浅析中医外科明清三大流派辨治脱疽之异同 *

李文豪 陈 奕 李少娟

（福建中医药大学附属人民医院疮疡蛇伤脉管外科，福建 福州 350004）

明清时期，中医外科学发展进入黄金阶段，出现了代表性的三大流派，分别为陈实功的正宗派、王维德的全生派和高秉钧的心得派。被后世医家评价“列证最详，论治最精”的《外科正宗》内外兼治，内治以消、托、补为主，且重视脾胃，主张运用外治法及手术治疗；主要学术思想为“阳虚阴实”的《外科证治全生集》创立了以阴阳为核心的辨治法则，治疗阴疽主张“以消为贵，以托为畏”，反对滥用针刀；学术思想为“外疡实从内出论”的《疡科心得集》，注重外证与内证的关系，并将温病学说引入外科证治。上述三大专著至今仍是学习中医外科学的重要参考书，对临床仍有指导意义［1］。

脱疽的相关记载最早见于《灵枢·痈疽》，发于足趾，名曰脱痈；晋代皇甫谧《针灸甲乙经》将“脱痈”改为“脱疽”，首次提出了“脱疽”的病名；隋代巢元方《诸病源候论》首次认识到消渴可引发本病。脱疽的特点主要是发于手足肢末，指（趾）、肢端坏疽发黑，或伴红肿、发白、发紫，疼痛剧烈，严重者可危及生命。现代医学中的肢体动脉硬化闭塞症、糖尿病足、血栓闭塞性脉管炎均属“脱疽”范畴［2］。作者长期从事脉管病的诊疗，脱疽乃常见病、多发病，结合临床及研读中医外科三大专著，略有心得，现综述如下。

1 辨证

1.1 病因《外科正宗》曰：“一男仆，冬月严寒，主使赤脚，履地不敢移，随后血冰麻木，次日十指俱紫；又数日，全变黑色，麻木不痛……彼主恐脱疽也”“寒乃节候不调、疾风豪雨、冰雪严寒所伤……湿从坐卧久阴卑湿之地，或身骤临风雨潮气所侵”，指出寒邪、湿邪均可引起脱疽。“一妇人……中年丧夫，家业尽被嗣人侵费，致久怀忧郁，后与寡母同栖，身耽寂寞……五指失矣”，指出情志失调引发脱疽。“夫脱疽者，外腐而内坏也。此因平昔浓味膏粱熏蒸脏腑”，指出膏粱厚味是脱疽致病的病因之一。“夫脱疽者，外腐而内坏也。此因……房劳过度，气竭精伤……多致阳精煽惑，淫火猖狂，其蕴蓄于脏腑者，终成燥热火症，其毒积于骨髓者，终为疽毒阴疮”，指出房劳失度可引发本病。“甲疽者，或因甲长侵肌，又因修甲损伤良肉，靴鞋窄小，俱易生之”“一侍女年十二岁……用脚布任意缠紧，以线密缝其脚，胀痛不堪……至半月后流出臭水方解视之，其双足前半段尽皆黑腐，请视之，骨肉已死”“夫脱疽者，外腐而内坏也。此因……丹石补药消烁肾水……终为疽毒阴疮”“一男仆……十指俱紫。又数日，全变黑色，麻木不痛。请视之，强用辛热散寒、活血熏洗等药，终至不应，后必十指齐脱，又延黑脚面，骨节一段甚作疼痛，彼主恐脱疽也”，指出外伤、靴鞋挤伤、药邪、误治等均可引起脱疽［3，4］。《外科证治全生集·痈疽总论》云：“白陷者谓疽，疽发五脏，故疽根深……未出脓前……疽有寒痰之凝。既出脓后……疽有寒凝未解宜温”；又“诸疽白陷者，乃气血虚寒凝滞所致”。《外科证治全生集·脱骨疽治法》曰：“凡手足之无名指，患色白而痛甚者，脱骨疽是也”，指出脱疽与气血亏虚，寒凝阻络有关［5］。《疡科心得集·辨脚发背脱疽论》云：“此由膏粱浓味，醇酒灸，积毒所致；或因房术涩精，丹石补药，销烁肾水，房劳过度，气竭精枯而成。有先渴而后患者，有先患而后渴者，皆肾水亏涸，不能制火也。此证情势虽小，其恶甚大”，指出脱疽与膏粱厚味、房劳及消渴等有关［6，7］。

1.2 证候《外科正宗》曰：“凡患此者，多生于手足，故手足乃五脏枝干，疮之初生，形如粟米，头便一点黄泡，其皮犹如煮熟红枣，黑色侵漫，相传五指，传遍上至脚面，其疼如汤泼火燃，其形则骨枯筋练，其秽异香难解，其命仙方难活”。《外科证治全生集》曰：“凡手足之无名指，患色白而痛甚者，脱骨疽是也……迟则肿延手足之背，救无术矣”。《疡科心得集》曰：“脱疽者，足指生疔，重者溃而紫黑，不疼不痒，久则脱去其节，故名之。亦有患于手指者，名曰蛀节疔，重者腐去本节，轻者筋挛……初起如粟，黄泡一点，皮色紫暗，如煮熟红枣，黑气漫延，腐烂渐开，五指相染，甚至脚面疼如汤泼火燃，秽臭难闻，遂成五败之证”［4，5，7］。

三大流派均指出脱疽发于手足且疼痛剧烈，当局部肿胀蔓延及溃烂伴秽臭时，预后不佳；三大流派均未对患者行走情况及趺阳脉做出描述［5］，可能与当时未认识到间歇性跛行和趺阳脉搏动对脱疽诊断的重要性。记载方面，正宗派与心得派对脱疽的发病特点和传变过程较详细且类似，而全生派则较简单，有所欠缺。

2 论治

2.1 内治《外科正宗》记载：“一妇人中年肥胖，生渴三载……半指已变紫黑……乃成脱疽……先用人参养荣汤”“后用十全大补汤加山萸、五味、麦冬等药，调理月余而愈”“内服补中益气汤接其劳”“此物虽脱，其症未可得愈。每以八味丸料加人参、麦冬大剂煎服，先救肾水，次扶脾胃”“既割取之后，血水淋漓……和气血，补脾胃”，体现了正宗派“治疮全赖脾土”的思想。在服药时间上，“早以八味丸，晚用蜡矾丸相兼服之”“又熬参术地黄膏朝服接补真元；午服健脾药以回胃气；晚用金液丹以解药毒；如此调理三月而愈”，体现了中医的整体观，顺应自然，天人合一。

《外科正宗》中脱疽主治方有：解毒济生汤治疗脱疽初起，恶寒体倦，发热作渴，或肿或紫，或麻或痛，四肢倦怠，心志恍惚不宁者；阴阳二气丹治脱疽久服丹石补药，肾水亏，口燥咽干，饮冰雪不知其冷，孤阳独旺者；清神散治脱疽、疔疮、发背毒积甚者，腠理发越不尽，烦躁闷乱，睡则谵言，呕吐不食者；金液戊土丹治脱疽及疔疮、发背，纵食膏粱厚味法酒，又或丹石补药，勉力房劳，多致积毒脏腑，久则胃汁中干，肾水枯竭，不能上制心火，以致消渴、消中、消肾，饶食多干，能食多瘦，九窍不通，惊悸健忘者［8，9］。

《外科证治全生集·脱骨疽》曰：“殊不知此疽也，大人以阳和汤，小孩以小金丹，最狠者以犀黄丸，皆可以消之。色红者，以热疖、蛇头等法治之”，体现了全生派的阴阳辨治、因人制宜法则，阴疽用阳和汤、小金丹、犀黄丸以温阳化瘀，阳证治法同热疖、蛇头的清解散结之法，同时体现了阳和通腠、以消为贵的临证思维［10-13］。

《疡科心得集》云：“至于用药之法，若色赤肿痛者，元气虚而湿热壅甚也，即用活命饮、托里散之属，以解其毒；仍速用补剂，如十全大补汤、加减八味丸，则毒瓦斯不致上侵，元气不致亏损，庶可保生。如作渴者，宜滋阴降火”，体现了心得派治疗脱疽病的标本缓急原则，注重扶正及标本兼顾；同时指出色赤肿痛系元气虚和湿热壅甚导致，体现了“外疡实从内出论”的学术思想［6，14］。

2.2 外治《外科正宗》记载了脱疽病的多种外治方法［4，8，15］。

（1）膏药、油膏法：“以蟾酥饼贴灸上，膏盖”“每灸七壮，各放蟾酥饼膏盖”“搽贴红、黑二膏生肉止痛”“外用生肌红、黑二膏培长肌肉，百日外愈矣”。本法可消肿定痛，祛腐生肌收口。（2）箍围法：“肿外以真君妙贴散敷护良肉，庶不外侵”。此法能箍围聚集、收束毒邪，缩小疮面，消肿截余毒。（3）掺药法：“连续知痛者又以花蕊石散搽之。保将患者复其生，已坏者得其脱”。切割术后疼痛不已，以花蕊石散掺之定痛止血，生肌收口。（4）结扎法：“先取妓者顶发十余根，拈线缠扎患指尽处”“随用软绢条尺许缠裹黑色尽处好肉节上，以渐收紧扎之，庶不通行血络”。用于四肢末端病灶处，在正常与病变组织边界进行结扎，阻断气血，防止毒邪蔓延，减少损伤及出血，为后期的手术切除创造有利条件。（5）切割法：遵循孙思邈的在肉则割，在指则切的原则。“相量筋骨皮肉俱死，仍用利刀顺节取脱患指”。当肢端出现坏死时应及时切割，勿使毒邪蔓延。（6）灸法：“随用艾火明灸十三壮，始大痛乃止”“一男仆，冬月严寒，主使赤足，履地不敢移，随后血冰麻木……令患者常用桑木火灸之，取其温暖活血……其患渐腐渐脱，自不走散”。艾灸可温阳祛寒，活血散瘀，疏通经络，拔引余毒；桑木灸有祛风散寒，疏通经络的作用。（7）针法：“本指肿上用披针击刺七八处，发泄毒血”“此疽若不针灸发泄毒气，专假药力敷围，再加峻药攻利，必致伤其元气，岂能保固毒不侵犯得安之理”。故用披针发泄毒邪，开户逐贼。（8）浸渍法：“利刀顺节取脱患指……预煎甘草汤浸洗良久”“次用利刀放准，根据节切下，将手随浸甘草温汤中”“先煮参粥食之，次煎葱汤，令彼家侍妇将患足浸入汤内淋洗，再换汤浸，但腐肉不痛者，逐一剪割”。浸渍法可疏导腠理，调通血脉，止痹痛。（9）熏法：“次后手背手掌日渐发肿，势恶之甚，惟不黑色，此内毒已出之故，仍用神灯照法，兼以猪蹄汤淋洗”，神灯照法有活血消肿、解毒止痛的功效。

《疡科心得集》云：“凡遇此证，乘其未及延散，须用隔蒜灸之，不痛者宜明灸之，庶得少杀其毒。盖用药攻，则患在偏僻之处，气血罕到，药难导达；况攻毒之剂，必先伤脾胃，反损元气，不若灸法为良也……古人原有割截之法，然每为病家之所忌，未可轻言……吉凶变驳难定……而妄施之乎”？可见心得派治疗脱疽偏向外治，提倡灸法，慎用切割法［7，16］。

《外科证治全生集·脱骨疽》记载“急剪去指，可保其命”，说明全生派虽然反对滥用针刀，但是当脱疽局部病变影响生命安全时，仍应当机立断予以切除病灶［5，10，17］。

3 预后

《外科正宗》云：“凡患此者，多生于手足……其皮犹如煮熟红枣，黑色侵漫，相传五指，传遍上至脚面，其疼如汤泼火燃，其形则骨枯筋练，其秽异香难解，其命仙方难活……此五败者，虽有灵丹竟丧命而已。是生此疾者，死生付于度外……若内无变症，外无混杂，此十中可保其三、四矣。若割取之后……食不知味者终死”。《外科证治全生集·脱骨疽》云：“凡手足之无名指，患色白而痛甚者，脱骨疽是也……急剪去指，可保其命，迟则肿延手足之背，救无术矣”。《疡科心得集》云：“初起如粟，黄泡一点，皮色紫暗，如煮熟红枣，黑气漫延，腐烂渐开，五指相染，甚至脚面疼如汤泼火燃，秽臭难闻，遂成五败之证……而不可救”“谓敦疽易治，脱疽难治”。三大流派均认为脱疽病情复杂，症状严重，治疗困难，疗效不佳，预后差［4，5，7］。

4 临床意义

首先，三大流派均指出脱疽疼痛剧烈，且痛如汤泼火燃，与现代静息痛的表述相吻合，是诊断脱疽病的重要依据。正宗派的针法泄毒与切开排脓法道理类似，结扎法先阻断病灶的血运，防止感染扩散，再用灸法促进坏死分离，待分界清晰后在趾（指）关节处行手术分离，避免了手术过程中大量出血、疼痛及一系列术后并发症，有利于术后创面的愈合，极具临床意义。

其次，对于切割法，正宗派还提到了禁忌：“富贵及膏粱，素饕色欲，每淤房术，纵恣日久，禁止割法”。房欲无度，肾精亏耗，脏腑败坏，体弱已不耐手术，即便强行切割，但机体衰败，于事无补，故应劳欲有节，培元固本。

最后，正宗派提出当患者出现“黑色仍漫，痛肿尤甚，败恶无脓，口干舌硬”等重症时，“不可一己医治，必与高明众议，听患者愿情割取，况此症首尾吉凶，变驳难定，故不可轻易用之”，相当于现代的疑难危重病例讨论、手术前谈话及患方知情，重视医患沟通。

5 结语

明清中医外科三大流派对外科学的发展起到极大的推动作用，对于脱疽的辨治也有一定的记载，整体观念、阴阳辨证、标本缓急等辨治思维至今仍指导临床诊疗工作，众多外治法如箍围、浸渍、针灸、熏洗法等在临床仍十分实用，且疗效颇佳。在明清时期，医家能提出会诊、术前谈话等一系列医疗行为规范，实属难能可贵，更是现代医师临床工作时必须遵循的准则。