基于“培土生金”理论对防治可吸入大气颗粒物致不良妊娠结局的思路探析

梁婧，乔林静

（1. 中国中医科学院广安门医院，北京 102618； 2. 保定市第一中医医院，河北 保定 071000）

在我国空气污染日趋严重的形势下，对PM2.5严重污染的一线城市进行妊娠早期胚胎毒理研究，探讨PM2.5与早期妊娠失败的关系科学意义巨大。近年来全球范围内的生育力下降和生育年龄后延问题持续发酵，环境污染对人类生殖健康的危害日趋严重。环境污染物引起的生殖毒性中，自然流产这一结局较为常见且严重危害育龄期女性的身心健康。国际公认的自然流产率是12% ～ 15%，近年来自然流产的发病率高于20%，且有逐年上升的趋势［1］。PM2.5可诱导不良妊娠结局，如流产、低出生体重、早产、先兆子痫、出生缺陷等［2-5］。生殖领域一直面临保护生育力药物长期匮乏的窘境，更是缺乏应对环境污染，尤其是PM2.5引起的胚胎损伤的系统理论及有效干预药物。对于早期流产类的疾病，西医多用黄体酮等激素类药物以及维生素E等保胎治疗，但是患者接受程度不一，且缺乏对抗由环境污染物引起的生殖毒性的药物，无法对各种流产进行预防性治疗，达不到“未病先防，已病防变”的效果，只能是维生素类及矿物质类药物的补充，对生育能力的提高没有明显的效果。中医药在预防早期胚胎损伤、防治各类流产、保护生育力等方面有一定优势，但尚缺乏对外邪（PM2.5）导致早孕期不良妊娠结局的中医关键性病机理论的统一认识和确切表述，不利于生殖毒性的中医药防治。本文首次提出关于“培土生金”法在外源性环境污染物暴露途径中的干预假说，开辟了防治可吸入大气颗粒物生殖毒性的新思路。

1 PM2.5与不良妊娠结局

各个国家和地区的环境污染物构成成分各不相同，中国的空气污染问题直接与本国工业化和城市化进度密切相关，影响城市空气的主要污染物是颗粒物质（particulate matter，PM）。PM中包括直径小于10 μm的PM10，以及直径小于或等于2.5 μm的颗粒物PM2.5，其中PM2.5具有粒径小、表面积大、活性强和易携带有毒有害物质等特点，且其在大气中可持久停留，甚至远距离输送，从而严重影响大气环境质量和人体健康［6］。而PM2.5对生殖健康和胎儿生长发育影响的研究近10年才开始出现。胎儿的发育，不仅受遗传等内因控制，而且受外因环境的影响。由于胚胎和胎儿对污染物更加敏感，宫内暴露于污染物可导致诸如低出生体重、胎儿生长受限、早产和出生缺陷等在内的不良妊娠结局。空气中的PM2.5浓度每增加10 μg/m3，低出生体重的风险将增加1.05 倍［7］，早产的发生风险则增加1.06 倍［8］。孕期PM2.5暴露水平每增加4 μg/m3，孕妇发生先兆子痫的风险增加15%［9］。此外，有研究显示，永存动脉干、异位肺静脉反流、主动脉狭窄、主动脉弓中断和致死性的先天性心脏发育畸形均与孕早期PM2.5高暴露关系密切［10］。美国一项纳入19 309 名女性的前瞻性队列研究显示，PM与自然流产发生率呈正相关，暴露于PM2.5（2.0 μg/m3）导致自然流产发生率较正常女性高出1.10倍［11］。PM2.5导致的各种不良妊娠结局，引发生育力降低，已然成为影响各国人口质量的重大公共卫生问题和社会问题，成为世界范围内生殖医学专家研究的热点问题。

2 中医学对PM2.5的认识

2.1 PM2.5在中医病因中的物化属性

PM2.5由多种化学成分或物质混杂而成，主要成分（按质量占比）具体包括：SO4-2、NO-3、NH+4、海盐、矿物粉尘、有机化合物、黑碳或元素碳［12］。其基本物化属性是存在于外界自然环境中能使人致病的物质，应归属于中医致病因素外邪的范畴。PM2.5在古籍中有关“雾”和“霾”的相关记载中有迹可循。对“霾”的描述最早可追溯于殷商时期甲骨卜辞中对天气的描述，“贞：兹雨隹霾？贞：兹雨不隹霾？明言有雨，何得有霾？”那么古代中“霾”到底指什么样的天气呢？如《尔雅·释天》中云：“风而雨土为霾”“地气发天不应曰雾”。《说文解字》中记载：“雾，地气发，天不应；霾，风雨土也。”又如《诗·邶风·终风》云：“终风且霾”；《毛传》曰：“霾，雨土也”。雨在此做动词，霾即可释为大风吹起的尘土像下雨一样落下来。由此根据古籍里形象的描述，虽有“雾霾”之统称，却将PM2.5归属于霾的范畴更为贴切。

2.2 PM2.5的中医致病特点

PM2.5是以霾的形式存在于自然界的致病物质，有类似“六淫”的致病共性。

①PM2.5致病多与季节气候，居处环境有关。如春秋气候干燥，少雨季节地面容易出现粉尘、扬沙；北方冬季寒冷，采暖季煤炭燃烧排放至空气中的悬浮颗粒物均可形成雾霾，均可导致空气中PM2.5含量超标。

②PM2.5既可单独侵袭人体而致病，又可两种以上同时侵犯人体而致病。深秋干燥，PM2.5可合燥邪侵袭人体，燥邪犯肺，灼伤津液；冬季寒冷，PM2.5可合寒邪入侵人体，寒邪袭肺，闭阻气机。

③在疾病的发生发展过程中PM2.5与其他致病条件可以互相影响，而且可以在一定的条件下相关转化，如PM2.5夹杂寒邪入里化热。

④PM2.5为病，其受邪途径多为两个方面，一为侵犯肌表，二是自口鼻而入，或两者同时受邪，具备类似于“外感六淫”的特性。PM2.5具有较高的表面积/质量比，进而有利于有毒化学成分的吸附，并可以渗透深达肺部；或附着于物体颗粒物的形式，可附着于土壤或田间作物上或散落于水源中，可被人们直接或间接摄取，对机体产生毒性。

广义的六淫致病包括细菌、病毒在内的微生物以及物理化学等多种致病因素作用于机体所引起的病理反应，而PM2.5可吸附多种细菌、病毒等病原物侵袭人体导致疾病［13-14］，亦是其属于广义六淫致病的显著特征。

PM2.5的特性及致病特点如下：

①其为阴邪。《景岳全书》［15］中记载：“阳气胜则温暖光明，而万类咸亨，非清和乎？阴气胜则风霾晦暝，而升沉闭塞，非不清和乎？且春夏万物之盛，非阳盛之化乎？”霾为阴气盛的表现，故其性属阴，易阻遏气机，损伤阳气。PM2.5侵入人体，在脏腑经络间徘徊滞留，最易阻遏气机，从而使气机失调，升降失常，经络壅滞不通。

②其性轻扬。PM2.5其性轻扬，可悬浮于空中或附着在物体表面，极易通过口鼻而入，首先犯肺，随周身血液循行并布散于体内各个脏器，伏于四肢百骸，对机体产生毒性效应。

③其性黏滞。雾霾是悬浮在气体介质中的固态或液态颗粒所组成的气态分散系统，多数情况下以气溶胶的形式存在。雾霾之邪本为雾露（液体）兼夹污浊（固态颗粒物）而成，性似湿邪，黏腻停滞，故易困阻气机，清窍郁闭失养，导致头晕、头痛、鼻塞、流涕等症状；PM2.5具有较高的表面积/质量比以吸附有毒化学成分，且PM2.5穿过呼吸道屏障，进入血液循环，产生蓄积效应，难以被机体排出，表现为病多缠绵难愈，病程较长或反复发作，这一特性也是其性黏滞的表现。此外，PM2.5易兼夹湿邪，易犯脾胃，导致脾胃功能失司，症见呕恶、腹胀、便溏、肢困无力及肥胖等，也是“子病及母”的临床表现。

综合而言，PM2.5与六淫邪气中的湿邪致病特点最为接近。

3 PM2.5妊娠早期胎元损伤病机特点——本虚标实，子病及母

3.1 脾土虚弱为本——早期胎元伤堕的首要病机

历代医家认为胎漏、胎动不安（先兆流产）、堕胎、小产（早期流产、晚期流产）和滑胎（习惯性流产）等疾病的发病机理主要是母体肾气不固、冲任损伤、胎结不实、胎元不健，进而导致胚胎、胎儿自然陨堕离宫而下。中医学用“胎元”实现了对母体与胎儿间微妙关系的高度概括。胎气、胎儿以及胎盘是胎元的构成成分。《简明中医词典》解释胎气为“胎儿在母体内所受的精气”。胎气、胎儿、胎盘三者中任何一环节出现纰漏，均可发生胎漏、胎动不安，若病情发展可成为堕胎、小产或滑胎。正如《傅青主女科》［16］中所云：“胞脉系于肾，肾以载胎”。肾虚胎元不固诚然是胎漏、胎动不安的基本病机，但临床中常见早孕期女性头晕、乏力、呕恶、食欲不振及厌食油腻等脾虚表现，且多持续至妊娠12 周方止，持续6周左右，而这6周又刚好是胎漏、胎动不安的高发期，故妊娠早期的胎漏、胎动不安与脾虚的关系更为密切。《四圣心源》［17］云：“胎妊者，土气所长养也……气血之根，总原于土。土者，所以滋生气血，培养胎妊之本也……土衰而四维失灌，藏气不厚，则木不能生，生气不厚，则火不能长……木火衰乃伤堕于初结之月，而土则四象之中气也，故养胎之要，首在培土。”明确指出脾虚是早期胎元伤堕的首要病机。脾为后天之本，气血化生之源，脾气健运，气血充盛，则胎元得养；若脾气虚弱、气血亏损，胎元失养而致胎漏、胎动不安，甚至屡孕屡堕而成滑胎。

3.2 肺金受损为标——早期胎元伤堕的关键因素

由于肺位最高，故有“华盖”之称。具有主气、司呼吸，主宣发肃降，通调水道，朝百脉、主治节的生理功能。因肺叶娇嫩，不耐寒热，易被邪侵，故又称“娇脏”。叶天士在《温热论》［18］之三时伏气外感篇的概论中提到：“大凡吸入之邪，首先犯肺，发热咳喘。口鼻均入之邪，先上继中，咳喘必兼呕逆、瞋胀，虽因外邪，亦是表中之里。”可见PM2.5通过口鼻入肺，损伤肺脏，导致肺的基本生理功能失常，且最终“子病及母”，出现呕逆、䐜胀等脾胃失和的症状。在PM2.5妊娠期胎元损伤的过程中，也离不开邪正盛衰这一基本病机变化。《素问·通评虚实论》说：“邪气盛则实，精气夺则虚。”雾露兼夹PM2.5等固态颗粒物形成的雾霾之邪，其性黏滞，易阻遏气机，壅塞气道，则肺宣发肃降等生理功能失常，肺失于宣散，则不能通过肺的气化作用，排出浊气，即可出现胸闷，憋气，呼吸不畅，咳嗽喘息，以及鼻塞、流涕、喷嚏和无汗等病理反应；肺气失于肃降，则无法肃清肺和呼吸道内的异物，无法保持呼吸道的清洁，即可出现呼吸短促或浅表，咳痰、咯血等病理现象。此外，PM2.5中的海盐、矿物粉尘、有机化合物、黑碳或元素碳等固体颗粒物皆属金石之类有形实邪，亦具有刚韧的特质，而肺为清虚之脏，轻清肃静，不容纤芥，不耐邪气之侵，更不耐金石所伤。肺脏长期受到外邪侵袭，日久化火、生毒，耗伤肺阴，导致肺气虚损，卫外功能失司，PM2.5长伏体内，难以被机体排出，产生持续的毒性蓄积效应，进入疾病缠绵难愈、病程较长或反复发作的正虚邪恋阶段。

3.3 外邪（PM2.5）导致早孕期不良妊娠结局的病机探析

反观PM2.5经呼吸系统的主要暴露途径，颗粒物沉积于肺，最后可经气血屏障进入血液循环从而到达其他组织器官产生毒性，符合中医学理论中“肺为娇脏，上先受邪”“肺金受损”的病理特性；中医五行相生理论：“土生金，土为金之母”“虚则补其母”，即肺气不足，责之脾虚无以滋肺，用补脾虚的方法及药物治疗，借以调补中周，充实后天，于是中气足，气血旺，从而使肺气受益，故“培土生金法”应运而生。那么我们试想，在PM2.5肆虐的当下，女性肺金受损，子盗母气，或本身其先天不足，后天失养，脾土之生长之气薄，则胎不发育，导致早孕期胚胎损失及丢失，可能是由外邪（PM2.5）导致早孕期不良妊娠结局的中医病机理论。具体见图1。

图1 早孕期不良妊娠结局的中医病机理论

4 防治PM2.5生殖毒性策略初探

4.1 培土安胎理论的主旨精要

历代医家素来重视妊娠相关疾病的研究，清代著名医家黄元御在《四圣心源》［17］胎妊解中对妊娠病于补脾做了最完整的论述：“胎妊者，土气所长养也。两精相转，二气秒凝，清升浊降，阴阳肇基。血以濡之，化其神魂，气以煦之，化其精魄。气统于肺，血藏于肝，而气血之根，总原于土。土者，所以滋生气血，培养胎妊之本也。木火以生长之，金水以收成之，土气充周，四维寄旺，涵养而变化，五气皆足，十月而生矣。土衰而四维失灌，藏气不厚，则木不能生，生气不厚，则火不能长，长气不厚，则金不能收，收气不厚，则水不能成。生长之气薄，则胎不发育，收成之气薄，斯胎不坚完。木火衰乃伤堕于初结之月，金水弱乃陨落于将成之时。血生于木火，气化于金水，而土则四象之中气也，故养胎之要，首在培土。”《傅青主女科》［16］中强调“补脾”的重要性，认为“培土安胎”在妊娠相关疾病的治疗中甚为重要，“脾肾亏则带脉急，胞胎所以有下坠之状也……何以补脾？补肾而不补脾，则肾之精何以遽生，是补后天之脾，正所以补先天之肾也”。

现代医家尤昭玲［19］认为，子宫内膜具有类似与土的特性——即生化、承载、收纳，受精卵只有在子宫内膜的“摄取、容纳、承载、滋养”等功能协助下，才可能进一步发育为胚胎，成长为胎儿，以致足月生产。因此，助膜摄胎、纳胎、载胎要从健脾着手。脾旺则气血生化有源，载胎之胞宫方可气充血旺，摄纳及承载胚胎的能力正常，利于受精卵着床与胚胎的生长发育。气以载胎，血以养胎，气虚不摄，血虚失养，受精卵则无以立锥之地；即便幸而着床，气不能化，血不能养，则胎不能安，以致胎漏、早早孕流产甚至忽略性流产发生。张文荣［20］是较早将培土生金法应用于治疗胎漏以安胎的医者，她认为肺脾不足，气血两虚，气不摄血，胎失所养是该病的病机。药用党参、黄芪、白术、山药、扁豆、炙甘草为主，甘温益气，健脾益胃，助生化之源，滋生肺气，临床收效显著。

4.2 “培土生金”在妊娠期的科学内涵

孕后胎儿居于母胞之中，赖母体气血而生发，胎儿主要的营养物质来源是母体的血液，血液充盈，经血不泄，聚于冲任胞宫，以行养胎之用。胎安尚需气固摄，才能载胎。气为血之帅，气旺则血充，气虚则血少，血赖气之推动、温煦和气化而周流运行于全身，汇聚冲任胞宫。胎儿在母腹中定植并生长发育，一方面母体气血需充盛，另一方面气血需和调。母体气血充盛、和调与脾肺密切相关。脾为后天之本，气血生化之源。脾主运化，主中气，其气主升，具有统摄血液，固摄子宫之权。脾气健运，血循常道，血旺则胎安。即脾可载胎、养胎，脾土旺盛，是保证母体气血充足的根本。王孟英认为“万物之所以为生者，必由气。气者金也，乃知金者受气居先，所以金为气母。”肺主一身之气，气的生成与肺密切相关，肺吸入之自然界的清气是维持生命活动不可少的物质基础，是气的重要成分之一；肺主治节，治理调节全身气机正常的升降出入，推动和调节血液的运行，使气顺血和，发挥血养气载的作用。

培土生金法，即补脾益肺，培土生金法治疗妊娠期疾病，诸如胎漏、胎动不安，偏重气血虚弱，以气虚为主的症候类型。气虚则胎失所系，血失所统，血亏则胎失所养，胎元不固而致胎漏、胎动不安。脾为气血生化之源，所以补益气血要健脾，脾旺则气血化生有源。补肺，使气之主生机旺盛，气旺则血有所统，胎有所载，漏下止而胎自安。补益脾肺还可达到补气生血之目的。血以养胎，既需血液充足，还要赖于血液的正常运行，补益肺气，治节正常，肺气通畅，气机调达，血液才能贯心脉而周流，血经胞脉下聚而养胎，胎得血养而安。补肺，重在补气，使治节强健，方可调节气血的运行。正如清代名医傅山所言：“盖脾统血，肺主气，胎非血不荫，非气不生，脾健则血旺而荫胎，肺清则气旺而生子。”可见，此类疾病在治疗中切不可忽视“补脾”的重要性，早期胚胎的损伤与丢失与脾虚关系极为密切，强调“预培其损”，即为“养胎之要，首在培土”，孕前或孕期即宜调理用药，孕后亦应积极保胎治疗。

5 小结

随着全球生育力下降和生育年龄后延问题的持续压力，环境污染对人类生殖健康的危害日益凸显。使“防治环境污染物的胚胎毒性、开发环境污染防护剂、保护生育力”等问题迫在眉睫，已经成为世界范围内生殖医学专家研究的热点问题。依据中医五行生克理论及“培土安胎”的妊娠期疾病治疗大法相结合，以中医“治未病”及“预培其损”的学术思想，可以将“培土生金”法作为对抗环境污染物引起的生殖毒性药物开发的主体思想，为开发天然药物以实现优生、保护胚胎健康发育提供强有力的中医理论支持，实现优生和保护胚胎健康的目标。对后续在此理论指导下，筛选并阐明中药或中药复方成分抗PM2.5环境污染物生殖毒性机制，为今后改善人居环境空气质量、实现更广泛的优生优育提供科学基础，为减少环境对优生优育的不良影响提供理论支持，为开发新型环境污染防护剂打下坚实基础。