大型公立医院流感监测预警模型构建与效果分析

□ 陈康CHEN Kang 胡何晶HU He-jing 刘锋LIU Feng 胡小素HU Xiao-su 张文丽ZHANG Wen-li

流行性感冒(流感)是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，具有传染性强、传播快、人群普遍易感等特点。据WHO 统计，流感的局部暴发或流行基本上每年都会发生，全球每年约有10 亿人患流感，有300 万～500 万重症病例，病死率约为0.1%～0.2%[1-2]。历史上曾多次发生流感大流行，每一次流感大流行的发生都给社会经济和人类健康造成极大危害[3-5]，因此，对流感疫情进行及时预警显得尤为重要。流感监测可以及时掌握流感的传播情况，为季节性流感、流感大流行预警提供参考依据，WHO 和各国政府一直都非常重视流感的应对，分别建立了适合本国国情的流感监测系统。

我国是流感多发区域，自1957 年以来，有3 次流感大流行首发于我国[6]，每年因流感导致的超额死亡数约为8.8万例[7]。通过加强应对流感流行的准备工作和措施，可以更好地防控流感，降低流感的患病率和病死率。我国内地1957 年成立了国家流感中心，2004 年，原国家卫生部与WHO 合作，在全国范围内建立了以流感样病例报告和流感病毒分离为主的流感监测网络，2008 年，中国疾病预防控制中心牵头在全国范围内建立了传染病自动预警信息系统，使流感疫情报告的及时性、完整性和准确性得到了显著提高。流感监测网络的完善、信息和检测技术的发展和提升，在应对2009 年的甲型H1N1 流感大流行工作中取得重要成绩。

医院是流感患者诊治的一线，也是流感等传染病早发现、早预警的关键，医院通过探索并建立适合自身的流感监测预警体系可以实时掌握医院流感的活动状况及动态变化规律，及时评估医院疾病负担，为医院流感暴发和流行的防控提供科学依据和有力保障，为顺利完成国家流感监测工作保驾护航，同时，也可以自身为试点，逐步在所在区(县)、省(市)其他综合医疗机构进行扩展，为综合医疗机构的流感监测、医疗救治等防控工作起到示范和促进作用。

流感数据来源与预警标准

1.流感样病例数据监测。流感样病例监测数据来自医院的发热门诊、儿科门诊、儿科急诊、内科门诊和内科急诊。相关科室每日按年龄组对门急诊流感样病例数和就诊总数进行统计，其中流感样病例(ILI)定义为发热(体温≥38℃)，伴咳嗽或咽痛之一者。

2.流感病原学数据监测。作为国家流感监测哨点医院，医院相关科室医护人员在诊疗时采集发病3 天内、未服用过抗病毒药物的流感样患者的咽拭子标本，按要求及时送区疾病预防控制中心的流感病原学网络监测实验室，进行流感病毒病原学检测。

3.指标设定。医院以每年第27 周至次年第26 周作为一个流感年度，以2011 年27 周至2018 年26 周的流感样病例监测和流感病原学监测的数据，将超过作为流感流行标准[8]，以流感样病例百分比(ILI%=ILI÷门急诊就诊总数×100%)均值的95%CI 上限值作为流感疫情的预警基线。同时以流感病毒检出阳性率达到流行季峰值的40%作为流感流行季与非流行季的界值[9]，当阳性率超过流行季峰值的40%时，为流感流行季的开始，以此判断流行高峰，进一步计算相应的流感样病例百分比预警基线值，建立预警基线模型。

4.统计分析。采用Excel 2016 建立数据库并对数据进行筛选、整理和分析。以流感病毒分离阳性率为金标准计算特异度、灵敏度、一致率和约登指数。采用SPSS 18.0 进行频数分析和Kappa 一致性检验分析，以p＜0.05 判定为差异有统计学意义。

流感监测预警基线模型构建

根据2011 年27 周至2018 年26 周的流感样病例监测和流感病原学监测的数据建立预警基线模型。各监测年度流感样病例百分比和流感病毒分离阳性率均值和峰值分布见表1，推算各监测年度流感流行季界值见表2。

表1 2011—2018年流感样病例百分比与流感病毒分离阳性率

表2 基于流感病毒分离阳性率的流感流行季界值

取历年流感病毒分离阳性率小于20.08%为非流感流行季判定标准，计算出非流感流行季对应的周流感样病例百分比均值为2.35%(95%CI: 2.16-2.54)，取非流行季节ILI%均值的95%CI 的上限值2.54%作为流感监测预警基线值。

以流感样病例百分比大于2.54%，流感病毒分离阳性率大于20.08%作为预警阈值分别对2011 年27 周以来的流感流行峰周的判定结果进行一致性分析，结果显示灵敏度为92.73%，特异度为67.74%，一致率为71.51%，Kappa 值达0.35(95%CI: 0.27-0.43,p＜0.001)，模型预测结果与实际情况一致性较好，见表3。

表3 以流感样病例百分比(ILI%)和流感病毒分离阳性率预警流感流行的一致性分析

医院流感样病例监测预警

以2018 年47 周—2020 年25 周医院流感流行监测值与流感监测预警基线模型比较。2018 年第51 周医院ILI%(2.94%)超出预警基线(2.54%)，持续上升。2019 年第1 周医院ILI%水平明显升高，第3 周达到峰值(19.02%)，第5 周出现一次下降(9.54%)，随后ILI%又上升至与第4周基本持平的水平(14.33%)；除第14 周上升至9.73%外，此后ILI%总体呈下降趋势，且第22 周医院ILI%(2.45%)下降至预警基线以下，见图1。2019 年第50 周医院ILI%(3.14%)超出预警基线(2.54%)，2020 年第9 周医院ILI%(2.45%)下降至预警基线以下，见图1。

图1 2018年—2020年医院流感流行监测值与预警基线比较

2022 年46 周—2023 年13 周医院流感流行监测值与预警基线的比较。2022 年第49 周医院ILI%(4.31%)明显升高超出预警基线(2.54%)，第50 周达到峰值(13.93%)，随后逐渐下降，经过5 周的时间，于2023 年第2 周降至预警基线以下(1.62%)，第8 周又超出预警基线(3.51%)，并于第10 周达到峰值(18.45%)，随后逐渐下降，见图2。

图2 2022年46周—2023年13周医院流感流行监测值与预警基线比较

讨论

1.医院流感预警与防控三级组织管理构架。在我国，公立医院是保障国家基本医疗服务的主体，肩负着传染病防治的重大责任。随着我国流感监测系统的发展，在新的流感形势下，医院在主管院长的领导下，建立了院内流感预警与防控的管理制度，包括组织建立医院流感领导工作组，由院长任组长，疾病预防控制处作为主管院内流感预警与防控工作的主管职能处室，组内成员涵盖流感防控工作相关的各行政科室和各临床医技科室，科室主任及各科室传染病监督员为主要负责人，见图3。主要职责为落实各项流感防控政策，通过临床医技及职能处室多部门联动合作，合理统筹医疗资源，维护医疗工作的有效进行，提高医院流感的预警防控及医疗救治能力。

图3 医院流感预警与防控管理组织架构

2.医院2018 年至2023 年间流感预警信息分析与发布

2.1 综合分析流感预警信息，早期正确识别预警信号。医院疾病预防控制处密切关注国家流感疫情形势，以医院流感监测预警基线为依据，连续监测、及时分析流感预警数据，正确识别流感预警信号(流感样病例百分比大于2.54%)。

如图1 所示，2018 年第51 周医院开始进入流感流行季，2019 年第22 周进入流感非流行季。2019 年第3 周，医院ILI%达到峰值(19.02%)，国内同期也处于流感流行高峰期。2019 年第5 周，医院ILI%出现一次下降(9.54%)，但仍处于流感流行高峰期，该时段处于春节假期前夕，北京市人口密度明显下降可能是造成ILI%一过性降低的原因。随后ILI%总体呈下降趋势，但第14 周ILI%又达到本流感流行季的第二个峰值(9.73%)，主要原因是B(Victoria)系的流行造成流感样病例增加，第22 周医院进入流感非流行季。2019 年第50 周医院开始进入流感流行季，2020 年第9 周医院正式进入流感非流行季。经后期与国家发布的流感相关数据对比，医院2018—2019 年度、2019-2020 年度ILI%变化趋势总体与国家流感趋势相近。

2020 年第10 周至2022 年第48 周医院ILI%变化在0.05%～2.4%之间，均保持在预警基线(2.54%)以下，医院ILI%变化趋势总体与国家流感疫情趋势不一致，分析原因认为与2020 年1 月新冠疫情暴发有关。新冠全球大流行以来，由于世界各国实施了不同程度的防控措施，对流感等多种呼吸道传染病流行特征造成了影响，2020 年—2021 年，全球流感活动水平均较往年降低[10]。我国新冠疫情暴发后，大众及患者传染病防控意识增强，因新冠与流感主要的传播途径都是经呼吸道飞沫传播和密切接触传播，而正确佩戴防护用品，保持2 米间距，避免人群聚集等防护措施的有力执行，极大程度的切断了流感的传播途径，限制了流感疫情的发生发展，同时新冠疫情期间，医院门急诊就诊量持续受到疫情影响，部分患者长时间采取非必要不就诊，致使流感患者未能全部切实到医院就诊，使得医院流感活动保持在极低水平。

如图2 所示，2022 年第49 周医院ILI%(4.31%)明显升高超出预警基线(2.54%)，分析认为这并非是正确的流感预警信号，不意味着医院进入流感流行季，医院ILI%升高的原因是继全国开放新冠防疫措施[11]后，大量新冠患者来医院就诊。2023 年第8 周医院ILI%(3.51%)超出预警基线(2.54%)，此时新冠疫情已基本控制，新冠患者就诊量保持在极低水平，分析认为这是正确的流感预警信号，意味着医院进入流感流行季。

2.2 及时发布流感预警信息，快速启动有效防控应急预案。医院疾病预防控制处积极组织建立院内流感预警与防控工作组微信群，发现医院ILI%超出预警基线，开始进入流感流行季时，立即汇报主管院长，启动《医院流行性感冒预警与防控工作预案》，同时通过医院办公例会、医院医疗口例会、医院中层干部大会等医院重要会议，院内流感预警与防控工作组微信群、传染病防控交流群等医院重要流感工作群组，采取线下和新媒体相结合的传播途径和方式，及时发布医院流感预警信息，明确当年流感流行季医院流感防控工作的重点难点以及各行政科室和临床医技科室的主要职责和工作任务，通报全院及流感防控工作组成员，指导各相关科室依据《医院流行性感冒预警与防控工作预案》各司其职、联动合作，按要求开展当年流感防控工作。

3.医院多部门联动合作切实提高流感预警防控及医疗救治能力。国家卫健委强调了流感监测预警工作对全面开展流感防控，保护人民群众身体健康的作用和重要性[12]。2018 年至2023 年间，通过科学应用医院流感预警体系，切实保证了医院在每年度流感季来临之际，提前做好疫情暴发、患者短时激增的应对准备工作。在主管院长的指导下，医院疾病预防控制处统领院内流感防控工作全局，多次召开院内流感预警与防控工作布置会，及时传达国家流感防控工作文件及精神，持续做好医院流感数据监测分析及反馈，汇总临床医技科室流感医疗工作相关问题及需求，协调行政、临床医技多部门间的沟通及合作，切实提高医院流感预警防控及医疗救治能力。

在疾病预防方面，组织协调临床重点科室(感染疾病科、呼吸内科、儿科、ICU 等)的医务人员进行流感疫苗接种，切实保护医务人员自身和患者健康，保证医院正常运转；医务人员在诊疗过程中积极向患者及家属(尤其是流感高危人群)进行流感相关健康教育，同时通过多种渠道，开展面向大众有关流感防治知识的健康宣教，正确指导大众科学认知及预防流感，提高大众流感防控意识。

在疾病控制方面，严格落实预检分诊制度，统筹调配床位、医务人员等院内医疗资源，明确医疗救治的协调组织工作及重症患者的转诊工作；定期开展流感相关培训工作，切实提高全体医务人员对流感重症病例早期识别、诊断及救治能力，减少医院流感重症发生率、降低病死率；做好流感院内感染防控、院内感染暴发的流调处理等工作；加强流感检测能力；及时做好抗流感药物及防护等物资储备、相关区域环境卫生保障与消毒。

在医疗安全方面，及时有效疏导患者，加强重点科室监控；积极关注群众关切，及时反馈并恰当处理重点科室流感相关的患者投诉；加强网络舆情监测，引导社会舆论，及时澄清不实传言，有效保障医疗安全。

综上所述，大型公立医院门、急诊量居高不下，一直都是流感医疗救治任务的主力军，但综合医院大都存在医务人员数量配备不足、病床数量不足，重症病例救治设备配置欠缺等现实问题，同时因科学的医院流感监测预警机制的缺失和各相关科室间协作机制的不健全，导致对流感疫情应对的及时性和有效性大大减低。因而，一旦进入流感季或发生流感大流行，医院的医疗救治能力和院内感染防控都面临不小的挑战。大型公立医院通过构建并实施流感监测预警体系，可以及时发现流感疫情及其前兆，而高效的流感预警体系能间接的减少流感重症病例和死亡病例的出现以及由此带来的财产损失。大型公立医院逐步探索并建立有效的流感监测预警体系，可以有效提高医院流感医疗救治能力，减少院内感染发生率，为顺利完成国家流感监测工作保驾护航。