基于熵权法的DRG综合评价在三级综合医院中的应用

■ 孙鹏鹤 赵 宁 陈 婷

疾病诊断相关组（DRG）根据主要诊断、次要诊断、手术类型、年龄、性别、资源消耗和出院状态等因素对住院患者进行分组。DRG系统是用于医疗服务能力、医疗服务效率以及医疗安全的一个重要工具。2019年10月，国家医疗保障局印发了《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》，要求各试点城市要按照统一的技术规范和分组方案开展有关工作。本研究对已经将DRG用于医疗服务绩效评价的三级综合医院进行二次分析，确定各指标在医疗服务质量中的权重及综合得分情况。

1 资料来源及方法

1.1 资料来源

本研究数据来源万方数据知识服务平台和中国知网，以“篇关摘=DRG”and“篇关摘=医院”为关键词进行检索。相关文献最早发表于2011年4月1日，截至2022年5月11日共检索到1003篇文章，剔除重复及不符合研究要求的文章，为确保指标的一致性，删除四川省和广东省的医院数据[1-3]，最终纳入10篇三级综合医院2013-2020年DRG绩效评价文献[4-13]。纳入标准：①同一医院不同年份间DRG绩效评价或不同医院间DRG绩效评价；②文章基础数据完整：DRG组数、病例消耗指数（CMI）、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险组死亡率；③来自三级综合医院。排除标准：①数据单一、不同级医院混合比较；②基础数据不完整；③来自二级、专科医院。

1.2 研究方法

1.2.1 确定指标维度。参考《2020国家医疗服务与质量安全报告》[14]“基于DRG的医疗服务绩效评价分析”部分，将DRG的服务绩效分为医疗服务能力、医疗服务效率和医疗安全3个维度。医疗服务能力包含DRG组数、CMI两个正向指标（高优指标）；医疗服务效率包含费用消耗指数、时间消耗指数两个负向指标（低优指标）；医疗安全则通过负向指标低风险组死亡率、中低风险组死亡率和高风险组死亡率来衡量。

1.2.2 熵权法。熵权法是一种客观赋权方法，通过测量分化程度来确定客观权重。一般来说，若某个指标的离散度越高，指数的微分度越高，表明指标值的变异程度越大，可以得到的信息就越多，在综合评价中所能起到的作用也越大，其权重也就越大。反之，某个指标的离散度越小，指数的微分度越小，表明指标值的变异程度越小，可以得到的信息也越少，在综合评价中所起到的作用也越小，其权重也就越小。

（1）建立数据初始矩阵。将原始数据重新编号，构建初始矩阵：

（2）数据标准化处理。由于各项指标的计量单位不一致,难以进行直接比较，所以在利用这些指标前，首先进行标准化处理，将指标的绝对值进行转化，得到其相对值,以此解决指标值的同质化问题。而且,指标分为正向指标和负向指标，正向指标代表越高越好，负向指标则代表越低越好，因此,要对指标进行标准化。

其中，Xij表示第i个样本的第j项指标原始数据，表示标准化后的数据，max(Xj)和min(Xj)分别表示j项指标的最大值与最小值。标准化后矩阵：

（3）计算各指标的熵值和权重。①先计算第i个用户的第j个指标比重：Pij=X'ij/() ；②计算第j个指标的信息熵：Ej=-，其中，K为常数，K=-1/lnm，公式中m值表示样本量数；③计算第j个指标的权重：Wj=(1-Ej)/(∑j1-Ej)；④计算单项指标评分：Sij=X'ij×Wij。

2 结果

2.1 研究对象确定

研究对象覆盖山东省、山西省、云南省、安徽省、湖南省、江西省、新疆维吾尔族自治区、北京市和重庆市7个省份2个直辖市，包含2011年4月1日至2022年5月11日公开发表文章中运用DRG进行医疗服务绩效评价的164家三级综合医院，结合时间、省份对纳入医院重新编号，具有一定的代表性。山西省（2016）、山东省（2017）、重庆市（2018）、云南省（2019）为同一年份不同三级综合医院DRG医疗服务绩效横向评价，共126家医院；安徽省（2019-2020）、湖南省（2013-2014）、江西省（2015-2020）、新疆维吾尔族自治区（2016-2019）和北京市（2013-2018）为不同年份三级综合医院DRG医疗服务绩效纵向评价，共38家医院。

2.2 研究指标确定

医疗能力维度与医疗效率维度的指标各省一致性较高，可直接使用医疗服务能力、医疗服务效率维度下的全部二级指标；医疗安全维度包括低风险组死亡率、中低风险组死亡率、高风险组死亡率3个二级指标；经文献综合分析，三级综合医院在进行DRG评价时通常使用低风险组死亡率。因此，医疗安全维度的二级指标选取低风险组死亡率。最终，构建医疗服务能力、医疗服务效率、医疗安全3个一级指标，DRG组数、CMI、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险组死亡率5个二级指标的三级医院DRG绩效评价指标体系。

2.3 基本情况

医疗服务能力包括DRG组数和CMI，分别代表治疗范围和治疗难度。表1所示164家医院的DRG组数均值为612，CMI均值为1.03，数值波动较大，DRG组数、CMI最小值为72、0.66，均为重庆市某三级综合医院。医疗服务效率维度下时间消耗指数和费用消耗指数数据波动较小，均值均位于数据中部，可代表纳入研究医院情况。医疗安全维度纳入的指标低风险组死亡率波动范围大、存在极值。

表1 三级医院DRG绩效评价指标体系基本情况

2.4 指标权重

将不同性质、单位指标标准化后，因存在0值将标准化矩阵平移0.0001，再求得的Pij值矩阵，以Pij矩阵为基础，依次求得K值、Ej和Gj值，最后得到权重Wj值。从3个维度看，医疗服务能力权重最高（0.5544）、医疗服务效率权重次之（0.4035）、医疗安全权重最低（0.0421）；从单一指标看，权重最高的是CMI，其次是时间消耗指数与DRG组数权重较接近，费用消耗指数较前3个指标略低，最低的是低风险组死亡率（表2）。

2.5 综合评价得分

根据各指标权重，计算164家医院DRG绩效综合得分。每家医院的综合评分为5项二级指标的标准化值×权重之和。综合得分越接近1，医院DRG绩效越高；反之，医院DRG绩效越低。

安徽省、湖南省和新疆维吾尔族自治区的DRG数据为同一医院不同年份间的比较，不具有代表总体省份的DRG综合评分情况，因此研究不同省份间DRG综合评分差异时，剔除以上3个省份。其余省份和直辖市的医院中DRG综合评分最高为云南省0.8792，最低为山西省0.2399。因数据不服从正态分布，故采用中位数表示不同省份DRG绩效评价综合得分，最高的为北京市，随后依次为云南省、山东省、重庆市、江西省，最低是山西省。值得一提的是，山西省的最高值、最低值及中位数均位于6个省份的末位（表3）。

表3 不同省份、直辖市三级综合医院综合评价得分

2.6 综合评价得分排名

文献中山西省、江西省、云南省和重庆市的DRG绩效评价研究对医院进行了综合评价排名，方法各异。本研究使用熵权法综合评价得分对3个省份一个直辖市的医院重新排名，结果与原本研究差异较大，以山西省和重庆市为例，本研究中排名前十的医院，在原研究中排名普遍靠后（表4）。

表4 山西省和重庆市部分医院DRG综合评分与原排名差异

3 讨论

3.1 提升DRG分组和CMI质量

医疗服务能力指标包括DRG组数和CMI。DRG分组的依据是病例相似的临床过程和资源消耗，DRG组数表示治疗病例所覆盖疾病类型的范围，指标值越高，治疗疾病类型越广，能力越强；CMI表示治疗病例的平均技术难度水平，指标值越高，治疗病例的平均技术水平越高。本研究发现，医疗服务能力的权重高于医疗服务效率，远高于医疗安全，CMI的权重又明显高于DRG组数。既往研究也指出，由于医院收治病人的特征难以比较，单一看时间消耗指数和费用消耗指数不规范,需要引入DRG分组做CMI[15-16]。有研究表明，综合DRG分组与CMI进行医院绩效及服务质量评价时，结果更具有客观性和科学性[17]。因此，医疗服务能力指标在DRG综合评价时不可忽视，这与本研究结果中的医疗服务能力权重最大相符。医院应加强相关人员的培训，持续提高病案质量，提升DRG分组和CMI的客观性和科学性，注重医疗质量监控。

3.2 加强时间和费用双重管理

医疗服务效率指标包括时间消耗指数和费用消耗指数，即治疗同类疾病所花费的时间和治疗同类疾病所花费的费用。邵艳娥[18]在研究DRGs在医疗质量评价研究中提出，评价医疗质量采用住院天数、住院费用指标评价时才更加客观，DRG分组后的费用效率指数和时间效率指数评价结果，更加符合医院间费用、时间消耗的实际情况。据相关研究，DRG制度下，缩短住院时间、控制医院内部成本和收治权重更高的患者是医院正向行为得分最高的条目，为患者提供节省时间、降低费用的健康方案，可保障更高效、高质的医疗服务[19-20]。这些研究结论与本研究一致，印证时间消耗与费用消耗在DRG评价中占有较大的权重，在综合评价中起到的作用很大。医院应不断提升服务效率，加强时间和费用的双重管理，切实维护医院经营和患者利益，减轻双方负担。

3.3 正视低风险组死亡率

低风险死亡率是反映医疗质量安全的重要指标，其理论意义为低风险组病例死亡，由疾病本身导致的概率很低，出现临床过程失误的可能性更大。当医院低风险组死亡率高时，说明其医疗安全质量低。死亡率作为一个敏感的问题，医院的业务类型与指标的高敏感性都可能对结果造成影响[21]，甚至出现瞒报、造假等情况。虽然“低风险组死亡率”常用于作为衡量DRG的医疗安全的指标，但因其敏感度的原因，往往出现多家医院零报告。这与本研究通过熵权法计算得出低风险组死亡率在DRG评价指标中权重最低相符。医院应一如既往地重视医疗安全，正确对待低风险组死亡率，使之在DRG绩效评价能真正发挥应有的作用。

3.4 协同考虑客观赋权法与主观赋权法

指标赋权的方法通常有主观赋权法、客观赋权法、组合赋权法（即主客观赋权法）3种[22]。主观赋权法依靠专家领域的工作经验和个人偏好，易造成决策者主观意向过强或主观逻辑混乱等情形。客观赋权法依赖于样本数据，根据样本容量的大小影响权重，一般来说，样本容量越多，权重的大小越趋于稳定，其相较于主观赋权法更为简单和直观。但是，客观赋权法缺少对总体数据的主观表达[23]，可能未全面考量数据的特性。由于山西省在综合评分中加入了学科发展平衡性，重庆市的综合评分指标由专家咨询法主观赋权，江西省以Probit值代入回归方程中求得相应估计值进行排序分档，云南省分不同维度评价，而本研究使用熵权法客观赋权，因此计算得出各医院的综合评分排序与检索文献的排序存在较大差异。为充分利用样本数据信息，医院在进行DRG绩效评价时应考虑组合赋权法。

3.5 客观分析不同研究对象综合得分差异

DRG服务绩效评价综合得分是根据医疗服务能力、医疗服务效率以及医疗安全3个维度综合分析所得。综合评分最高的北京市，2003年提出国内首个DRG本土化版，也是我国第一个开始探索DRG的城市，经过多年的应用与持续优化，与其他省份相比经验更加丰富。云南省综合得分仅次于北京，该省在2013年成立DRG推广应用组，2015年完成省级绩效管理平台搭建，是6个省份中除北京市外开展DRG绩效评价工作最早的省份。重庆市、江西省和山东省没有明确建立省级层面的DRG绩效评价体系，综合得分在0.60上下。山西省DRG绩效评价综合得分最低，该省使用2016年数据，可能存在运行早期的病案信息不规范问题，且当时该省份DRG攻关研究小组刚建成，尚未发挥作用。整体来看，DRG服务绩效评价综合得分可能与所在省份对此工作的重视程度和实践经验有关。

4 结论

DRG是一种基于疾病诊断和患者病情严重程度的疾病分类方法，在医疗服务绩效评价和质量监控中引入DRG可以大大提高结果的可靠性。三级医院在进行DRG的服务绩效评价时，应侧重于医疗服务能力与医疗服务效率两个维度，医疗安全维度因其“低风险组死亡率”的敏感程度，在使用该指标时要加强对医院的监管，减少瞒报造假等情况的发生。同时，医院在进行DRG评价时应尽量选取便于统一计算的指标，不仅可以对医院的自身进行纵向比较，而且能在不同医院的横向比较中发挥更大的作用。