俞慎初教授从肝论治内科杂病临床体会 *

刘德荣 陈玉鹏 邓月娥 温建恩 罗邦水

（1.福建中医药大学附属第三人民医院俞慎初学术流派传承工作室，福建 福州 350108；2.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350108）

先师俞慎初（1915 年—2002 年），福建中医药大学教授，著名中医学家、医史学家，从事中医临床和教学近70年，积累了丰富的医学经验。俞师临床善于从肝论治内科杂病，辨证用药重视运用疏肝理气法，或把疏肝理气法与他法配合，取得较好效果。笔者传承俞教授的学术和临床特点，在内科杂病治疗中配合运用疏肝理气法，取得较好效果，现将体会总结如下。

1 疏肝理气法的运用机制

唐容川《血证论·脏腑病机论》云：“以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”，指出肝脏具有调节人体气血的重要功能。肝主疏泄，其性条达。疏即疏通血脉，使其周流全身；泄为宣泄气机。疏泄协调，则气机条达，气血畅通。人身气血运行贵在流畅，气血冲和则运行正常，百病不生则身体健康。肝又主藏血，司血的贮藏和血量的调节。因此人体气血的运行与肝紧密相关。若肝失疏泄，气机阻滞，则会引起人体内多方面的病理变化，例如气机阻滞于肌体，可导致局部经脉之气运行不畅，血行受碍，从而出现胀闷肿痛，甚则引起血瘀内停；气滞血瘀又易化热生火，火性炎上灼津为痰；气机不畅，则出现津液代谢障碍，从而引起水湿停聚，发为水肿。肝郁气滞又常影响其他脏腑功能的正常发挥，如肝失条达，横逆犯胃致胃脘疼痛；肝郁犯脾致肠鸣腹痛泄泻；肝气犯肺致咳嗽喘促等，如清代李冠仙《知医必辨·论肝气》所说：“五脏之病，肝气居多”“惟肝一病即延及他脏”，指出肝的疏泄功能失常，能导致体内多种疾病的发生。故临床上诊治内科杂病时，俞师常配合疏肝理气法，从而达到预期的效果。

2 疏肝理气法的常用配合治法

2.1 疏肝理气和胃法此法常用于治疗胃痛。胃痛的病位虽在胃，但与肝关系密切。肝气犯胃引起的胃脘疼痛在临床尤为常见。多因肝气偏旺，横逆犯胃，肝木侮土，影响脾胃消化功能。其症常见胃脘胀痛，痛及两胁，胸闷嗳气，泛酸，食欲不振，每因忧思恼怒而胃痛发作，脉弦，舌淡红、苔薄白。常见于现代医学的慢性胃炎、十二指肠溃疡及胃神经官能症等。俞师临床运用疏肝理气和胃法，常用自拟的香蒲四逆散，方由柴胡、白芍、枳壳、制香附、川厚朴、佛手、木香、蒲公英、延胡索、川楝子、甘草组成。气郁化火、胃脘灼热疼痛，伴有泛酸者，加吴茱萸、黄连、海螵蛸；胃阴不足、口燥咽干、大便干结者，加石斛、玉竹、瓜蒌；胃痛日久，气滞血瘀、胃痛如针刺者，加五灵脂、炒蒲黄、丹参；嗳气较频者，加旋覆花等。

案 陈某，女，40岁。1997年11月3日初诊。患者旧有慢性胃炎病史，近半个月来胃脘胀痛，胃痛常于饭后发作，且痛及两胁，嗳气频作，时泛酸水。脉弦数，舌质淡红、苔薄白。证属肝失条达，横逆犯胃，治宜疏肝理气、和胃止痛。方用香蒲四逆散加减。处方：柴胡6 g，白芍10 g，枳壳6 g，制香附6 g，川厚朴8 g，木香（后下）5 g，蒲公英10 g，吴茱萸3 g，黄连3 g，海螵蛸12 g，延胡索10 g，川楝子10 g，粉甘草3 g。3 剂，水煎，每剂煎300 mL，分2次服，每次服150 mL。

二诊：服药后胃脘胀痛、泛酸均减轻。前方去海螵蛸加麦芽、谷芽各15 g，又服5剂后胃痛已愈。

2.2 理气活血宣痹法此法用于心脉瘀滞之胸痹的治疗。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》云：“胸痹不得卧，心痛彻背”［1］，指出其证是以胸膺部憋闷疼痛、气短、心悸为主要症状，类似于现代医学的冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛。胸痹多由心脏阴阳气血失调以及寒凝、热结、气滞、痰阻、血瘀等而致。气在气血运行和人体气机升降出入运动中居主导地位。临床胸痹心痛患者常是先有气滞而后引起血瘀，气滞常出现于疾病的早期，日久血脉瘀阻，出现胸痹心痛；如寒凝心脉者，由于气机受阻，而血行不畅；热结或痰浊停于心胸者，常因气机窒塞，引起络脉阻滞，从而发作为胸痹心痛。可见肝气郁滞，或寒凝，或热结等导致气机不利，引发心脉血行不畅为胸痹心痛的重要病机特点。气为血之帅，气行则血行，气滞则血滞。因此治疗胸痹心痛，运用俞师的从肝论治法，疏肝理气配合活血宣痹，方能获效。笔者常用自拟的四逆宣痹通络汤（柴胡、赤白芍、枳壳、制香附、川芎、川郁金、京丹参、酸枣仁、粉甘草）治疗，以调畅气机，助心脉血液运行。如心胸部疼痛如针刺，舌质黯红或舌边有青紫斑点，脉细涩，加桃仁、红花、当归尾等活血化瘀通络药；若兼痰浊，舌苔厚腻、胸闷明显者，可加瓜蒌、薤白、陈皮、半夏以通阳散结祛痰；若阴寒凝滞，感寒胸痛甚者，加桂枝、附子、降香、延胡索增强温阳行气、活血止痛之效。

案 李某，男，58 岁。1996 年6 月7 日初诊。患者冠状动脉粥样硬化性心脏病已4 年多，反复发作，胸部闷痛，常服中西药予以控制。近日因家事心烦，而出现胸闷不舒，伴有心悸、嗳气，夜寐较差，脉弦细，舌质黯红、边有瘀斑、苔薄白。证属气血郁滞、心脉痹阻，治宜疏肝理气、活血通络。处方：柴胡6 g，赤芍、白芍各12 g，枳壳6 g，制香附8 g，川芎6 g，川郁金10 g，京丹参15 g，酸枣仁12 g，桃仁6 g，当归尾6 g，首乌藤15 g，合欢皮12 g，粉甘草3 g。5 剂，水煎，每剂煎300 mL，分2次服，每次服150 mL。

二诊：服药后，胸闷痛明显减轻，夜寐改善。前方去首乌藤、合欢皮加生黄芪10 g，续服10 剂后，病情稳定，胸闷心痛未再发生。

2.3 健脾理气利水法此法主要用于脾虚气滞水肿之治疗。水肿是体内津液输布失常，导致水液潴留，泛溢于肌肤而出现的症状。水肿的病因病机较为复杂，其发病有外感与内伤之分，病位有在心、肝、脾、肺、肾之别，又有痰浊、血瘀等兼夹证的不同和寒热虚实的复杂类型。中医治疗水肿，多数从肺的通调、脾的运化输布、肾的开阖等方面辨证论治。然而人体内水液的运行，与肝的疏泄功能也密切相关。肝气条达，气机通畅，脏腑的升降出入运动正常，三焦气治，气行则津行，水液正常运行输布，如唐容川《血证论》所说：“气行水亦行”。当肝气郁滞、气机受阻时，人体内的津液输布和排泄受阻而发生停聚，溢于肌肤而形成浮肿，称为气不行水、气滞水肿。患者临床表现为面目及肢体浮肿，胸闷不舒，脘腹痞满，嗳气时作，食欲不振，小便短少，舌质淡红、苔薄白。尿液常规检查多为阴性。此应治水配合治气，常用健脾利水配合疏肝理气法，如明代医家张景岳《景岳全书》［2］所云：“凡治肿者，必先治水，治水者，必先治气”。笔者在临床治疗中，传承先师俞教授重视理气的学术特点，方用自拟的理气五皮饮治疗，药物组成：柴胡、白芍、枳壳、制香附、茯苓、陈皮、茯苓皮、桑白皮、大腹皮、薏苡仁、车前子。如浮肿较甚者加赤小豆、地胆草等利水药；倦怠乏力、气短便溏者，加黄芪、党参、白术、怀山药以健脾益气；脘腹胀满较甚者，加厚朴、木香、青皮等理气之品；兼有神倦肢冷、腹胀便溏、小便短少者，加附子、干姜、桂枝助温阳化气以利水。

案 林某，女，45岁。1997年7月13日初诊。患者下肢浮肿已3 个月余，时轻时重，下肢肿按之凹陷，伴有胸闷不舒、腹部痞满、身体困倦、食欲不振、四肢乏力，尿量较少。脉弦细，舌淡红、苔白。小便常规检查正常。证属气滞兼脾虚水肿，治宜疏肝理气、健脾利水。处方：生黄芪12 g，太子参15 g，柴胡6 g，白芍12 g，枳壳6 g，制香附6 g，茯苓10 g，白术10 g，陈皮6 g，茯苓皮15 g，大腹皮12 g，薏苡仁15 g，车前子（包煎）15 g。3 剂，水煎，每剂煎300 mL，分2 次服，每次服150 mL。

二诊：服药后面目及下肢浮肿减轻，尿量增多，腹部仍胀闷，前方加川厚朴6 g，麦芽、谷芽各15 g。续服7剂后水肿消退，胃纳增多，精神好转。

2.4 理气宣肺止咳法此法主要用于治疗肝郁气逆之咳嗽。肝肺两脏关系密切，其经络相连，《灵枢·经脉》云肝经“其支者，复从肝别贯膈，上注肺”［3］。肝气升发，肺气肃降，肝肺相互制约、互相协调，则人体气机升降正常。若肝气郁结，升发疏泄失司，则影响肺气的肃降而导致咳嗽，所以临床常见有些慢性咳嗽患者，每因忧伤恼怒而诱发，患者既有咳嗽或气逆喘促的症状，又有胸胁胀闷、情志不舒的气郁之象。如肝气郁结，气郁化火，肝火灼肺，致肺失清肃，而出现咳嗽气逆、干咳少痰、痰出不爽、胸胁满闷灼痛、烦躁易怒、口燥咽干等，此即“木火刑金”。笔者学习俞教授的学术经验，认为肝郁气滞导致的咳嗽，治宜疏肝理气、宣肺止咳，方用自拟的理气止嗽散。该方以四逆散和止嗽散合方加减组成：柴胡、白芍、枳壳、前胡、杏仁、陈皮、枇杷叶、百部、紫菀、甘草。临床运用：若肝郁化火犯肺致咳嗽气逆，则用理气止嗽散与泻白散合方加减；若郁火较甚，前方加黄芩、栀子；痰带血丝，加生地黄、牡丹皮、侧柏叶；咳嗽日久，肺阴损伤，加麦冬、玉竹、百合等。

案 王某，男，43岁。1997年9月10日初诊。患者近日因工作不顺心，心胸烦闷，胁肋不舒，咳嗽时作，痰白量少，每于心情不舒时咳嗽加剧，舌质淡红、苔薄白，脉弦细。此证为肝郁气郁、肺失宣降之咳嗽，拟疏肝理气、宣肺止咳法治之。处方：毛柴胡6 g，生白芍10 g，枳壳6 g，前胡10 g，杏仁10 g，陈皮6 g，枇杷叶10 g，百部9 g，紫菀6 g，款冬花9 g，甘草3 g。3 剂，水煎，每剂煎300 mL，分2次服，每次服150 mL。

二诊：药后患者自觉胸宽气顺，咳嗽减轻。患者复诊2次，均予以前方加减，续服6剂后，咳嗽已愈。

2.5 疏肝理气止痛法此法主要用于治疗肝经郁滞腹痛。腹痛临床较为常见，是指胃脘以下、耻骨毛际以上的范围发生疼痛。感受六淫之邪、虫积、食滞、气滞血瘀，或气血亏虚、经脉失养等，均可以导致腹痛。肝郁气滞引起的腹痛，常表现为少腹痛，或左或右，或两侧均痛。因足厥阴肝经循行经过少腹部，故少腹痛多与肝经病变有关。如寒滞肝脉、肝经郁滞及大肠湿热等原因均可引起少腹疼痛，但以肝郁气滞的少腹痛最为常见。患者多兼有脘腹胀闷不舒、走窜攻痛，急躁易怒，得嗳气和矢气后疼痛减轻，每于恼怒心烦时疼痛加重。治宜疏肝解郁、理气止痛，用柴胡疏肝散与金铃子散合方加减治之，拟名为理气止痛散，药物组成：柴胡、生白芍、枳壳、制香附、延胡索、川楝子、槟榔、甘草。若少腹绞痛胀满，痛引睾丸，此为寒凝气滞的小肠疝气，用理气止痛散与天台乌药散加减；如偏于左少腹部疼痛，伴大便不爽，带有黏液，舌苔黄腻，脉滑数，此为肠道内蕴湿热、气机不利，应在清利湿热的基础上配合疏肝理气药物，用理气止痛散加木香、黄连、野麻草、马齿苋治疗；若少腹痛偏于右侧，疼痛较剧，按之痛增，常欲蜷足而卧，或伴有恶心、发热者，应检查是否为肠痈证。腹痛剧烈者，应转送医院按急腹症处理。总之，在诊治时发时止的腹痛时，应重视疏肝理气法的配合运用。

案 张某，男，34岁。1998年5月18日初诊。患者反复发作左下腹部隐痛已2 年多，伴脘腹胀闷、嗳气纳差，平时性情急躁，易于发怒，大便不爽，时带黏液，每日2～3次。3月份经省某医院肠镜检查为慢性结肠炎。脉弦数，舌质稍苔微黄腻。此为肝郁气滞，兼肠道湿热，治宜疏肝理气、清热导滞。处方：柴胡6 g，白芍10 g，枳壳6 g，制香附6 g，木香（后下）5 g，黄连5 g，野麻草15 g，薏苡仁15 g，槟榔5 g，延胡索9 g，粉甘草3 g。5 剂，水煎，每剂煎300 mL，分2 次服，每次服150 mL。

二诊：患者药后腹痛减轻，大便每日2 次。前方加川厚朴6 g，连服10剂后，腹痛即愈，大便恢复正常。

3 结语

先师俞慎初教授重视肝在人体脏腑中的协调作用，认为肝不仅能调节人体血液运行和气机升降，而且跟其他脏腑存在着互相影响、互相制约的关系。因此俞师临床面对内科多种疾病，善于从治肝入手，旨在使脏腑协调，诸恙平复。他曾先后发表《肝胆疾患的治疗经验》《茵陈蒿汤对肝胆疾患的治验》《四逆散的临床应用》等多篇论文，阐述调治肝胆的学术观点和独到经验。先师丰富的治肝经验，笔者作为后辈学习得还很肤浅，今后需继续努力学习和传承。