黄连汤的研究进展及相关思考

邢铭瑞，张白雪，蔡永敏

（1.河南中医药大学，郑州 450046；2.河南中医药大学仲景中医药研究院，郑州 450018）

黄连汤出自于《伤寒论》，2018 年被收入“古代经典名方目录（第一批）”[1]，其在临床应用中疗效显著，传承多年仍行之有效，具有非常重要的研究价值。黄连汤主要用于治疗以“上热下寒”为主要特点的多种病症，运用范围广泛。其关键病机为“上焦有热，中焦有邪，下焦有寒”，具有“清上温下，调和中焦”之效。本文将总结黄连汤近年来的研究内容及理论发展情况，并探讨中医经典名方及其相关内容的研究思路与方法，以期为经典名方的研究提供一定的参考。

1 黄连汤理论研究

黄连汤作为经典方剂之一，在方的组成、功效、主治等多方面均有相关研究，具有一定的理论价值，并能促进临床的发展。关于黄连汤方名的出处，历来都比较统一，认为其首次出现在仲景的《伤寒论》，原文为“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”。其别名有三，一是《保命歌括》中的“河间黄连汤”，二是《临证指南医案》中的“桂枝黄连汤”[2]，三是《长沙药解》中的“伤寒黄连汤”[3]。

1.1 黄连汤的制方渊源 黄连汤由黄连、炙甘草、人参、半夏、桂枝、干姜、大枣7 味药组成。对于黄连汤的制方渊源，陈梅[4]、朱晓乐[5]等将历代医家对黄连汤的认识分成三种情况：一是从仲景条文本身及方药配伍分析解读黄连汤证；二是以徐大椿为代表的医家认为黄连汤由半夏泻心汤变化而成，属痞证范畴，为泻心汤类方；三是以喻昌为代表的认为此方是小柴胡汤变化而来，取和其上下、交通阴阳之意。以上三种观点角度不同，但都认为黄连汤为和剂，是升降阴阳之方，这也让我们临证时多了一些辨证的方法。此外，黄连汤证与干姜黄芩黄连人参汤证的病机也较为相似，均是上热下寒之症，但两者的寒热表现和呕的程度不尽相同，临床可作为鉴别要点。

1.2 黄连汤证“寒”“热”部位的探讨 关于黄连汤证“寒热”的部位一直以来都颇受争议。一种观点认为是胸热胃寒。清代医家钱潢在《伤寒溯源集》中言：“今胸中有热，胃中有寒，治寒则逆其热，治热必害于寒”。指出黄连汤证实为伤寒郁热内入胸膈，胃中反有阴寒之邪气，因而腹痛；《伤寒论条辨》有言：“胸上焦也，热以风言……胃中焦也，邪气以寒言”，认为是上焦胸中有热，中焦胃中有寒。现代文献也有相关探讨，如施岚尔[6]认为黄连汤是清热止呕之方，病机是胸（胆）热胃寒，胸中有邪热聚集，热邪上越，故“欲呕吐”“胃中有邪气”，指的是脾胃与肠有寒邪，所以腹中痛。

另一种说法是胃热脾（肠）寒。臧海洋[7]认为“胸中有热”，即胃脘至胸隔有热邪；“胃中有邪气”，即脾与大肠有寒邪，从而形成胃热肠寒，胃失和降的证候特点。现代医家郝万山认为“胸中”指胃，“胃中”指脾，腹中痛为脾寒气滞，欲呕吐指胃热上逆。这种说法也是有据可循的，如清代医家秦之桢在《伤寒大白》中注：“言湿热上冲呕吐，故以黄连汤治火逆。前书皆注邪气为寒气，误也”。

综上，“胸中有热”和“腹中痛”两句非常明确的说了症状，“热”“痛”均为主观感受，条文中的“邪气”实为虚实寒热错杂之象。朱晓乐[5]认为黄连汤的病机为“上焦有热，下焦有寒，中焦寒热错杂，尚可兼一分表证”。人体是个复杂的机体，脾胃居于中焦，为人体气机升降的枢纽，脾胃病往往由多种邪气相互交错引起，或寒热错杂，或虚实夹杂等，只有“寒”“热”“虚”“实”的程度之分，中焦“邪气”实为虚实寒热错杂之象，并非单一的只有“寒”或“热”。邪气又是如何来的呢？李杲在《脾胃论》中提到：“无虚邪，则风雨寒不能独伤人，必先中虚邪，然后贼邪得入矣”，可知黄连汤证平素脾胃弱，且条文以“伤寒”开头，可以理解为此证有表证，或“伤寒”为诱因，寒邪直犯中焦。寒邪入中则伤脾，郁而化热则伤胃，脾胃又相互影响致升降反常。脾胃主升降，邪气交错后导致中焦失和，寒邪热邪均有，部分热邪上攻，部分寒邪下行，中焦是欲开而不得全开的状态，故而“胸中有热，胃中有邪气，腹中痛”。

1.3 黄连汤中桂枝作用的探讨 经过历代对中草药认识的不断革新，桂枝的作用有了极大的发展，在不同方剂中发挥着不同的作用。马玉杰[8]、杨学[9]等认为条文中“伤寒”并非指有表证，注解中无“温覆”“微汗”等方法，故此处桂枝不应为解表之意，“伤寒”为诱因更合适。陈梅等[4]则认为此证有表证，桂枝可宣通太阳之气以散寒。清代医家徐大椿在《伤寒论类方》中写道：“此方以黄芩易桂枝，去泻心之名，而曰黄连汤，乃表邪尚有一分未尽，胃中邪气，尚当外达，故加桂枝一味，以和表里”。笔者认为，此方中无论是否有表证，桂枝都能发挥其不同的作用。《内经》云：“正气存内，邪不可干”。若仅有外寒而正气充盛，寒邪无由入其腠理。因此，黄连汤证应有脾胃之气不足的情况，方中大枣、人参和甘草俱是顾护脾胃之品。脾胃之气不足则给邪入里之机，若有寒邪入里伤中，正气与之抗衡致中焦失和，桂枝可温中助阳，若表邪尚存，仍投桂枝兼可解表。由此可知条文虽冠以“伤寒”二字，但无论是有表证或“伤寒”为诱因，桂枝都可在方中发挥其不同的作用，这也是此方加桂枝之妙。

原文言“胸中有热”，既然上焦有热，用桂枝又是何意？孙思邈在治“内热”时，葛根龙胆汤中便用了桂枝，用以治疗“伤寒三、四日不瘥，身体烦毒而热”之症；《温病条辨》亦提到白虎加桂枝汤可治上焦温热，以桂枝引邪外出，取“热因热用之妙”之意；王焘辑录的《外台秘药》将桂枝广泛用于温热病中，多与寒凉药相配伍，舍其温热之性，取其通经脉、发表透营之功。以上例证均能表明并非有热症不能用热药，桂枝为嫩枝入药，取象比类，有向上向外发散之力，因此有表可解表，若无表证，桂枝可引邪上行而出。

桂枝辛温，能通过温热之性宣通经脉以止痛，亦可直接用于痛症。马玉杰等[8]提出“黄连汤中桂枝应为芍药”的观点，认为此方中“腹中痛”与桂枝药证不符。但笔者认为腹痛之症非只有芍药可解。李杲在《脾胃论》中言：“如恶热而渴，或腹痛者，更加芍药五分、生黄芩二分，如恶寒腹中痛，加中桂三分，去黄芩”。表明桂枝能用于腹痛之症，且认为腹痛恶寒可加桂，而黄连汤证的起因又与“伤寒”有关，可知方中用桂枝更为合适。真柳诚等[10]考证认为汉代无“桂枝”一名，《伤寒论》中“桂枝”是由“桂皮”误写而来，而“桂皮”的主要成分桂皮醛可有效抑制急性胰腺炎腹痛[11]，由此可知，桂枝具备明显的镇痛解痉作用，若按方证对应，桂枝亦可治疗“腹中痛”一症。

综上，关于黄连汤的制方渊源和具体的“寒热”部位，医家及学者虽看法不同，但都认为此方为和剂。因此，调和中焦升降阴阳方为本证治病之本，临证时应准确把握病机，精准辨证，才会屡用屡验。通过对黄连汤中桂枝作用的分析，强调了桂枝在无表证时可引邪外出和直接用于痛症的功效，或可为临床提供一些参考。

2 黄连汤临床应用研究

黄连汤在《伤寒论》中虽只有一条，但其在临床上用之多效，多数医家都认为该方主要用于上热下寒之症，以清上温下，调和中焦为主，临床上可用于治疗以下疾病：一是消化系统疾病，如上焦的呕吐、呃逆[12]、胃食管反流[13]等；中焦的胆囊炎、胃痛[14]、消化性溃疡[15]、胃癌[16]等；下焦的腹痛[17]、腹胀、腹泻等；二是泌尿及生殖系统疾病，如功能性子宫出血[18]、糖尿病[19]等；三是免疫系统疾病，如腹型过敏性紫癜[18]；四是循环系统疾病，如冠心病、心律失常等。可以看出，诸如以上与“肝胃不和”“寒热错杂”“上热下寒”病机相关的病症，均能用黄连汤进行加减治疗。

目前关于黄连汤的现代临床应用研究主要集中在对消化系统疾病的治疗。如佟丽等[20]将HP 相关性胃溃疡患者60 例分为2 组，对照组给予四联疗法，治疗组在此基础上加黄连汤，结果显示黄连汤联合四联疗法可明显提高 HP 转阴率；又如林颖艺[21]、纪朋成[22]、于雷[23]等将纯西药治疗和中西医结合治疗对比分析，均认为治疗HP 用黄连汤联合三联或四联疗法效果最佳；白员印等[24]将86 例反流性食管炎患者随机分为2 组，对照组内服泮托拉唑钠肠溶胶囊，实验组加服加减黄连汤，结果显示实验组的治疗效果明显高于对照组。反复性口腔溃疡亦可考虑此方加减，如郝进华[25]整理了30 例近年来医治的复发性阿弗他溃疡患者，给予黄连汤，结果显示短期内口腔溃疡面积与充血面积均缩小，有效缓解了疼痛程度，远期疗效更是高达96.67%。

2.1 黄连汤证病因及治法 黄连汤证最常见且典型的症状有腹痛、呕吐、腹泻、失眠和胸部不适等，在不同疾病中其病因有所不同。消化系统相关疾病的病因大致可分为以下4 种：1）中焦乏运，浊气上行，治以健脾胃，理升降。2）情志不遂，肝木乘土致上热下寒，治以调肠胃，理寒热，柔肝补脾。3）阳气内郁胸中，胃中邪气致脾胃失于升降，治以通郁阳，理中焦；4）伤寒邪气传里，胃中邪气使阴阳不交而为下寒上热，治以解表调中。泌尿及生殖系统疾病则多因脾胃不和而致上热下寒、下焦失司，治以平调寒热、固摄下元；免疫系统疾病如过敏性紫癜等，病因多为气血失调，瘀血阻络，内郁生热，治以平调寒热，化瘀止血；循环系统疾病如冠心病等，主要病因为中气亏虚，阳虚寒盛，寒热失调，治以清上温下，温经扶阳，交通阴阳。以上诸多疾病的病因虽有不同，但根源都离不开上下气机失疏，中焦脾胃失调，应以调畅脾胃，宣通上下，平和阴阳为要。

2.2 制方用药经验 陈瑞春[26]运用黄连汤时，主张肝郁加郁金、瓜蒌等理气解郁；伍天宁[2]将178 例黄连汤的古今医案运用关联规则分析，总结了常见症状的相关加减药，如腹泻常加黄芩，腹痛常加芍药，腹满、腹痛或腹泻时常加白术，恶心呕吐常加陈皮或吴茱萸，胆囊炎、舌苔厚白、饮食不节、腹满等常加大黄。黄连汤作为和剂，除了常用的加减药物，常用的合方亦多为和剂，意在调和中焦，使上下通、寒热平、阴阳和，如泻心汤类、小柴胡汤、左金丸、旋覆代赭汤、干姜黄芩黄连人参汤、小陷胸汤等。

综上，黄连汤主要应用于消化系统、泌尿及生殖系统、免疫系统以及循环系统疾病等，由于现代人们饮食复杂多样，疾病多由口而入，饮食过于辛辣或过于寒凉，或因工作繁忙而致过饱过饥等，因此消化系统疾病最为常见，中焦不和又会影响上下焦，也因此出现了多种并发症，如冠心病、心律失常、糖尿病等。临床应用中，除消化性疾病外，其他系统疾病应用黄连汤的病案相对较少，临证时应仔细辨别病机，为临证提供更多参考思路。

3 药理研究

3.1 胃肠疾病 由前可知，黄连汤在临床中主要用于消化系统疾病，相关的药理研究表明，方中药物的主要成分对改善胃肠有明显的正向作用。赵志峰[27]、罗光芝[28]等基于特征图谱，确定了巴马汀、甘草酸、桂皮醛、小檗碱、甘草苷、6-姜辣素这六个成分为黄连汤定量指标成分；彭梅梅等[29]基于特征图谱和网络药理学研究，补充黄连碱亦为黄连汤的质量标志物，通过7 味药之间活性成分的协同作用，可多方面发挥治疗胃肠疾病的作用，如抑制结肠癌细胞增殖和抑制肿瘤相关炎症形成等。张玲等[30]对黄连汤防治胃炎的作用机理进行了研究，并提出黄连的核心成份阿魏酸有抗炎、抑菌之效；干姜中的萜类化合物可明显降低胃黏膜损害水平；而干姜醇提取物、甘草酸、半夏水煎醇沉液等也能通过不同机理有效控制胃黏膜HP感染，并产生较强的抗溃疡效果。以上例证均表明黄连汤的成分通过直接作用于胃肠而起到抑制炎症的作用，降低黏膜损害是其主要作用结果。

3.2 冠心病 张佳乐等[31]对近10 年冠心病热相关证的临床用药规律进行聚类分析，认为相关证型主要为痰热瘀阻证、热瘀痰阻证以及痰热互结证，使用频率较高的中药有丹参、黄连、半夏、川芎、瓜蒌、黄芪、黄芩等。研究结果表明，这些药物的成分能明显改善冠心病心绞痛患者的综合症状。黄连中的小檗碱可以明显抑制炎症反应；丹参中丹酚酸ⅡA 等具有显著的抗炎效果；半夏中的总生物碱是其抗炎的有效部位。由此可知，相关药对合用能明显改善冠心病的炎症情况，临床治疗冠心病瘀热相关证型时可将此类药物联合使用。

3.3 Ⅱ型糖尿病 对于糖尿病的相关治疗，主要是对黄连的主要成分进行研究。刘慧玲等[32]认为Ⅱ型糖尿病及其并发症的病因病机主要为阴虚燥热、湿热内蕴、痰瘀阻络等，通过网络药理学和分子对接角度对Ⅱ型糖尿病的作用机制进行探讨，认为黄连主要活性成分槲皮素、小檗碱等可在多个方面发挥治疗Ⅱ型糖尿病及相关症状的作用，如调节控制糖脂代谢、炎症反应和细胞增殖与凋亡、促进氧化应激等。蔡然等[33]基于网络药理学分析黄连的作用机制，认为其可通过多组分、多机制、多靶点协同作用改善Ⅱ型糖尿病的发生发展；武雪扬等[34]综述了近年来黄连素的相关应用，认为其主要的作用机制中就有调节血糖一项。

黄连汤的相关药理研究已有很多，但仍存在待补充和完善的方面。黄连汤含7 种中药，每个单一的中药都由多种成分组成，各成分又相互作用或可产生新的化学反应，达到新的治疗目的，如此繁琐的工程，大大增加了药理研究的难度，若再加减变方，则其复杂性会更高。越是细究单一成分之间的影响，越容易忽略中医的整体观念，因为单一成分反应的效果往往都是部分的、不全面的，因此对某一中药或方剂的临床功效还有待更全面的药理研究。除实验药理方面外，通过医案研究医家的用药规律也有其局限性。若医案较少或记录的并不完整，这对研究名家用药就有很大的难度，且各医案在记录时，均为医家自己通过望闻问切得到的病人当下的四诊情况，我们仅从记录的文字中不易全面分析该病人当时的状态。因此，我们应进行更系统的文献检索，尽可能多的获得该医家的医案，或搜集同时期或同地域其他医家的医案，主要是用同一方剂或治疗同一种疾病的相关医案进行对比分析，以期得到更完整的信息，结合相关的药理研究结果，从而梳理出医家的用药规律并进行更好的传承。

综上，经典名方用之多年仍行之有效，其重要性不言而喻。研究方药大致有三个思路，一是从方药本身，理清药物的君臣佐使配伍关系，将单个药物的功效联系起来，分析药物或药对在方剂中的作用从而确定全方的作用特点和趋向；二是通过古今医案进行分析，与临证相结合，通过具体的个体用药得出汤剂的具体作用；三是利用现代技术对方药成分进行研究，或是进行临床试验，研究方药作用于人体的效果等。通过探讨黄连汤证“寒”“热”部位可知，寒邪来犯加之中焦之气不足致脾胃升降失常，中焦寒热之邪均有，热邪上攻为胸中热，寒邪下行为腹中痛，中焦为寒热错杂之象，欲开而不得全开。还强调了方中桂枝在无表证时可引邪外出和直接用于痛症的功效。通过分析黄连汤医案相关的文献，认为黄连汤证的基本病机为“上热下寒，中焦失和”，应治以“宣通上下，调和脾胃，平和阴阳”。黄连汤在临床上主要应用于消化系统、泌尿及生殖系统、免疫系统以及循环系统疾病等。通过对黄连汤证近年来的研究进展进行综述，我们认为方药中各成分的药理研究具有一定的复杂性，研究名家医案的用药规律尚具有不全面性。我们应从中医理论出发，理论与临证相结合；并通过现代技术分析完善方药的作用机制，也能更好的理解中医理论，促进临床研究的发展，以期进一步提高临床疗效。