基于“公司化”分工的医院建设项目管理实践

□ 张轶锋ZHANG Yi-feng 朱红洲ZHU Hong-zhou 孙松夫SUN Song-fu 周波ZHOU Bo 谢铁明XIE Tie-ming

近年来，国内外建设工程项目趋向于大型化、复杂化、集成化，业主倾向于一家承包商承担规划设计、材料采购及项目施工等全部工作。因此，工程总承包(engineering procurement construction，EPC)、建设—经营—转让(build operate transfer，BOT)、公私合营(public private partnership，PPP)等成为大型项目普遍采用的模式[1]。在施工总承包模式中，一方面，项目招标前的需求确认与图纸设计工作周期长、难度大，业主往往无法有效把控时间节点；另一方面，确保需求与图纸转化过程中的准确性、合理性，对于业主方管理团队来说是一个重大挑战，必须由富有经验的、全面复合型管理人才主导管理团队，组织开展各功能区域、各专业的项目管理工作(图1) 。此过程中，往往会出现权责不明、落实不严、低效反复的问题。为解决这一问题，在浙江BH 医院新建工程中，通过借鉴有限公司架构制度，类比使用方、建设方、承包方的合作关系与职责义务，进行项目管理实践，取得了良好的效果。本研究从“公司化”视角明确了项目合作机制，总结了过程管理的重点难点，提出了争端解决的新路径，为医院建设项目标准化、流程化实施提供了新思路。

图1 总承包项目合作关系

“公司化”分工内涵

项目参建主体通常有建设方与总承包方，若建设投资方与项目最终运营/使用方为同一方，则建设方需自行把控项目建设的全过程。而大型项目资金筹措渠道复杂，最终运营/使用方与建设投资方不统一，在此背景下，项目使用需求提出与汇总的权责便转移到项目运营/使用方，建设方应负责协调、配合并引导完成此项工作。当前医院建设项目呈现规模庞大、功能复杂的趋势，准确、完整且具有前瞻性地提出使用需求，对于没有项目建设专业背景的使用方(院方)而言是一个艰巨的任务。建设方应确立需求调研提纲，采取清单式、主动式的需求收集方法，汇总与审核使用方项目需求并提交设计方转化为图纸。一般情况下，建设方作为项目五方主体之一，为建设投资主体，拥有资金的使用权，对项目建设所需的各项专业服务进行发包，如勘察设计服务、监理服务、全过程咨询服务、总承包服务等；使用方实质为需求方，拥有项目建设期间的需求提交权以及建成后项目资产的使用权。

如果将项目参与各方类比公司组织架构(表1)，那么使用方按分工性质可看作股东会，建设方则对应董事会，总承包方则作为实际工作的组织者、执行者，行使总经理职能，通过招投标确定，并签署协议“受聘于”建设方，其他分包服务商则各司其职，做各自专业领域的工作，作为总承包方管理的专业职能部门。事实上，许多大型项目会在启动前先成立投资开发公司，以便组建团队、明确分工、各司其职完成建设任务。

表1 公司化项目团队架构与角色组成

BH医院建设项目管理实践

BH 医院新建工程，位于浙江绍兴滨海新区，总用地面积约301507 平方米(约452.2 亩)，总建筑面积约500000平方米，其中地上建筑面积约391023.26 平方米，地下建筑面积约108976.74 平方米。项目分为两个地块，其中南地块建设肿瘤外科楼、肿瘤内科楼、放疗楼、综合医技中心、综合病房楼、质子重离子中心、感染楼、科研教学楼、行政综合楼及相关配套等，主要布置门急诊、医技、病房、科研、教学、后勤保障等功能，核定2500 张床位；北地块主要建设国际会议中心、科研中心及配套辅助用房等，项目总投资约500000 万元。

项目由当地区属城市开发公司承担建设任务，采取施工总承包模式，医院方作为启用后的管理运营方与使用方全过程参与项目建设。因此，前期设计沟通阶段便成为重中之重，开工前的“纸上谈兵”越充分、越完善，那么开工后只需“按图索骥”，项目实施便畅通无阻。虽然这是每个参建方都想达到的理想状态，但实际开展起来却因为各种因素难以如愿，本研究要讨论的是，以上述理想状态为目标的项目参建各方在设计沟通、现场实施等阶段，如何明确自身分工定位，相互协作，以标准化、流程化的方式完成这项工作。

1.“三层次”设计管理。“设计管理”是指根据工程建设要求，在满足相关规范标准的基本前提下，对工程所需的技术、经济等条件进行综合分析、论证，编制建设工程设计文件的管理。主要包括设计进度管理、方案设计管理、扩初概算报批管理、施工图设计管理、设计交底管理、施工阶段设计管理等，由于绿色建筑、海绵城市、BIM(building information modeling)等新建造理念与技术的应用，设计管理涉及的工作也有所增加。而在实际项目推进过程中，为了对当前设计工作有更为精准的定义，通常设计单位会将设计流程自浅入深、由粗到细分为三个层次[2](见图2)，各个过程有各自核心任务，在满足同时期建设报批报审文件深度的同时，将部分需要后续关注与讨论的设计重点放到下一阶段推进，由此合理均衡的协调了设计进度与流程节点的关系。

图2 “三层次”设计管理图

对于医院建设项目，在设计沟通工作开展前，必须对每个阶段的重点任务及成果有清晰的认识，这对于体量庞大、功能复杂的医疗综合体项目至关重要，通过任务分解，院方管理团队将与设计团队一起完成设计需求的整合提交工作，并取得阶段性成果延伸至下一阶段[3](表2)。

表2 医院流程设计内涵

以上是设计管理工作的流程与框架，作为使用方的管理者与实际设计出图的设计单位，均应明确相关内容，做好部门内部与外部的沟通协调工作，严格落实各阶段工作目标。需要特别注意的是，目前推行全过程咨询服务，其为项目各阶段工作推进提供专业技术咨询服务，发挥管理粘合剂的功能；而另一方面，若并未招录全过程咨询服务单位，那么在设计管理工作中，需要关注以下几个方面。

(1)设计参数调研。前置调研工作是正式推进设计深化的必要流程，同时，亲身参与的调研工作，可以理解语言无法准确描述的工艺流程及环境因素，加深设计方对于项目的深度理解，激发创新性、开拓性的设计思路[4]。BH 医院在方案设计、扩初设计、施工图设计及小专项设计阶段，均要求设计方开展工作前完成两件事，一是对现有院区相关功能区域的情况进行摸底调研，此过程务必客观准确，且调研者必须带着问题与区域主管负责人进行沟通，以便了解需求与设计参数之间的逻辑关系，避免院方说什么，设计画什么，没有独立专业思考是无法完成复杂医疗综合规划的。在BH医院建设前期调研过程中，设计总承包单位对于核心医疗工艺以及特殊专项沟通对接时，采取分别派出专业分工的设计师与院方对应负责人沟通交流，化整为零，将复杂的综合医疗功能体解构、逐个击破，是较为科学合理的推进方式。二是对院区层面及楼宇层面的所有流线进行汇总交底。对于维持院区运行保障的辅助功能区，设计方采取预留大区域的方式，将沟通过程延后，拟参照医疗区域沟通方式逐个对接，但过程中发现后勤保障区域的内部流线繁多、涉及面广，且不具备标准性，与院区现有习惯及未来运营模式有密切联系。经过多轮沟通后发现后勤保障功能区的实际运作流线，串联并影响着大部分医疗及辅助功能区，并且受到院感部门的管控，其流程闭环难度不小，必须制定合理的节点计划，以案例调研—布局规划—汇总交底的步骤，总—分—总的方式逐项解决。

(2)设计确认流程。当各阶段图纸沟通满足当前确认要求时，设计阶段性成果需使用方与建设方确认，通常设计方会要求建设方与使用方在图纸文件上盖章签字，以明确当前任务节点的完成度[5]。此过程看似合情合理，实则文不对题、南辕北辙。BH 医院设计一级、二级、三级流程确认阶段，院方管理团队始终秉持深度理解合约关系，明确各方权责义务，坚持“使用需求”为唯一确认内容。具体办法为，对提出的需求文件进行签章确认，不直接对原图纸或意见修改版图纸确认，避免将图纸等技术文件中包含的专业内容进行无意识的连带确认。同时，院方也不对需求的落实与修改的最终图纸确认，这部分的责任与义务应在专业咨询与设计方，如出现与需求条件不符的情况，那么责任判定一目了然。

(3)设计权责划分。认清需求与技术文件的区别，要有作为项目五方主体的责任感。建设方要避免将自身定位为代建单位，将所有前期条件收集、确认工作的准确性与责任都归于使用方，其实质是一种躲避风险的行为。而一个需求的实现往往有多种方案或多种途径，并且影响项目的经济性、可操作性、合理性等[6]，建设方作为公司化合作机制下的“董事会”的职责，应成为项目总指挥角色，对设计需求提交与确认过程进行全程参与与审核，将设计文件的把控责任落到实处，而使用方则只需保证所提需求的准确性。以BH 医院室内精装修设计管理过程为例，各方涉及工作如下(图3)。

图3 BH医院精装修设计管理重点

2.实施阶段管理工作流程

2.1 总体工作流程。根据公司化(表1)职能架构的定义，院方作为医院建成后的使用方与运营方，负责制定今后医院发展、运营的方向与规划，并形成与建设过程相关的需求条件；若非院方自行组织招标建设，那么建设方可为政府部门下属城市开发公司，行组织建设之实。医院建设项目多为施工总承包或工程总承包(EPC)模式，那么经公开招投标确定的总承包方则受到建设方的协调指挥，具体实施各项设计、施工、采购、安装等工作。上述三方作为项目建设团队的核心成员组成了项目专属的合作团队(图4)，院方(使用方)在实施过程中作为监督者关注各阶段工作动态，监督对象为建设方与承包方组织开展的各项工作情况，目标是使项目进展不偏离既定规划，在满足基本使用功能的前提下，从功能性、创新性、经济性等方面提升项目价值。

图4 “公司化”视角的项目推进工作流程

2.2 组建公司化分工的项目合作团队。BH 医院由绍兴区属建设投资开发公司开展项目全过程管理，依次招录监理单位、勘察设计单位、总承包单位以及部分专项承包单位。本着自愿共享、优势互补、长期合作、共进共赢的原则，充分发挥双方优势资源，由绍兴政府出资建设，竣工交付后由医院方进行运营使用，合力创建国际一流的医学高峰和生命健康科创高地，助力健康浙江建设。

根据项目职能分工，由医院方进行床位、设备等医疗资源的配置审批和人才储备相关工作，以“一院两区”模式实行人、财、物一体化运营管理。因此，在项目前期对于项目定性是院方工作重点，确定了床位规模，根据《综合医院建设标准2018》预估总建筑面积及用地面积，当取得了必要的规划信息后才能真正进入立项选址。

项目正式立项后，需要组建建设小组(图5)，经过成立、冲突、合作、信任等阶段，明确分工职责，订立项目目标，进入各自角色状态，此时应尽快建立工作机制，打通指令传达通路，建立沟通议事规则，以便参建各方发挥各自优势，及时对项目推进过程中的状况作出评估反馈。

图5 项目合作团队组建流程

2.3 工作机制的构建。一是要确立单向沟通机制，根据公司化的职能分工，院方(使用方)作为非工程专业的一方，其与具体实施的承包方之间无实质合同关系，需要建设方对相关需求及意见进行评估与确认后提交各项目服务方。这样的单向指令机制有利于简化项目流程，将原本复杂的总—分包关系、设计关系、项目管理关系变成了具有明确责任、分工的“临时项目公司”部门责任关系，在总协作关系不变的前提下，参建各方之间的合同关系决定了项目进程中的职责范围。

二是确立使用方需求提交机制。医院方工作重点80%集中在前期规划设计阶段，使用方应更注意宏观层面的矛盾，把控原则性问题，对于解决相关问题所涉及的方案和手段则应由建设方及其服务商负责主导。需求提出的几个层次中，除了原则性与及时性，其他诸如合理性、完整性均需建设方负责核实完善，一旦此种权责关系取得项目参建各方的共识，那么将非常有利于发挥各家所长，避免使用方的非项目建设专业背景成为制约项目后期责任落实的瓶颈。

使用方在具体项目实施阶段，只对自己提出的工艺流程、参数(含第三方)以及方案概念、功能需求等负责，这是一种单点追责，至于落实的情况，使用方可以进行审核，但设计的完整度、潜在技术问题等并不在使用方责任范围内，比如医院装修工程，院方如已提供房间内部强弱电及各类设备专业配置需求(含数量、位置、型号)，那么对于使用方来说义务与责任已尽，后续图纸转化工作必须由设计方负责落实，不存在再度确认后责任转移的情况。同时，使用方应加强对于项目的深度理解，并将其贯穿于整个项目推进的全过程，从配合完善项目需求、督导现场执行情况，到完工接收，使用方可以根据自身理解与建设方进行沟通，在提出疑问与排除疑问的过程中，不仅加深了对项目实施过程的认识，还可促使建设方及其他参建各方对于最终项目完工效果有更全面的理解。简而言之，使用方要明白自己要什么，并且要简洁直白、准确无歧义地传达给建设方，就像订立一份合作协议，相关条款涉及自身利益时，必须仔细斟酌、切合实际，对有歧义、不明确的部分则进行洽商后逐步完善。

三是确立建设方项目总指挥的功能定位。建设方对于项目推动的作用与董事会之于公司非常相似，根据BH 医院的项目定位、运营计划，拟定符合相应预算额度、时间进度及品质标准的建设计划，进行项目计划、组织、控制、协调等一系列工作。

重点抓好五大管理、四大控制(图6)。合同是承、发包双方用以明确承包内容、范围、工期、质量标准、造价及双方权利义务，规范双方行为准则的契约，是具有法律效力的重要文件，是开展工作、完成项目建设的依据。合同管理是“公司化”合作实践的基础工具与前提，若能在合同契约签订时将项目标的参数、权责义务描述详实，那么将为后续全过程项目管理工作的开展打下坚实基础。沟通协调程序管理通过单向沟通原则与集体议事原则，对项目计划管理、信息管理、变更管理提出意见与指令，并由建设方组织落实过程中的进度、质量、费用、材料把控。因此，BH 医院建设项目开始之初，最首要的任务便是厘清关系、搭好框架，营造良好的沟通议事氛围，形成项目责任意识，主动做好做实合同约定之事宜。

图6 建设方“五大管理、四大控制”

四是尝试设置“项目法庭”。所谓“项目法庭”顾名思义即为处理项目各类争端而设立的机构。国际上开展相对较早，争议避免与裁决委员会(DAAB，dispute avoidance/adjudication board)于2017版《施工合同条件》(红皮书)[7]、《生产设备和设计－建造合同条件》(黄皮书)和《设计－采购－施工与交钥匙项目合同条件》(银皮书)中提出，旨在避免纠纷产生及处理争端，成员由使用方、建设方、总承包服务方及外部专家共同组成，与跟踪审计一样，全过程参与项目的争端处理(图7)。DAAB 常设机构对于项目的重大意义在于相较于传统的司法仲裁与诉讼，由主要参建方及外部专家组成的自治性的“项目法庭”，在深度、广度及时间维度具有先天优势[8]。正是对项目“立体”的理解，决定了DAAB 机构处理争端的高效性。同时，充分确保项目信息的保密性，也节省了裁决、诉讼的经济成本及时间成本。

图7 DAAB机构工作路径

医疗综合体项目前期到后期实施过程中的不确定因素极多，外部环境、需求趋势的变化也难以预测，导致合理变更与不合理变更共存，建设方主动提出的或者承包方责任所引起的是合理变更，而最需要医院管理者注意的是不合理变更，往往由于少数不合理变更的管理缺失，导致项目整体管理原则及制度的垮塌。要解决这项隐患，必须采取更科学、更高效的争端解决机制。若每个项目在开始之初便有一个“项目法庭”，对于没有发生的隐患起提醒警示作用，对于已产生的矛盾进行第一时间的内部调解，使原本各执己见、各自为阵的项目团队重新确立统一的项目目标，将一个案例、一个裁决、一个结果成为该项目乃至下一个项目的标准条款、处事准则，大大提高项目进度、成员专业度以及市场规范度。

结论

综上所述，对于医院建设亦或是其他复杂工程，做好项目管理工作，需要关注以下三个要点：

1.构筑公司化项目合作团队职能架构。项目推进前完成团队组成，建立职能架构，理清权责关系，为项目后续推进工作铺设“高速通道”。

2.“头重脚轻”的项目推进过程。项目管理者应重视设计管理工作的核心作用，尤其对于医院这类功能复杂、流线交错且可参照性差的工程，前期设计阶段才是重中之重，其对项目实施阶段的进度、投资等均起决定性影响。因此，应加大需求调研、设计沟通工作的管理强度，确立“按图施工”、“无不合理变更”的实施目标，推动项目标准化、流程化前行。

3.常设DAAB 机构。DAAB 机构在国际项目中已有许多实践案例，对于实际项目而言，在项目之初就设立具有争端议事、调解的“项目法庭”，对于帮助处理实施阶段的各种非原则性问题是具有高效性、便捷性的。同时，“项目法庭”在公司化项目合作团队中的职能相当于监事会，自实施阶段开始便对资金使用、形象进度、工程质量、管理协调等工作进行双向监督，项目法庭第三人邀请相关领域经验丰富的全能型专家人才担任，在调解争端、处理纠纷等方面提供客观中立的意见。国内并没有相关法律法规将项目法庭的裁决机制设立相关条款，但并不影响其对项目推进产生正面效果，因为无论双方是否接受，均完成了对争端事项的复盘与初步裁决，对于真正诉诸仲裁或诉讼都完成了先导工作。