三维标测系统指导行希氏束区永久起搏器植入术的可行性探讨

张荣君，邵明凤，张守文，侯炳波，魏延津，吴芳芳，王佳艺，李新华

已有研究证实长期右心室心尖部起搏（RVAP）可导致心房颤动、心力衰竭发生率增加[1-2]。希氏束区起搏使左右心室收缩保持同步，是真正理想意义上的心室生理性起搏，其益处已得到证实[3-6]。我们应用三维标测系统（EnSite）指导行希氏束区永久起搏器植入术，探讨该治疗策略的可行性。

1 资料与方法

纳入我院2015年6月至2017年10月期间符合常规心脏起搏适应证的66例患者，在EnSite指导下行希氏束区永久起搏器植入术。其中男性31例，女性35例，年龄27～88岁，平均年龄（66.66±11.83）岁。包括病态窦房结综合征29例，三度房室阻滞27例，高度房室阻滞7例，二度二型房室阻滞3例。所有入选患者均签署手术知情同意书。

构建右心三维模型：穿刺右股静脉，经鞘管送入10极可调弯电极（8110，美国圣犹达公司），外接多导电生理仪（四川锦江电子），在EnSite指导下构建右心三维模型，标测希氏束轨迹，取黄点记录（图1）。然后将电极送至右心室心尖部，作为临时起搏电极备用。若不能记录到希氏束电位，则放弃希氏束区起搏。

图1 术后三维图像

希氏束区电极植入：穿刺左腋静脉或锁骨下静脉。心室电极（3830-69，美国美敦力公司）通过C315希氏束鞘指引下送入，电极导管正极与导丝通过鳄鱼夹转接至EnSite及多导电生理仪。希氏束鞘低张力下导管负极螺旋头端露出鞘管，使其在EnSite下显示（EnSite设极间距为15 mm），其头端可清晰显示于三维模型，用以指导电极定位。EnSite三维模型及心腔电图指导下（图2），通过操控C315希氏束鞘调整电极导管位置。病态窦房结综合征患者，使电极导管头端接近希氏束轨迹近端。房室阻滞患者，使电极导管头端沿希氏束走行自近端到远端进行标测。使电极导管头端接近希氏束轨迹远端。如损伤电流理想，起搏阈值≤1.2 V，起搏的QRS波群≤130 ms，或比自身QRS缩短30 ms，右前斜30°体位下X线透视观察电极位置良好后，顺时针旋转5圈固定，撤希氏束鞘至高右心房，X线透视下调整电极张力，再次测试参数，按希氏束区起搏标准判断是否成功。如不能进行希氏束区起搏或参数不理想，改为右心室其他部位起搏。如果5次尝试后找不到合适的希氏束起搏位置或操作时间大于20 min，则放弃希氏束区起搏。

图2 术中心腔电图

希氏束不同部位阻滞的判断标准：近段阻滞，可见心房除极波开始至希氏束（AH）无固定关系，希氏束至心室除极波起始（HV）关系固定，呈H-V传导；中段阻滞，AH固定关系，HV固定关系，可见A-H，H-V传导；远段阻滞，AH固定关系，HV无固定关系，呈A-H传导。

成功希氏束区起搏标准，包括希氏束起搏及希氏束旁起搏[7-8]。希氏束起搏标准：（1）低能量起搏仅夺获希氏束，起搏QRS及ST-T与自身一致；高能量起搏除夺获希氏束外，还夺获其相邻的心肌，起搏的QRS比自身的稍宽。（2）起搏信号至心室除极波起始（VP-V）间期几乎等于HV间期，高能量起搏VP-V间期接近于零。希氏束旁起搏：（1）低能量仅夺获心室肌，起搏QRS波宽大，高能量同时夺获希氏束，起搏QRS变窄；（2）VP-V间期明显短于HV间期，接近于0。

右心室备份起搏电极导线植入指征：选择性希氏束起搏的患者，进行右心室备份起搏电极植入；希氏束旁起搏的患者，如果希氏束周围心肌起搏阈值大于1.2 V，植入右心室备份起搏电极，小于1.2 V无需右心室备份，因为在此情况下，即使希氏束区失夺获，希氏束旁起搏电极自身即可满足常规右心室起搏要求，相当于自身右心室间隔部起搏备份。

心房电极植入：病态窦房结综合征患者，起搏电极置于低位房间隔，失败者改为右心耳起搏。房室阻滞置于右心耳部。

缝合囊袋及留存影像学资料：心房、心室电极测试理想后，固定电极，冲洗囊袋，连接脉冲发生器，缝合囊袋，包扎切口。

随访：所有患者术后均行体表心电图检查，3个月后起搏器程控检查。

统计学分析：采用SPSS16.0软件分析，正态分布计量资料采用±s表示，组间比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

66例患者均植入永久起搏器，其中44例成功希氏束区起搏（66.7%，44/66），1例右心室流出道起搏，21例右心室中位间隔部起搏。手术时间（120.07±12.38）min，三维建模时间（17.00±5.60） min，术中透视时间（448.2±106.3） s，X线皮肤表面累积入射剂量（79.07±9.35） mGy。术后即刻体表心电图QRS波群时限（119.41±5.99） ms，术后3个月体表心电图QRS波群时限（120.35±6.38） ms。术中（急性期）心室起搏阈值（0.89±0.16） V，R 波振幅（8.23±3.06） mV，阻抗（702.73±103.12） Ω；术后3个月（慢性期）心室起搏阈值（0.95±0.11） V， R 波振幅（8.13±2.26） mV， 阻抗（679.77±103.12） Ω，术中各参数与术后3个月相比，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

44例成功完成希氏束区起搏患者中，3例符合希氏束起搏，41例符合希氏束旁起搏。3例希氏束起搏患者术前诊断为病态窦房结综合征，术中沟通病情，患者及家属拒绝行右心室电极备份，术后已随访6个月，无心室电极脱位，心室电极参数正常。41例希氏束旁起搏患者术中测试起搏阈值均小于1.2 V，未进行右心室电极备份。

22例希氏束区起搏失败，均改为右心室其他部位起搏。18例三度房室阻滞患者，经心内电生理检查提示希氏束远端阻滞，此类患者无法行希氏束区起搏；2例三度房室阻滞者，心内电生理检查提示中段阻滞，行希氏束区远端起搏，起搏阈值大于2.0 V，改为右心室其他部位起搏；2例患者病态窦房结综合征患者希氏束区远端起搏，起搏阈值大于2.0 V，改为右心室其他部位起搏。

3 讨论

近年来，探讨接近生理的起搏是心脏起搏技术的发展方向，其中希氏束区起搏是热点，包括希氏束起搏及希氏束旁起搏。希氏束区起搏接近生理性起搏，能够逆转心室重构，恢复心室电机械同步和改善心功能，可使多数起搏器置入者受益。随着起搏导线的改进和置入方式的进一步优化，希氏束区起搏前景光明。目前国内希氏束区起搏报道，取得了良好效果[3]。因希氏束区解剖结构特点，传统二维X线透视下电极植入精确定位困难，尚难以推广应用。故本研究将EnSite引入传统起搏器植入术，能够直观、形象的指导希氏束区电极植入。同时电极植入前进行心内电生理检查标测希氏束区电位，从心内电生理角度进一步引导电极植入，提高了手术成功率。目前EnSite指导零X线下射频消融可行、安全[9-10]，已有少数研究将其成熟的EnSite用于指导起搏电极植入[11-12]，均取得了成功。

以往希氏束区起搏全程均在X线透视下进行，大剂量X线，对患者及术者均会产生潜在的辐射损害，辐射损害中的致癌风险与剂量呈高度相关性[13]。EnSite指导下行希氏束区起搏可避免部分透视环节，减少X线曝光量。国内王娜等[14]报道透视时间为（6.2±3.6） min，与我们报道透视时间相近，经分析原因为，我们44例希氏束区起搏患者中，前25例为学习阶段，为保证患者安全，术中过多应用X线透视辅助定位，后19例患者希氏束区电极植入时，几乎不应用X线透视辅助。该术式将EnSite引入传统起搏器植入术，直观形象，更易于广大起搏电生理初学者接受，理论上可能使难度较大的希氏束起搏在基层介入中心推广应用，同时对不能接受X线射线辐射的特殊患者有一定的意义，可作为一种可选择的方法。但该研究为单中心、小样本研究，未来期待多中心、大样本的研究进一步证实。期待随着EnSite进一步发展，起搏器植入器材的进一步改进，未来起搏器植入术进入三维时代。