基于国家三级公立医院绩效考核的天津市医疗质量评价与改进研究

■ 杨思秋 龚 超 宋苗瑞 徐卫国 许建辉 刘春雨

医疗质量是保障医院核心竞争力的重要条件，也是医院得以生存和发展的第一要素[1]，医院管理者对于医疗质量的重视程度逐步提升。2019-2023年，国家卫生健康委办公厅发布多版《国家三级公立医院绩效考核操作手册》[2]，均将医疗质量作为国考的首要评价维度，公立医院高质量发展也将医疗质量作为保证医院高质量发展的重要度量标准[3]。因此，医疗质量评价工作的重要程度日益凸显。本研究选取“国家三级公立医院绩效考核”医疗质量维度的全量评价指标，运用熵权-GRA-TOPSIS和Kernel密度估计的方法，以天津市15所三级综合性公立医院作为研究样本，按管辖归属将样本医院划分为市属和区属医院，分别评价其医疗质量控制效果的差异及随时间的动态演变趋势，继而为进一步改善医疗质量提供有益经验。

1 资料与方法

1.1 研究对象

考虑到市属医院和区属医院在医疗资源和病源分布等方面存在差异，将15所三级综合性公立医院划分为市属和区属医院分别评价，其中市属医院8所、区属医院7所。

1.2 数据来源

目前关于医疗质量的研究中尚未形成统一的评价指标体系。国家三级公立医院绩效考核的医疗质量维度的全量评价指标与Donabedian提出的医疗质量评价模型[4]具有较高的契合度，兼具全面性、科学性、可操作性的特点，同时指标数据经过统一质控，质量较高，因此本研究采用国考的全量医疗质量评价指标，对样本医院医疗质量进行评价。

评价指标数据来自2018-2021年国家反馈的天津市三级公立医院绩效考核数据。基于指标数据可比和属性标准化原则，删除指标“单病种质量控制”和“大型医用设备维修保养及质量控制管理”，结合专家评议结果，将“电子病历应用功能水平分级”进行等级转化，如分级为4级的转化为40分，6级转化为60分，依此类推；评价指标体系共包括4个维度24个二级指标。

1.3 研究方法

1.3.1 熵权法。熵权法是通过评价指标自身所提供的信息量大小，确定指标权重的一种客观赋权方法，指标的信息熵值越小，则该指标对综合评价的影响(即权重)越大[5]。

1.3.2 灰色理想值逼近模型（GRA-TOPSIS）。TOPSIS法和灰色关联分析法（GRA）均为医疗质量综合评价的常用方法[6]。TOPSIS法是根据有限个评价对象与理想化目标的接近程度进行排序的方法，分析的依据是数据序列之间的距离关系；而灰色关联分析法（GRA）通过比较各评价对象与理想解的关联程度来反映评价对象的优劣，能很好地分析态势变化，是曲线形状相似性的衡量尺度。联合两种评价模型作为互补，可以从位置和形状相似性上反映方案与理想方案的接近程度，从而得出更为准确的评价结果[7]。

1.3.3 Kernel密度估计。本研究基于熵权-GRATOPSIS评价结果，运用Kernel密度估计分析2018-2021年样本医院总体医疗质量演变的分布动态特征，根据样本医院医疗质量得分的分布位置、态势、延展性和极化趋势，精准捕捉样本医院医疗质量差异的动态信息。随机变量 X的Kernel密度函数为：

f(x)=1/nh ∑in=1K[(x-Xi)/h]。

其中，K为Kernel密度函数，X1，…，Xn为样本医院基于熵权-GRA-TOPSIS计算的评价得分，x为均值，n为观测值数量，h为带宽[8]。本文运用精度较高的高斯Kernel函数分析样本医院在观测期内医疗质量的动态分布特征。

2 结果

2.1 基于熵权法的三级公立医院医疗质量评价指标体系确定

通过熵权法计算指标权重，得到2021年市属医院和区属医院的熵权，见表1。市属医院排名前三的指标分别为下转患者人次数（门急诊、住院）、特需医疗服务量占比和点评处方占处方总数的比例，区属医院排名前三的指标分别为下转患者人次数（门急诊、住院）、点评处方占处方总数的比例和电子病历应用功能水平分级。按照相同的方法分别计算2018-2020年的市属和区属医院的熵权，汇总后见表2。

表1 三级公立医院医疗质量评价指标体系

表2 2018-2021年天津市三级公立医院医疗质量评价指标熵权

2.2 基于熵权-GRA-TOPSIS的医疗质量评价结果

按照灰色理想值逼近模型（GRA-TOPSIS）分别对8所市属和7所区属三级综合性公立医院医疗质量进行评价。以2021年市属公立医院为例进行计算，首先将原始数据进行标准化处理，形成市属三级综合性公立医院医疗质量指标决策矩阵，结果见表3。

表3 医疗质量指标决策矩阵（市属医院）

计算各评价对象与正负理想目标的灰色关联系数，得到市属三级综合性公立医院医疗质量指标与最优参考序列的优关联系数和劣关联系数，见表4、5。

表4 医疗质量指标与最优参考序列的优关联系数（市属医院）

表5 医疗质量指标与最劣参考序列的劣关联系数（市属医院）

结合表2中熵权法计算的各指标在不同年度的权重，以及前述中的优关联系数、劣关联系数，计算市属三级综合性公立医院医疗质量的优劣关联度得分以及灰色关联贴近度，将灰色关联贴近度视为医疗质量评价的总体得分，结果见表6。

表6 优劣关联度得分和灰色关联贴进度（市属医院）

依据上述计算过程，分别计算2018-2020年市属三级综合性公立医院医疗质量评价得分及排名情况，汇总结果见表7。市属S1医院的医疗质量在2018-2021年均位列第一，S4医院也均稳定在第5名，S3、S5和S8医院的排名波动前进，S2和S6医院排名比较靠后。

表7 2018-2021年市属三级综合性公立医院医疗质量评价得分及排名

重复前述步骤计算相关年份区属三级综合性公立医院医疗质量评价得分及排名情况。如表8所示，区属Q2、Q4和Q7医院排名比较稳定且靠前，Q1、Q3和Q6医院排名较为靠后，值得关注的是，Q5医院在2020-2021年度的排名情况进步明显。

表8 2018-2021年区属三级综合性公立医院医疗质量评价得分及排名

2.3 基于医疗质量得分的Kernel密度估计

基于2018-2021年各医院的灰色关联贴近度（得分），分别绘制市属和区属三级综合医院医疗质量发展的Kernel密度估计图，见图1、2，从而更加形象直观地展示样本医院医疗质量水平的演化趋势。

图1 2018-2021年天津市属三级综合性公立医院医疗质量动态演进趋势

图2 2018-2021年天津区属三级综合性公立医院医疗质量动态演进趋势

从分布位置来看，2018-2021年天津市属综合医院的医疗质量分布中心向右发生平移，意味着总体而言8所市属医院的整体医疗质量在考核期内逐步提高；从峰值和波峰形状的特征来看，2018-2021年，8所样本医院医疗质量分布的Kernel密度曲线波峰降低和变宽，说明市属8所三级医疗机构之间的医疗质量差距有变大的趋势；从波峰数量来看，除2020年不明显之外，在考核期内，Kernel密度曲线呈现明显的双峰形态，说明样本医院的医疗质量出现了两级分化现象。

2018-2021 年区属医院的Kernel密度估计图显示，医疗质量分布中心的平移过程为先向左再向右再向左，说明区属医院的医疗质量呈现波动降低的趋势，需引起重视。2018年和2020年，7所区属医院医疗质量分布的Kernel密度曲线呈现明显的双峰形态，2021年甚至出现了多峰，表明区属医院的医疗质量出现了多级分化现象。

3 讨论

采用熵权法计算得到2018-2021年天津市属医院和区属医院各指标的权重，权重越大，说明该指标的变异程度越大。按照从大到小排序，市属医院排名前三的指标分别为下转患者人次数（门急诊、住院）、特需医疗服务量占比和点评处方占处方总数的比例，区属医院排名前三的指标分别为下转患者人次数（门急诊、住院）、点评处方占处方总数的比例和电子病历应用功能水平分级。表明市属医院之间和区属医院之间均在下转患者人次数（门急诊、住院）和点评处方占处方总数方面存在较大差距，市属医院之间的特需医疗服务量占比不尽相同，区属医院之间的电子病历应用功能水平分级差别较大。

Kernel密度估计结果显示，市属医院医疗质量不断提高，区属医院医疗质量波动下降，市属和区属医院医疗质量呈现差距逐渐拉大的趋势；此外，市属医院和区属医院均出现了不同程度的极化现象，市属医院的医疗质量呈现两级分化，区属医院则呈现多级分化现象，提示关注不同管辖归属医院的发展和改进重点，由此提出以下对策建议。

3.1 持续推进医院处方点评管理规范，保障临床合理用药

点评处方占处方总数的比例在市属医院和区属医院的指标权重排序中均位列前三，表明该指标变异程度较大，提示要持续推进医院处方点评管理规范，保障临床合理用药。处方在临床医学中处于患者治疗过程的核心，在很大程度上反映出医疗技术与服务质量的高低，关系着患者用药的安全性、有效性和经济性，间接影响患者用药满意度[9]。《医院处方点评管理规范》和《关于进一步加强用药安全管理提升合理用药水平的通知》要求医疗机构要加强对医师职业行为规范性的监督管理，确保合理开具处方，要定期组织专业技术人员对处方医嘱按照一定比例实施点评，提出质量改进建议。各医院要逐步推动药学服务模式转变，使医师、药师、护士和患者共同参与到用药过程中，将处方前置审核与处方事后点评相结合，对超常用药进行干预和跟踪管理，保障临床用药安全。

3.2 明确市属和区属三级医院功能定位，实现患者有序有效就诊

指标下转患者人次数（门急诊、住院）和特需医疗服务量占比均属于三级医院功能定位维度。熵权结果显示，天津市各市属医院和区属医院的下转患者人次数（门急诊、住院）变异程度较大，市属医院之间的特需医疗服务量占比差别较大。Kernel密度估计结果表明，市属三级公立医院医疗质量呈不断提高的趋势，区属医院则相反，两者差距较大，主要体现在市属医院的出院患者手术占比、出院手术患者微创手术和四级手术比例的指标值明显优于区属医院。天津市优质医疗卫生资源主要聚集在市内六区[10]，由于其他区与市属三级医院相距较近，市属医院存在“虹吸”现象，受资源和病源的双重影响，加之市级医疗中心等平台建设的叠加效应，市属和区属医院的差距有不断拉大的倾向，区属三级医院的医疗质量亟待提高。

在分级诊疗背景下，《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》中提出，要明确各级医疗机构诊疗服务的功能定位，市属和区属三级医疗机构应当重点收治疑难复杂疾病和急性期患者，将适宜患者向下转诊，以提高医疗资源利用效率，促进有序就医。此外，市属三级公立医院应加强内涵建设，提高重大疾病诊疗效果，打破技术垄断，不断提高区域辐射力和国际学术影响力，在此基础上，可面向市场提供竞争比较充分的医疗服务，以满足不同层次患者的个性化需求。对于区属三级公立医院而言，要充分发挥政府在区域卫生规划中的统筹作用，围绕区域发病率高的基础专科、严重影响人民健康的核心专科，通过增加基础投入、重视人才培养、强化质量安全管理，努力缩小与市属同级医疗机构诊疗水平差距，实现更多疑难复杂疾病的区域内就诊[11]；同时依托跨区域专科联盟建设，促进优质医疗资源有序下沉，有效调配资源增量[12]，充分发挥区属医院在网格化临床专科服务体系中的中坚作用。

3.3 加强医院信息标准化建设，提高医疗质量管理水平和效率

《关于印发公立医院高质量发展促进行动（2021-2025年）的通知》要求将信息化作为医院基本建设的优先领域，到2022年，全国三级公立医院电子病历应用水平平均级别达到4级。区属综合医院之间的电子病历应用功能水平分级存在较大差异，Q2和Q5医院的电子病历应用水平达到了6级，其他区属医院和8所市属医院的电子病历应用水平均为4级，受该指标值影响，Q2和Q5医院在区属医院排名中靠前。信息化为医院诊疗流程监管、病历质控、危急值预警、输血质量管理、药事管理、围术期管理等提供了更加便捷的手段，有利于减少医疗差错，是医院提供更高质量、更高效率、更加安全的医疗服务的基石。因此，要加强医院信息化建设投入力度，依托政策引导和新技术，推动以电子病历为核心推动医疗机构信息化建设，不断提高医院信息标准化水平[13]，为医疗质量与安全管理奠定基础。

4 小结

本研究基于全量的“国考”医疗质量指标，采用熵权法对指标进行赋权，从数据结果的角度对天津市三级公立医院的医疗质量做出全面客观评价，明确各医院在不同指标所评价方面的真实差距，从而提出针对性的举措，结果客观真实，具有较高参考价值。但也具有一定局限性，如数据本身可能存在偏性，未能从临床或管理的角度结合专家意见，因此本研究结果可以作为国家反馈天津市综合医院医疗质量评价结果的补充，提示重视医院医疗质量持续改进过程中易被忽视的方面。本研究运用灰色关联度与距离相结合逼近理想解的方法，构建以计算各评价对象的灰色关联贴进度的灰理想值逼近模型来寻找最优解，从而弥补灰色关联度与距离法各自的缺点，提高评价结果的科学性和可参考性。同时，本研究创新地运用Kernel密度估计的方法，对历年院际之间医疗质量管理效果的差异进行了动态评价，有助于更加科学、直观地反映不同管辖归属的医院在医疗质量管理上取得的成效和存在的差距。