血清Beclin1水平联合PNI对乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭患者预后的预测价值

海兰，李凤

呼和浩特市第一医院消化内科，呼和浩特010030

慢加急性肝衰竭（ACLF）是一种亚急性肝衰竭，近年来随着慢性乙型肝炎发病率不断上升，由此导致的乙型肝炎病毒（HBV）相关慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）病例越来越多。尽管针对HBV-ACLF的治疗方法不断涌现，但患者预后并无明显改善［1］。有研究指出，肝衰竭的发生、发展与细胞自噬、营养不良密切相关［2-3］。Beclin1是一种卷曲螺旋蛋白，能够通过与其配体3-磷酸磷脂酰肌醇结合参与自噬体形成，并且血清Beclin1水平与自噬水平呈正相关关系［4］。近年研究报道，Beclin1过表达与肝癌细胞的恶性生物学行为有关［5］。预后营养指数（PNI）最初作为营养状况评估工具评估癌症患者营养状态［6］。近年有学者指出，PNI与肝癌患者肝移植后预后有关［7］。但二者与HBV-ACLF患者预后的关系尚不清楚。为此，本研究探讨了血清Beclin1水平联合PNI对HBV-ACLF患者预后的预测价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020年6月—2022年9月呼和浩特市第一医院消化内科收治的HBV-ACLF患者184例（观察组）。所有研究对象符合HBV-ACLF诊断标准［8-9］。纳入标准：①符合HBV-ACLF诊断标准；②年龄≥18岁；③病历资料完整。排除标准：①合并其他类型肝衰竭者；②合并其他病毒感染者；③不能接受随访或随访期间接受肝移植者；④入院前接受营养治疗者；⑤合并心、肺、肾等重要脏器严重疾病者；⑥合并自身免疫、药物、乙醇等因素所致的急慢性肝病者；⑦合并恶性肿瘤者；⑧妊娠期或哺乳期妇女。其中，男128例、女56例，年龄31～81（53.48 ± 8.51）岁，BMI 17.08～29.03（22.11 ±2.56）kg/m2。同期另选在呼和浩特市第一医院体检健康的志愿者57例（对照组），男40例、女17例，年龄22～78（53.17 ± 7.82）岁，BMI 19.25～27.03（22.34 ± 1.19）kg/m2。两组性别、年龄、BMI具有可比性。本研究经呼和浩特市第一医院伦理委员会批准（审批编号：2020-06-12），所有研究对象或其家属知情同意并签署书面知情同意书。

1.2 血清Beclin1检测和PNI计算 观察组入院次日、对照组体检当日，采集空腹肘静脉血5 mL，取部分肘静脉血3 000 r/min离心10 min、离心半径10 cm，留取血清，采用酶联免疫吸附法检测血清Beclin1，采用溴甲酚绿比色法检测血清白蛋白；剩余肘静脉血抗凝后，采用BC-5000全自动血细胞分析仪计数淋巴细胞，计算PNI。PNI=白蛋白+5 × 淋巴细胞计数。

1.3 与HBV-ACLF预后相关的资料收集分析HBV-ACLF患者入院后规范治疗［8-9］，临床好转出院。出院标准［10］：①腹胀、纳差、乏力、出血等临床症状明显好转，肝性脑病消失；②腹水、黄疸等体征明显好转；③肝功能指标明显好转（总胆红素<5 × ULN，国际标准化比值<1.5或凝血酶原活动度>40%）。出院后采用电话或门诊复查形式定期随访90天，评估预后情况。以随访期间死亡或病情恶化濒临死亡定义为预后不良。收集HBV-ACLF患者性别、年龄、BMI、并发症和血常规［血小板、白细胞、红细胞、淋巴细胞计数和中性粒细胞比值（NEUT%）］、肝功能［总胆红素、白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转移酶］、血肌酐、甲胎蛋白、乙肝表面抗原（HBsAg）定量、HBV DNA定量。比较HBV-ACLF患者预后良好者与预后不良者临床资料，将有统计学差异的指标纳入多因素Logistic回归模型，分析HBV-ACLF患者预后不良的影响因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS28.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，结果比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，结果比较采用U检验。计数资料比较采用χ2检验。影响因素分析采用多因素Logistic回归模型。预测效能分析采用受试者工作特征（ROC）曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清Beclin1水平和PNI比较 见表1。

表1 两组血清Beclin1水平和PNI比较

2.2 HBV-ACLF患者预后不良的影响因素分析结果 出院90天，184例HBV-ACLF患者中预后不良65例（35.33%）。HBV-ACLF患者预后不良者与预后良好者的单因素分析结果见表2。以HBVACLF患者预后（预后不良=1，预后良好=0）为因变量，以NEUT%、总胆红素、甲胎蛋白、lg HBsAg、lg HBV DNA、Beclin1、PNI为自变量，纳入多因素Logistic回归模型。结果发现，lg HBsAg、Beclin1升高为HBV-ACLF患者预后不良的独立危险因素，甲胎蛋白、PNI升高则为其独立保护因素（P均<0.05），见表3。

表2 HBV-ACLF患者预后不良者与预后良好者的单因素分析结果

表3 HBV-ACLF患者预后不良的多因素Logistic回归分析结果

2.3 血清Beclin1水平和PNI对HBV-ACLF患者预后不良的预测效能结果 ROC曲线分析显示，血清Beclin1水平、PNI单独和联合预测HBV-ACLF患者预后不良的曲线下面积分别为0.789、0.790、0.886，血清Beclin1水平、PNI联合预测HBV-ACLF患者预后不良的曲线下面积高于二者单独（Z分别为3.744、3.630，P均<0.01），见表4。

表4 血清Beclin1和PNI对HBV-ACLF患者预后不良的预测效能结果

3 讨论

肝衰竭是病毒感染、药物、乙醇等因素引起的严重肝脏损害。HBV-ACLF是在乙型病毒肝炎基础上由各种病因引起肝衰竭表现的临床综合征，具有急性肝功能失代偿、多脏器功能衰竭和病死率高等特点，90天病死率为60%～70%［2］。目前，HBV-ACLF的发病机制尚不完全清楚，内科干预和人工肝系统支持治疗是其主要治疗手段。近年来，随着肝移植和人工肝血液净化技术不断发展，HBV-ACLF患者预后得以有效改善，但若不及早行肝移植，最终可进展至多系统器官衰竭［10］。因此，早期评估HBVACLF患者预后有助于临床采取积极有效的干预措施，从而逆转肝功能损伤，降低病死率。

细胞自噬是一种保守的分解代谢过程，可将受损的线粒体及细胞器运送至溶酶体内降解，从而发挥维持细胞稳态、避免细胞死亡等生理作用［11］。有研究报道，细胞自噬能够参与HBV-ACLF的发生、发展，当HBV DNA大量复制和（或）病毒突变诱导机体产生免疫反应，导致肝细胞坏死引起急性肝衰竭时，自噬水平上调能够通过抑制炎症反应来预防和延迟细胞死亡；当肝细胞进一步坏死引起ACLF时，自噬过度激活会启动自噬相关死亡加重肝损伤［2］。Beclin1是哺乳动物体内发现的首个与自噬相关的抑癌基因。进一步研究发现，Beclin1还能够通过PTEN诱导假定激酶1、肌醇1，4，5-三磷酸受体、高迁移率族蛋白B1等辅助因子与3-磷酸磷脂酰肌醇结合形成复合体，该复合体可诱导自噬启动并不断募集其他自噬相关蛋白形成自噬前体，从而参与细胞自噬过程［12］。AHMEDY等［13］动物实验发现，上调Beclin1表达能抑制急性肝损伤小鼠脂多糖诱导的炎症反应、氧化应激和细胞凋亡。ZAOUALI等［14］动物实验报道，抑制Beclin1表达能够减少肝移植大鼠肝细胞凋亡和坏死，降低肝移植大鼠死亡率。这些研究表明，Beclin1表达与肝损伤密切相关。但目前Beclin1与HBV-ACLF患者预后的关系尚不清楚。本研究结果显示，观察组血清Beclin1水平显著高于对照组；血清Beclin1水平升高是HBV-ACLF患者预后不良的独立危险因素。进一步证实，Beclin1与HBV-ACLF密切相关，并且血清Beclin1水平升高会增加HBV-ACLF患者预后不良的风险。究其原因，肝细胞损伤可激活自噬引起Beclin1表达上调，随着血清Beclin1水平升高会导致过度自噬，通过促进肝细胞自噬性死亡加重肝损伤，最终导致HBV-ACLF患者预后不良。

营养不良在肝衰竭过程中发挥重要作用，不仅能降低肝脏储备功能，还能降低机体免疫诱发炎症反应，进而加剧肝损伤［3］。肝脏合成和分泌的白蛋白不仅能维持营养，还有增强免疫和抗炎作用。有研究报道，白蛋白降低与营养不良和炎症反应加剧密切相关［15］。淋巴细胞是机体免疫应答功能的重要组成部分，能够反映机体免疫和营养状况［16］。有研究报道，根据白蛋白和淋巴细胞得出的PNI能够较好地反映营养与炎症状态［6］。PNI降低能够预示多种感染性疾病患者预后不良［17］。本研究结果显示，观察组PNI显著低于对照组；PNI升高是HBV-ACLF患者预后不良的独立保护因素。进一步证实，PNI与HBV-ACLF密切相关，并且PNI升高会降低HBVACLF患者预后不良的风险。PNI升高反映HBVACLF患者营养良好，营养良好能增强机体免疫、抑制炎症反应，增强肝脏防御和肝再生能力，进而改善患者预后［18］。

本研究结果还发现，lg HBsAg和甲胎蛋白也能独立影响HBV-ACLF患者预后。究其原因，lg HBsAg越高，HBV-ACLF患者肝内HBV复制水平越高，肝脏损伤越严重，预后不良的风险增加；甲胎蛋白可反映肝细胞再生能力，甲胎蛋白越高提示肝细胞再生速度越快，HBV-ACLF患者预后越好。

本研究ROC曲线分析发现，血清Beclin1水平、PNI单独和联合预测HBV-ACLF患者预后不良的曲线下面积分别为0.789、0.790、0.886，血清Beclin1水平、PNI联合预测HBV-ACLF患者预后不良的曲线下面积高于二者单独。提示血清Beclin1水平和PNI均可作为HBV-ACLF患者预后不良的预测指标，并且二者联合时预测价值更高。

综上所述，血清Beclin1水平升高、PNI降低与HBV-ACLF患者预后不良密切相关；血清Beclin1水平和PNI对HBV-ACLF患者预后不良均有一定预测价值，二者联合时预测价值更高。