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三维标测系统指导行希氏束区永久起搏器植入术的可行性探讨

2019-03-05张荣君邵明凤张守文侯炳波魏延津吴芳芳王佳艺李新华

中国循环杂志 2019年2期
关键词:房室右心室起搏器

张荣君,邵明凤,张守文,侯炳波,魏延津,吴芳芳,王佳艺,李新华

已有研究证实长期右心室心尖部起搏(RVAP)可导致心房颤动、心力衰竭发生率增加[1-2]。希氏束区起搏使左右心室收缩保持同步,是真正理想意义上的心室生理性起搏,其益处已得到证实[3-6]。我们应用三维标测系统(EnSite)指导行希氏束区永久起搏器植入术,探讨该治疗策略的可行性。

1 资料与方法

纳入我院2015年6月至2017年10月期间符合常规心脏起搏适应证的66例患者,在EnSite指导下行希氏束区永久起搏器植入术。其中男性31例,女性35例,年龄27~88岁,平均年龄(66.66±11.83)岁。包括病态窦房结综合征29例,三度房室阻滞27例,高度房室阻滞7例,二度二型房室阻滞3例。所有入选患者均签署手术知情同意书。

构建右心三维模型:穿刺右股静脉,经鞘管送入10极可调弯电极(8110,美国圣犹达公司),外接多导电生理仪(四川锦江电子),在EnSite指导下构建右心三维模型,标测希氏束轨迹,取黄点记录(图1)。然后将电极送至右心室心尖部,作为临时起搏电极备用。若不能记录到希氏束电位,则放弃希氏束区起搏。

图1 术后三维图像

希氏束区电极植入:穿刺左腋静脉或锁骨下静脉。心室电极(3830-69,美国美敦力公司)通过C315希氏束鞘指引下送入,电极导管正极与导丝通过鳄鱼夹转接至EnSite及多导电生理仪。希氏束鞘低张力下导管负极螺旋头端露出鞘管,使其在EnSite下显示(EnSite设极间距为15 mm),其头端可清晰显示于三维模型,用以指导电极定位。EnSite三维模型及心腔电图指导下(图2),通过操控C315希氏束鞘调整电极导管位置。病态窦房结综合征患者,使电极导管头端接近希氏束轨迹近端。房室阻滞患者,使电极导管头端沿希氏束走行自近端到远端进行标测。使电极导管头端接近希氏束轨迹远端。如损伤电流理想,起搏阈值≤1.2 V,起搏的QRS波群≤130 ms,或比自身QRS缩短30 ms,右前斜30°体位下X线透视观察电极位置良好后,顺时针旋转5圈固定,撤希氏束鞘至高右心房,X线透视下调整电极张力,再次测试参数,按希氏束区起搏标准判断是否成功。如不能进行希氏束区起搏或参数不理想,改为右心室其他部位起搏。如果5次尝试后找不到合适的希氏束起搏位置或操作时间大于20 min,则放弃希氏束区起搏。

图2 术中心腔电图

希氏束不同部位阻滞的判断标准:近段阻滞,可见心房除极波开始至希氏束(AH)无固定关系,希氏束至心室除极波起始(HV)关系固定,呈H-V传导;中段阻滞,AH固定关系,HV固定关系,可见A-H,H-V传导;远段阻滞,AH固定关系,HV无固定关系,呈A-H传导。

成功希氏束区起搏标准,包括希氏束起搏及希氏束旁起搏[7-8]。希氏束起搏标准:(1)低能量起搏仅夺获希氏束,起搏QRS及ST-T与自身一致;高能量起搏除夺获希氏束外,还夺获其相邻的心肌,起搏的QRS比自身的稍宽。(2)起搏信号至心室除极波起始(VP-V)间期几乎等于HV间期,高能量起搏VP-V间期接近于零。希氏束旁起搏:(1)低能量仅夺获心室肌,起搏QRS波宽大,高能量同时夺获希氏束,起搏QRS变窄;(2)VP-V间期明显短于HV间期,接近于0。

右心室备份起搏电极导线植入指征:选择性希氏束起搏的患者,进行右心室备份起搏电极植入;希氏束旁起搏的患者,如果希氏束周围心肌起搏阈值大于1.2 V,植入右心室备份起搏电极,小于1.2 V无需右心室备份,因为在此情况下,即使希氏束区失夺获,希氏束旁起搏电极自身即可满足常规右心室起搏要求,相当于自身右心室间隔部起搏备份。

心房电极植入:病态窦房结综合征患者,起搏电极置于低位房间隔,失败者改为右心耳起搏。房室阻滞置于右心耳部。

缝合囊袋及留存影像学资料:心房、心室电极测试理想后,固定电极,冲洗囊袋,连接脉冲发生器,缝合囊袋,包扎切口。

随访:所有患者术后均行体表心电图检查,3个月后起搏器程控检查。

统计学分析:采用SPSS16.0软件分析,正态分布计量资料采用±s表示,组间比较采用配对t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

66例患者均植入永久起搏器,其中44例成功希氏束区起搏(66.7%,44/66),1例右心室流出道起搏,21例右心室中位间隔部起搏。手术时间(120.07±12.38)min,三维建模时间(17.00±5.60) min,术中透视时间(448.2±106.3) s,X线皮肤表面累积入射剂量(79.07±9.35) mGy。术后即刻体表心电图QRS波群时限(119.41±5.99) ms,术后3个月体表心电图QRS波群时限(120.35±6.38) ms。术中(急性期)心室起搏阈值(0.89±0.16) V,R 波振幅(8.23±3.06) mV,阻抗(702.73±103.12) Ω;术后3个月(慢性期)心室起搏阈值(0.95±0.11) V, R 波振幅(8.13±2.26) mV, 阻抗(679.77±103.12) Ω,术中各参数与术后3个月相比,差异均无统计学意义(P均>0.05)。

44例成功完成希氏束区起搏患者中,3例符合希氏束起搏,41例符合希氏束旁起搏。3例希氏束起搏患者术前诊断为病态窦房结综合征,术中沟通病情,患者及家属拒绝行右心室电极备份,术后已随访6个月,无心室电极脱位,心室电极参数正常。41例希氏束旁起搏患者术中测试起搏阈值均小于1.2 V,未进行右心室电极备份。

22例希氏束区起搏失败,均改为右心室其他部位起搏。18例三度房室阻滞患者,经心内电生理检查提示希氏束远端阻滞,此类患者无法行希氏束区起搏;2例三度房室阻滞者,心内电生理检查提示中段阻滞,行希氏束区远端起搏,起搏阈值大于2.0 V,改为右心室其他部位起搏;2例患者病态窦房结综合征患者希氏束区远端起搏,起搏阈值大于2.0 V,改为右心室其他部位起搏。

3 讨论

近年来,探讨接近生理的起搏是心脏起搏技术的发展方向,其中希氏束区起搏是热点,包括希氏束起搏及希氏束旁起搏。希氏束区起搏接近生理性起搏,能够逆转心室重构,恢复心室电机械同步和改善心功能,可使多数起搏器置入者受益。随着起搏导线的改进和置入方式的进一步优化,希氏束区起搏前景光明。目前国内希氏束区起搏报道,取得了良好效果[3]。因希氏束区解剖结构特点,传统二维X线透视下电极植入精确定位困难,尚难以推广应用。故本研究将EnSite引入传统起搏器植入术,能够直观、形象的指导希氏束区电极植入。同时电极植入前进行心内电生理检查标测希氏束区电位,从心内电生理角度进一步引导电极植入,提高了手术成功率。目前EnSite指导零X线下射频消融可行、安全[9-10],已有少数研究将其成熟的EnSite用于指导起搏电极植入[11-12],均取得了成功。

以往希氏束区起搏全程均在X线透视下进行,大剂量X线,对患者及术者均会产生潜在的辐射损害,辐射损害中的致癌风险与剂量呈高度相关性[13]。EnSite指导下行希氏束区起搏可避免部分透视环节,减少X线曝光量。国内王娜等[14]报道透视时间为(6.2±3.6) min,与我们报道透视时间相近,经分析原因为,我们44例希氏束区起搏患者中,前25例为学习阶段,为保证患者安全,术中过多应用X线透视辅助定位,后19例患者希氏束区电极植入时,几乎不应用X线透视辅助。该术式将EnSite引入传统起搏器植入术,直观形象,更易于广大起搏电生理初学者接受,理论上可能使难度较大的希氏束起搏在基层介入中心推广应用,同时对不能接受X线射线辐射的特殊患者有一定的意义,可作为一种可选择的方法。但该研究为单中心、小样本研究,未来期待多中心、大样本的研究进一步证实。期待随着EnSite进一步发展,起搏器植入器材的进一步改进,未来起搏器植入术进入三维时代。

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