左束支起搏在左室射血分数轻度降低型心衰心室起搏依赖患者中的应用

王世勋，张超，朱文盛，潘丽胜，李畅，牟延光

1 潍坊市人民医院心内二科，山东潍坊261041；2 潍坊市人民医院分院滨海经济技术开发区人民医院心内科；3 潍坊医学院临床医学院研究生院；4 潍坊市人民医院心律失常科

目前，器械置入治疗是心力衰竭（心衰）治疗领域的前沿和热点，心脏再同步化治疗（CRT）对于重度心衰合并宽QRS波群的患者效果肯定。心脏再同步化治疗包括传统的双心室起搏和新兴的希浦系统起搏，其中左束支起搏（LBBP）作为一种新的起搏策略，直接起搏心脏传导系统——希浦系统，具有低阈值、置入简便、安全性和可行性较好等优点［1］。LBBP可改善心脏电学和机械同步性，提升慢性收缩性心衰合并完全性左束支阻滞患者的心功能，纠正心室重构［2］。目前对于左室射血分数（LVEF）降低型心衰（LVEF<40%）需要起搏治疗且心室起搏依赖患者，心脏再同步化治疗（双心室起搏或者左束支起搏）被指南强烈推荐。但对于LVEF轻度降低型心衰（LVEF 40%~50%）的患者是否从LBBP中获益，以及LBBP在此类患者中的安全性、稳定性及临床效果鲜有报道。本文就此问题进行了研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月—2022年12月于潍坊市人民医院心血管内科及潍坊市人民医院滨海分院住院诊断慢性LVEF轻度降低的心衰需要起搏治疗且心室起搏依赖的患者50例，按照治疗方式不同分为LBBP组29例和右室起搏（RVP）组21例。纳入标准：①年龄>18岁；②慢性LVEF轻度降低性心衰诊断标准符合《2021年ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》［3］，LVEF 40%~50%；③Ⅱ度以上房室传导阻滞，病态窦房结综合征，心房颤动（房颤）伴慢性心室率或长间歇，需要起搏治疗，且心室起搏依赖的患者（预计心室起搏比大于40%）。排除标准：合并严重瓣膜性心脏病、严重的先天性心脏病、严重的肺心病患者；肿瘤患者；预期寿命不足1年的患者。本研究经过潍坊市人民医院及滨海分院相关批准实施，起搏器置入术前经患者及家属签署知情同意书。

1.2 起搏方法 LBBP组按照HUANG等［4］步骤，取右前斜位30°，在X线透视下使用C315HIS鞘管（美国Medtronic公司）、内入3830电极（美国Medtronic公司），连接电生理仪。首先寻找希氏束，连线心尖，远离希氏束位置1.0～1.5cm处；起搏时V1导联呈W形，垂直间隔旋入导线。拧入过程中检测起搏状态下QRS波的形态、阻抗、3830电极的深度。LBBP成功标准［5］：①起搏呈右束支阻滞的图形；②描记到左束支电位；③突然缩短的左室达峰时间，且保持最短固定；④选择性的左束支起搏［6］。RVP组将心室主动电极旋入固定于右室间隔部位（低位间隔或高位间隔）进行起搏。

1.3 心脏超声检查 患者分别于术前3天、术后6月应用彩色多普勒超声仪（美国GE公司）行二维超声检查；M5SC探头，探头频率为2.5～4.0 MHz。患者躺于平板床上，连接心电图，连续采集3个心动周期左心室心尖四腔、三腔、二腔长轴切面二维动态图像。将图像导入硬盘，传输至EchoPAC工作系统，选择最清晰的心尖四腔、三腔、二腔图像，在Q-Analysis/2Dstrain界面手动对心内膜边界进行描记，分析心室同步化指标峰值应变离散度（PSD）、LVEF。所有图像由1名高年资医师完成，每个图像分析2次，取均值。

1.4 血清脑钠肽（BNP）、可溶性生长刺激表达基因2蛋白（ST2）水平检测 BNP试剂盒购自美国Beckman公司，使用免疫荧光法检测，ST2试剂盒购自美国Critical Diagnostics公司，使用ELISA法检测。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以表示，组内前后比较用配对t检验，组间比较用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以［M（P25，P75）］表示，两组间比较采用非参数秩和检验。计数资料以例数（百分比）表示，组间差异采用χ²检验。两变量之间相关性采用Pearson相关法进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床基线资料 两组年龄、性别、心功能NYHA分级、病因以及应用ACEI、ARB、ARNI情况比较差异无统计学意义（P均>0.05）。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组术后不同时间点起搏器参数 术后即刻比较，LBBP组与RVP组R波感知、心室电极阻抗差异无统计学意义（P均>0.05），心室起搏阈值LBBP组高于RVP组（P<0.05）；6个月后随访两组起搏阈值、R波感知、心室电极阻抗差异均无统计学意义（P均>0.05）。见表2。

表2 两组术后即刻及术后6个月起搏器参数比较（）

表2 两组术后即刻及术后6个月起搏器参数比较（）

注：与LBBP组术后即刻比较，*P<0.05。

起搏器参数起搏阈值（V）R波感知（mV）心室电极阻抗（Ω）术后6个月0.53 ± 0.18 9.81 ± 2.78 702.2 ± 120.44 LBBP（n=29）术后即刻0.67 ± 0.19 9.67 ± 2.61 705.81 ± 132.06术后6个月0.54 ± 0.17 10.01 ± 3.21 689.12 ± 128.43 RVP（n=21）术后即刻0.55 ± 0.16*9.47 ± 1.50 714.76 ± 124.56

2.3 两组不同时间心功能及心室同步化情况 术后6个月随访，LBBP组QRS时限小于RVP组，两组BNP、ST2水平较术前均降低且LBBP组降低更为明显（P均<0.05）；LBBP组LVEF值较术前升高，亦高于RVP组（P均<0.05）；LBBP组PSD值低于LVP组（P<0.05）。见表3。Pearson相关性分析显示，ST2与PSD呈正相关（r=0.569，P<0.05）。

表3 两组不同时间心功能及心室同步化指标比较

3 讨论

心衰伴有心室率缓慢者常常需要心脏起搏治疗。对于心室起搏依赖患者，保持心室收缩的同步性对于心衰的治疗非常关键。既往心室起搏导线置入右室间隔或者心尖部，心室同步性差。目前器械置入治疗是心衰治疗的重要组成部分，KIEHL等［7］发现，LVEF正常的房室传导阻滞患者RVP后，起搏介导心肌病的发生率可达12.3%。对于心功能受损的患者，长期右室起搏可能引起心脏功能的进一步下降。因此目前指南对于LVEF降低（LVEF<40%）且心室起搏依赖的心衰患者，推荐给予心脏再同步化的起搏方式。对于心衰的一个特殊类型，LVEF轻度降低（LVEF 40%～50%）的心衰患者目前指南还没有推荐，这部分患者如果单纯右室起搏，因心室收缩不同步，较LVEF正常的患者更容易加重心衰，本研究使用左束支起搏的方式给予同步化起搏，左束支起搏后LVEF较右心室起搏明显升高，心功能达到进一步改善。

目前双心室起搏、希氏束起搏和左束支起搏均为心脏再同步化治疗的方式。双心室起搏作为传统的再同步化的起搏方式，效果肯定，而且有大量的循证医学证据。但是同样具有手术难度大、靶血管不理想、膈肌刺激、晚期起搏阈值增高、费用高等缺点。希氏束起搏可以媲美自身的心室同步性效果，但希氏束起搏操作难度大，且不易纠正室内传导阻滞，其远期的起搏稳定性不佳。左束支较希氏束分布范围广，导线易固定而且稳固，不易发生脱位，起搏安全性高。LBBP在保留希氏束起搏生理性的同时避免了起搏阈值高、感知差等缺点，而且操作相对简单，也可以在没有电生理仪的情况进行手术［8］。本研究发现LBBP在心室感知、导线阻抗与RVP方式无统计学差异，只是起搏阈值略高于RVP；考虑测起搏阈值为左束支起搏的阈值，需要稍高的电压来起搏后夺获左束支，总体的阈值都在1 V以下。6个月随访发现左束支起搏阈值下降，与RBP组比较无统计学差异。术后LBBP的QRS宽度较RVP方式的起搏明显缩窄，反映心室同步化收缩的指标PSD与术前无明显变化［9］。显示与RVP比较，LBBP保持了心室收缩的同步性。

目前，BNP和ST2已经被公认为是心衰严重程度的标记物。ST2 作为白细胞介素1（IL-1）受体家族成员，在缺血及机械牵张力作用下表达上调，通过IL-33 /ST2信号通路发挥抗心肌细胞肥大及心肌纤维化等抑制心肌重构作用［10］。ST2 则作为诱骗受体存在，可阻断IL-33/ST2系统信号传导，由此认为ST2与左室心肌重构有关。ST2较BNP更能反映心衰的长期状态及心肌纤维化程度，目前已经成为临床心功能监测标记物。我们的研究发现ST2和反映心室同步化收缩指标PSD呈正相关，亦发现LBBP组和RVP组患者经过起搏器置入恢复心率及后期药物治疗，血清BNP 和ST2都明显降低，而LBBP组降低的更为明显，推测其发生机制与再同步化改善心室重塑有关。