消化道肿瘤患者药物临床试验认知与接受情况研究

□ 樊丽媛FAN Li-yuan 何义富HE Yi-fu 丁从兰DING Cong-lan

2020 年中国癌症新发病例为457 万例，结直肠癌、胃癌、肝癌人数共计占所有新发病例数的31.7%[1-2]。消化道恶性肿瘤不仅对患者危害大，也给家庭和社会带来沉重负担。近年来，抗肿瘤药物临床试验快速增加，年均增幅达33.4%[3]。2019 年全国胃癌、肝癌和食管癌等消化道肿瘤相关药物临床试验共计47 项[4]。消化道肿瘤药物临床试验的开展，为既往治疗效果不佳的患者延长生存期、提高生活质量带来可能。文献显示，患者对药物临床试验的认知与参与对于药物临床试验意义重大[4]。本研究以消化道肿瘤患者为研究对象，对其药物临床试验认知、接受情况进行调查分析，以了解其影响因素。

研究对象与方法

1.研究对象。采用便利抽样法选取2020 年10 月至2022 年5 月在安徽某三甲医院消化道肿瘤科就诊的患者进行问卷调查。纳入标准：(1)患者明确诊断为消化道恶性肿瘤(胃癌、结肠癌、肝癌、胰腺癌、食管癌、胆囊癌等)；(2)年龄≥18 岁，意识清楚，能自行阅读或在他人帮助下理解问卷内容；(3)知情同意且自愿参与本研究。排除标准：认知功能障碍及智能障碍者。入组患者按是否参加过药物临床研究分为非药物临床试验组(n=249)与药物临床试验组(n=104)。本研究共发出问卷360 份，回收有效问卷353 份，有效问卷回收率98.1%。本研究经医院伦理委员会审查通过(批准批号：2021-ZNY-04)。

2.研究工具。临床试验认知度及接受度量表由黄慧瑶[4]等研制，内容包括：(1)研究对象的社会人口学资料：性别、年龄、职业、文化程度、工作状态、婚姻状况等；(2)疾病诊疗相关资料：肿瘤分期、治疗等；(3)药物临床试验的认知情况：包括基本认知情况、试验意义、风险与受益、资料保密、自愿参与、随时退出、医疗费用影响、损害补偿及相关法律等13 个条目。该量表的Cronbach's α 为0.76。每个条目选择正确计1 分，根据得分对患者认知度情况进行分类，0～4 分为低认知度、5～8 分为中认知度、≥9 分为高认知度；(4)药物临床试验接受度情况：参加意愿、愿意或者不愿意参加临床试验的原因、希望获取的内容和渠道等。该量表的Cronbach's α 为0.71。

3.质量控制。在正式调查前，开展预调查30 例，及时修改问卷和调整研究工具完善研究方案。研究者亲自发放问卷，对符合纳入标准的患者，首先向患者解释清楚问卷填写的目的和意义，签署知情同意书。在填写问卷时，说明问卷填写方法并对问卷中不易理解的条目及时解释。填写完成后，研究者当场收回问卷。若问卷中对临床试验的看法和参加意愿相关内容缺失，则剔除该问卷。数据双人录入后，采用SAS 软件核查，采用5%的随机抽样对录入数据进行抽样复查。

4.统计方法。使用Epidata 3.1 录入。使用SPSS 23.0统计软件分析数据，所有检验均采用双侧检验，p＜0.05 表示具有统计学意义。计量资料中正态分布使用均数和标准差进行描述，计数资料使用频数和百分数进行描述，通过χ2检验或单因素方差分析检验人口学变量和疾病信息上的分布差异。

结果

1.患者基本情况。非药物临床试验组与药物临床试验组平均年龄分别为58.85±11.52 岁、62.52±8.96 岁。两组在性别、疾病种类、合并症、肿瘤分期、经济压力、有无参与药物临床试验的熟人方面结果差异有统计学意义(p＜0.05)。与非药物临床试验组相比，药物临床试验组男性更多(p=0.001)、有合并症的占比更多(p=0.001)、患者疾病胃癌占比较多(p=0.001)、分期更晚(p=0.001)、轻度经济压力患者占比更多(p=0.028)、患者的病友参加临床试验占比更多(p=0.029)，详见表1。

表1 患者基本情况[n(%)]

2.患者认知情况。患者对药物临床试验认知的具体情况见表2。38.2%和39.5%的非药物临床试验组及试验组患者认为“药物临床试验是有利有弊的免费治疗”，7.6%和3.8%的非试验组及试验组患者认为“药物临床试验是科学研究的牺牲品”，而53.8%的试验组患者认为“药物临床试验是更低风险的优化治疗”。非药物临床试验组与试验组相比，肯定临床试验的意义，风险告知，信息保密(46.6%vs66.4%，p=0.002)，自愿原则，知情同意，随时退出，医疗费用变化，影响后续治疗的条目中，非药物临床试验组的正确率低于药物临床试验组患者(p＜0.05)。然而在相关法律法规、伦理委员会，伦理审查，伤害求助，权益补偿的条目中，参加过药物临床试验组的患者认知度并没有明显的提高甚至下降。药物临床试验组低、中、高认知度组占比分别为9.6%、52.9%、37.5%。非药物临床试验组低、中、高认知水平组占比分别为31.3%、41.4%、27.3%。

3.患者对药物临床试验接受度情况。患者对药物临床试验接受度情况见表3。97.1%的药物临床试验患者和68.3%的非试验患者表示愿意参加或推荐亲友参加药物临床试验。100%的药物临床试验患者和84.3%的非试验患者表示若医生建议，愿意去了解药物临床试验。非药物临床试验组患者愿意参加药物临床试验前三位的原因分别是“可能得到好的治疗效果(57.1%)”、“信任医生(21.2%)”以及“可以得到免费的治疗(11.2%)”，药物临床试验组患者愿意参加药物临床试验前三位的原因分别是“可能得到好的治疗效果(52.9%)”、“可以得到免费的治疗(21.2%)”以及“信任医生(20.1%)”。非药物临床试验患者组与试验组都表示参与试验的最关键因素是来自于“医生建议”(p=0.049)，最可能参与的是“由医院发起的药物临床试验”(p=0.022)，最想关注药物临床试验的方面和信息是“可能的治疗效果”(p=0.001)及“治疗方案”(p=0.012)。而拒绝参加药物临床试验或推荐亲友参加的非药物临床试验组患者共计79人（31.7%），其主要原因分别是“不了解、不敢尝试（59.4%）”和“担心副作用、疗效不佳、权益得不到保障（30.5%）”。

讨论

1.消化道肿瘤患者药物临床试验认知度情况。本研究中38.2%的非药物临床试验组和39.5%的试验组患者认为“药物临床试验是有利有弊的免费治疗”，与文献20%～50%的调查结果类似[5]，但与国外60%[4]以上的结果相比，仍有较大差距。本研究中患者认为“药物临床试验是科学研究的牺牲品”的占比低于黄慧瑶[4]的调查结果，说明随着药物临床试验的不断发展，人们的健康意识和接受程度在不断进步。然而，本研究中53.8%的试验组患者认为“药物临床试验是更低风险的优化治疗”，忽视了其中存在的风险，可能的原因是试验组患者疾病临床分期晚，有合并症，初中及以下文化程度占比较多。医务人员应充分解释，不夸大药物临床试验的益处，不对风险和伤害轻描淡写，强调药物临床试验不是标准治疗，有利有弊，引导患者正确认知。

本研究中药物临床试验组患者在相关法律法规、伦理委员会，伦理审查，伤害求助，权益补偿的条目的正确率较低，药物临床试验组低、中认知度组占比共62.5%，而相关法律法规、伤害求助和权益补偿是参加临床试验知情同意的重要组成部分，反映了药物临床试验组患者对相关条目认知度不足，可能原因如下：(1)医务人员未完全落实知情同意；(2)国内老年患者自主决定和获取信息的积极性较低，多由家庭行使医疗知情同意代理权[6]，在落实知情的过程中，医务人员可能与患者子女沟通较多而未评估患者的认知程度，或者患者并没有经历伤害求助、权益补偿的过程，因而认知度较差；(3)知情同意书较为复杂冗长[5]且知情告知时间短，目前国内大多数知情同意书超过5 页，很难在5～7 分钟内阅读完毕，且研究者的知情同意告知的时间在30 分钟及以上仅占24.14%[7]。基于以上原因，医务人员应按照要求落实知情同意，坚持“尊重患者意愿、最佳利益、不合理决定排除原则[6]”，详细讲解相关法律法规、伤害求助，权益补偿等内容，保证患者了解自身的合法权益和求助途径。医务人员应给予患者和家庭足够的考虑时间，并结合国内患者知情同意能力认定标准，持续评估患者的理解水平。关于伦理委员会和伦理审查，我国医院伦理委员会偏重对药物临床试验的审查，但与患者接触较少，对自身的宣传也较少。未来我国医院伦理委员会可以向提供临床伦理个案咨询和建议[8-9]的方向努力，参与保障患者的权益，从而提高患者的相关认知。

2.消化道肿瘤患者药物临床试验接受度情况。本次的消化道肿瘤患者对药物临床试验的接受度调查显示，68.3%非药物临床试验患者愿意参加或推荐亲友参加，参与意愿有待提高。本研究中大多数患者表明“医生推荐”在参加临床试验中起到了关键作用，并且希望从医生处获得更多药物临床试验的相关信息。因此，充分发挥医生的作用对提高患者接受、参与药物临床试验有重要意义。两组患者表示最可能参与的“是由医院发起的药物临床试验”，目前国内的药物临床试验主要宣传和招募的地点是在医院内，但大部分却是由药企发起的。患者希望参加“由医院发起的药物临床试验”反映了患者渴望有保障、安全的心理需求。本研究调查显示，59.4%非药物临床试验组患者拒绝参加或推荐亲友参加的原因是“不了解、不敢尝试”，这需要国家关注药物临床试验教育，完善药物临床试验的监管，保障患者安全。这不仅能消除大众对药物临床试验的错误认知，使其做出理性决策[10]，更有助于推动新药的研发、上市及推广。如近两年我国对新冠疫苗试验的大幅度宣传得到人民的理解和支持，从而使得新冠疫苗更好更快地造福。其次，近年来远程临床试验发展迅速[11-12]，应当建立更多药物临床试验的宣传平台，提供药物临床试验的相关科普，从而有效提高患者的参与意愿。

3.本研究的局限与展望。本研究中样本来源于单一中心的消化道肿瘤患者，这可能限制了本研究结果外推。开展大规模多中心的研究以及建立知情同意标准操作可能是未来药物临床试验的一个研究方向。

结论

本研究调查了消化道肿瘤患者对药物临床试验的认知度和接受度的现状，为提高消化道肿瘤患者对药物临床试验的认知和接受提供依据。正确引导患者参与药物临床试验，纠正错误认知，落实患者知情同意，发挥医生和医院伦理委员会对药物临床试验的作用，多方面、多角度加强药物临床试验的宣传等有利于提高消化道肿瘤患者对药物临床试验的认知和接受情况，有助于消化道肿瘤药物临床试验的发展。