病史，伴扁桃体肿大，周身鳞屑呈点滴状，此时提示疾病在进行中，证属血热风盛型，方亦可选湿热清加减。在原方的基础上加用板蓝根、连翘清热解毒，紫草、赤芍凉血活血，白鲜皮祛风清热。同时通过大量临床病例统计［13］发现，在血热风盛型患者中，阴虚体质的人更为易感，所以对于此类患者，除加用清热凉血祛风药外，应佐滋阴之品，如玄参、知母、地骨皮、鳖甲等，以补阴血亏虚，提高银屑病治愈率。

2.5 接触性皮炎接触性皮炎，是一种接触外源性物质，在皮肤黏膜部位发生以红斑、肿胀、丘疹、水疱为临床表现的炎症性皮肤病［14］。中医文献未有统一的病名概括，而是根据接触物质不同及引起症状特点不同有不同名称。如因漆刺激而引起者称为“漆疮”；因贴膏药引起者称为“膏药风”；因接触马桶引起者，称为“马桶癣”。

宋教授认为，此病是因人体禀赋不耐，加之外受风、湿、热、毒诸邪侵袭皮肤，而引起皮肤热痛红肿，大疱及渗出。西医治疗本病可应用抗组胺药、钙剂、皮质类固醇激素等。当患者接触部位出现潮红色斑片，上覆粟粒大红色丘疹，瘙痒剧烈伴渗出者，证属湿热内蕴，治宜解毒除湿、清热凉血，方选湿热清，同时加用马齿苋、板蓝根等清热解毒，桑白皮、茯苓皮等祛湿。根据皮疹性质及严重程度，皮疹较轻无渗出者，可选用炉甘石洗剂外涂；有糜烂渗出者，应用3%硼酸溶液进行湿敷；急性炎症减轻后可应用皮质类固醇激素，采用中西医结合治疗，快速减轻患者痛苦，缩短病程。

2.6 掌跖脓疱病掌跖脓疱病是一种发生于手掌及足跖，临床表现为红斑基础上周期性出现粟粒大小无菌性脓疱，病因未明的慢性复发性皮肤病［15］。本病属于中医学“疮”“浸淫疮”范畴，《医宗金鉴》记载“生于指掌之中，形如茱萸，两手相对而生。亦有成攒者，起黄白脓疱，痒痛无时，破津黄汁水，时好时发，极其疲顽”，论述了本病临床表现及反复发作的特点。

宋教授认为，掌跖脓疱病是脾虚失运，湿浊内停，郁久化热，郁热内蕴，复感外邪所致。针对湿、热两大特点，方选湿热清加减。主张发作期以清热凉血、解毒除湿为主，虽为无菌性脓疱，仍需加入清热解毒之品，以黄芩、栀子清热燥湿，野菊花、蒲公英、连翘清热解毒，薏苡仁健脾除湿，板蓝根、紫草凉血解毒。缓解期热毒渐消，应注意热久伤阴、血热成瘀、阻于经脉等问题，分别加入凉血护阴、养血活血等药，如山萸肉、干山药、知母、黄柏、地骨皮、拳参等，同时对于心火偏旺者可以联用黄连阿胶汤。

3 医案举隅

邹某，男，24岁，就诊日期：2021年12月12日。主诉：唇部皮疹5年。病史：患者5年前唇部出现干裂、脱屑、紧绷、瘙痒不适。冬季加重，天热时自行缓解，当地医院诊断为“唇炎”，外用药不详，效不佳。查体：上下唇结痂、脱屑，皲裂，呈放射状，口周红斑，少许脱屑，舌淡红、苔薄白，脉弦滑。诊断：湿疹；中医辨证：湿热证；治则：清热利湿、祛风止痒。方药：湿热清加减：金银花21 g，车前子21 g，泽泻15 g，地肤子21 g，白鲜皮21 g，茯苓15 g，赤芍15 g，苦参15 g，徐长卿21 g。每日1剂，煎至400 mL，早晚饭后分2次温服。丁酸氢化可的松外用，肤疾洗剂外用。二诊：上方14剂后，红斑大部分消退、变淡，干燥减轻，无渗出，自觉干裂，舌红、苔薄、脉弦滑。处方：上方加玄参15 g，服法同前；氟芬那酸丁酯软膏外用。三诊：服药7 剂，皮疹消退，口唇稍干燥。处方：继用氟芬那酸丁酯软膏。四诊：皮损基本消退，仅有唇部偶见干燥，基本痊愈。

按语：宋教授认为唇部湿疹主要与患者饮食不节，胃肠湿热有关，为风、湿、热阻滞于皮肤所致。方中重用车前子和泽泻，加大清热利湿之效，并加用地肤子、白鲜皮、徐长卿祛风止痒，加入苦参清热燥湿，茯苓健脾燥湿，赤芍清热凉血。并配合外用药，内外兼治。

4 结语

宋业强教授从事中医皮肤科临床工作30余年，临证谨熟阴阳，善脏腑辨证及经络辨证并应用于临床。宋教授认为，基于异病同治思想，在不同皮肤病的发病过程中，若出现舌红苔黄腻、脉弦数或弦滑，或皮疹颜色鲜红、有水疱、糜烂、渗液等肝经湿热的证候，皆可使用湿热清治疗。但是临床中应用，切不可抱守此方，需根据病的不同类型加减用药，如变态反应性疾病临床表现通常以痒为主，常加用白鲜皮、地肤子、蝉蜕、连翘等以祛风止痒；疣类皮肤病多为病毒感染，常加用大青叶、板蓝根、紫草等以清热解毒；治疗湿疹渗出液较多，带状疱疹患者伴有水疱、脓疱者或外阴瘙痒病等湿重于热者，可加入黄柏、苍术、苦参等以清热燥湿；脓疱、丹毒等热毒明显者应加重金银花用量，并酌情使用野菊花、连翘、蒲公英等清热解毒之品；血管性皮肤病可加用牡丹皮、紫草、地榆、白茅根等以凉血活血；大疱性皮肤病可加入党参、黄芪、麸炒白术、茯苓等以健脾益气；肿胀明显者，重用车前子、泽泻以利湿消肿。如此辨证论治，灵活用药，方可达到较为理想的临床效果。