“医防融合”视角下北京某妇幼保健院绩效考核关键问题研究

■ 周广信 李 颖

2016年，中共中央、国务院印发的《健康中国2030”规划纲要》中明确指出了我国卫生与健康工作方针为“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”。21世纪20年代初，“医防融合”成为卫生行业的“关键词”。陈家应等[1]指出，“医防融合”就是将“治病”和“防病”结合起来，即医疗、预防相互渗透，融为一体，通过医疗服务与预防服务有效衔接、同时提供、相互协同等形式，最大限度地减少健康问题的发生，提高医疗卫生服务的适宜性和有效性，实现“以健康为中心”的目标。

同样，在总体卫生工作方针下，《中华人民共和国母婴保健法实施办法》明确了妇幼卫生工作方针是“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，实行保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”。在我国妇幼保健机构具有比较明显的医防融合特点，在医防融合的背景下，如何利用绩效管理工具，实现妇幼保健机构临床和预防工作相结合，是当前面临的突出问题。关于保健和临床在实际工作中相融合的问题，多数学者认为，我国目前针对公共卫生职能医疗机构考核管理的相关政策有待进一步完善。针对这些问题，黄鹏等[2]从对传染病防治角度谈公立医院“医防融合”需要内部融合管理、融合队伍、融合服务、融合绩效、融合信息，外部资源融合、人才融合、创新融合、分级诊疗与联防联控融合。贾燕等[3]在对北京市新冠病毒疫情期间医疗卫生单位和组织响应和运作状况进行总结分析，对我国卫生事业提出加强医防融合“管理融”“绩效融”“知识融”“政策融”“医保融”5点建议。可见，在公立卫生服务机构中，要从多角度考虑医防融合、医防联动，医疗和预防二者不应分离过度。其中“绩效融合”被认为是一个改革的重要方向。2019年国务院办公厅发布《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，该意见从总体要求、指标体系、支撑体系、考核程序、组织实施5个方面提出了建设要求[4]。2020年国家卫生健康委办公厅印发《国家卫生健康委办公厅关于印发妇幼保健机构绩效考核办法的通知》，该通知提出了辖区管理、服务提供、运营效率、持续发展和满意度评价5大考核维度，后逐年完善更新[5]。在妇幼保健院的内部绩效管理上，如何促进“医防融合”并与国家考核良好接轨是当下妇幼保健机构绩效管理方式探索的重要议题之一。

王虎峰等[6]指出，公立医院与企业管理的不同之处在于市场环境不同、提供的产品不同、改革的重点不同以及组织发展阶段不同。公立医院不仅要考虑经济效益，还要考虑社会效益，在绩效管理中要做到二者并重。“医防融合”背景下，同时兼顾公共卫生服务和医疗服务的妇幼保健机构的管理办法应当加以思考，如何促进保健和医疗联动，加强机构整体化建设，提升服务能力和效率。

本文以促进“医防融合”为切入点，考虑到妇幼保健院职能上兼顾公共卫生和医疗服务的特殊性，对妇幼保健院内部绩效考核机制进行深入探讨，挖掘其绩效管理可能存在的问题。进一步探索在“医防融合”视角下，妇幼保健机构“绩效融合”的实现路径。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源为北京市某妇幼保健院的访谈资料。该保健院现为一所三级公立医院，是1所区属妇幼保健专科机构，承担该区妇幼保健二级网络管理、妇幼群体及个体保健、妇女及儿童公共卫生、临床诊疗服务项目等多项职责。该妇幼保健院内部绩效管理制度落后，已逐渐达不到促进机构发展的要求，且全体内部员工调查显示大部分员工具有绩效改革的意愿。

根据该妇幼保健院科室划分，选择其科室代表性人物（主要为科室负责人或相关负责人）进行深入访谈获得资料。根据不同科室职能，本研究将其划分为业务科室、公卫科室、辅助科室、职能科室4类。业务科室主要指临床业务科室，公卫科室指执行区域内公共卫生职能的科室，辅助科室指医技的医辅科室，职能科室主要是保健院的管理科室。本研究共纳入纳入30个科室，访谈47人，其中辅助科室和公共卫生科室均为6个，业务科室和职能科室均为9个。

1.2 研究方法

本研究采用半结构访谈法对保健院关键人物进行深入访谈，通过专家访谈法建立访谈大纲。基于访谈结果，从现行绩效方案和业务进行状况两个角度对保健院各科室进行访谈了解，各维度下选取部分主客观指标进行探讨，包括当前绩效分配方案的考核内容、绩效水平、满意度、公平性、分配方式等，以及保健院业务开展的水平、业务量、工作强度及难度和业务增长点等（表1）。本研究注重对于开放性问题的挖掘，以充分了解在实践过程中妇幼保健院通过绩效管理促进“医防融合”路径上的关键问题。

表1 访谈内容提纲

采用NVivo14软件对访谈资料进行整理分析，方法是基于扎根理论的定性研究方法。扎根理论研究的核心在于编码，包括开放式编码、主轴式编码和选择性编码3个部分[7]。编码过程即根据以上3步进行，通过各条目的内在联系逐步进行总结归纳。

对于理论饱和度检验，公共卫生科室中于第4个受访者后均不再产生新的编码，此时满足理论饱和度检验；对于业务科室，第8个受访者后不再产生新的编码；职能科室和业务科室第6个受访者后达到饱和。本研究共选取47名受访者，满足理论饱和度检验要求。

2 研究结果

2.1 编码结果

开放式编码部分，即按照受访者所述内容，对其进行模糊定性。如受访者提到“绩效考核与工作量挂钩”等相关内容，即定性为“工作量为考核内容”。又如受访者提到“公共卫生工作的工作量难以确切衡量”等类似内容，定性为“公共卫生绩效难以计量”等。开放式编码为初级编码，其主要目的是提炼并确认受访者所述内容的核心理念。

根据开放式编码结果，对开放式编码进行归类形成主轴式编码，见表2。“代表性”是指绩效考核过程中所参考的内容能够体现员工劳动价值的能力；“公平性”是指绩效考核各环节是否平等地考虑到各类员工的正当利益，并使员工主观感受得到的能力；“可操作性”是指在理论和实践过程中，既定方案实现条件的满足情况；“激励作用”是指绩效考核对员工主观和心理上的促进能力；“驱动性”是指绩效考核促进医院发展的能力。

表2 主轴式编码

编码结果见表3，其中编码结果按照个案数显示（即来自同一个体的重复编码视为1个编码），共产生98个有效编码。其中业务科室最多，共43个有效编码，占43.9%；辅助科室最少，共15个，占15.3%；公卫科室和职能科室分别为23个和17个，分别占23.5%和17.4%。

表3 编码结果按照主范畴汇总结果

由表3可知，从全院的角度来看，各部门最关心的范畴是“激励作用”，该范畴共产生了41个有效编码，占41.8%；“可操作性”范畴有效编码最少，为11个，占11.2%；“代表性”范畴共15个，占15.3%；“驱动性范畴”共14个，占14.3%。从各类型科室单独来看，除职能科室外，其他类型科室均较重视“激励作用”范畴，而职能科室更注重“公平性”范畴。另将各科室编码结果按照访谈人数进行标化后，得到各科室间对各范畴关注度的差异性比较结果，见图1。

图1 各类型科室对各维度相对关注程度

2.2 问题探讨

2.2.1 现状描述。该妇幼保健院现行绩效方案采用的是传统的“收减支”办法。“收减支”是按照科室当月累计收入减去科室当月累计支出（包括人员、耗材、维护等）后的差值，按照一定比例留于保健院用于其发展，所剩余的盈利以绩效奖金的方式发放至各科室工作人员。以上方案主要针对业务科室及辅助科室此类有业务营收的科室，而保健院中的公共卫生人员的工资及奖金一般由国家统一划拨，这部分员工绩效奖金则属于“总量控制”下的平均分配方案。

从访谈结果可知，现行绩效方案中，业务科室主要根据业务量考核，按劳分配，整体绩效水平偏低，多数对现行绩效持不满意态度，透明度尚可。公共卫生科室及职能科室为平均分配方案，除工作内容外考虑职称为评价标准之一，绩效水平偏高，多数不满意当前绩效方案。辅助科室绩效分配考虑工作量、工作难度和职称，绩效水平和满意度均适中。

关于业务开展状况，相对于其他类型科室，业务科室表示工作难度大、强度高，公共卫生科室表示工作强度高。业务量方面具有科室特异性，不同科室业务量不同，辅助科室业务量主要以浮动为主。另外，业务科室、公共卫生科室均表示存在业务增长点，说明当前保健院业务未开发到极致，还有较大的上升空间。

2.2.2 发展问题探讨。在医疗市场上保健院具有其特殊性，主要体现在妇幼保健院的功能定位上。与综合医院相比，保健院虽然也承担医疗职责，但更侧重于初级卫生保健即公共卫生工作。同时，在业务市场上与综合公立医院相比存在一定的劣势，这会在一定程度上对妇幼保健院的业务开展产生负面影响。

根据研究结果，“激励作用”是员工最关注的范畴。部分员工提出，过大的绩效差距会打击员工积极性或导致其他问题。科室在工作分配中可根据科室业务水平进行适当调整，让每个员工均有机会体现自身价值，如何合理控制员工绩效差距是一个值得关注的问题。另外，二次分配因人数多而导致绩效水平低，往往在进行绩效分配的时候存在两次分配的过程，第一次是从全院向各科室的分配，第二次是科室内部向各员工的分配。二次分配同样也可能具有公平性、透明性、满意度等问题，是在科室水平上的分配，会存在较大的科室间差异。从全院的角度来看，第一次分配往往不考虑各科室实际人数，可能会导致经二次分配后个人所得绩效收入差距拉大的情况产生。另有较多的员工均表示若绩效收入突然降低会对员工的积极性产生较大的负面影响。完善的绩效管理体系具有良好的激励作用，绩效激励可有效促进员工自我效能，提升员工的工作幸福感并进一步促进整体工作效率[8]。从管理层的角度使员工绩效标准降低，可能会使员工对自身劳动价值产生错误判断，影响自我效能，轻易降低绩效标准会打击员工积极性。

对于“公平性”，提出以下两点问题。第一，平衡一个科室内的医护分配，无论在保健院还是医院，临床服务往往都需要医疗和护理协同完成。科室由医疗和护理人员共同组成，在实际运行过程中，这两部分往往既相互交融又有所区别。在绩效管理过程中，对于同一科室的医疗人员和护理人员的管理路径是灵活多样的，可以从全院的水平上对其相互剥离，也可在二次分配中寻找合适的办法进行分配。无论是采用哪种办法，医护之间的绩效差距不宜太大，不应刻意向一方倾斜。第二，提倡多劳多得，员工在面对绩效问题时，“多劳多得”往往是频繁提及的关键词。一方面“多劳多得”被认为可以更好地体现公平性，容易被员工所接受；另一方面，与“多劳多得”相对应的“平均分配”往往被认为不能体现公平并难以调动积极性。但“多劳多得”是一个抽象词，关键则在于如何完善地实现“多劳多得”。

“可操作性”方面值得注意的是，公共卫生工作往往是人群工作，与一般的临床项目或检查项目有着截然不同的特征，公共卫生类工作相对难以计量。一方面是公共卫生工作往往需要大量工作人员同时开展工作，耗时较长，其中分工难以界定，导致难以从工作量的角度去定量评价；另一方面是公共卫生工作产生的效益不直观，此类工作产生的社会效益往往需要通过长期的、大量的宏观指标体现，故难以从产出的角度量化评价。

在“驱动性”方面提出如下问题，有部分科室认为目前妇幼保健院的宣传工作不到位，且认为加大宣传力度将有助于提升保健院业务开展水平。随着我国医疗事业的发展，妇幼保健院目前可提供的服务往往不仅限于基本医疗服务，但往往患者会选择到三级综合医院进行高级的医疗服务，一方面这不符合我国卫生与健康工作方针，同时也不利于妇幼保健院的发展，加强宣传工作是有必要的。另外，部分业务科室表示其科室具有数量可观的业务增长点，但就既往开展的情况来看，认为新业务的申请、审批流程略显繁琐、拖沓、效率不高，希望能有所优化。

从“医防融合”角度谈“绩效融合”，要将各部门的绩效考核按照统一的方案整合运行面临挑战。首先，妇幼保健院现行制度为差额拨款，一部分自负盈亏，一部分由国家拨款，两种不同的结算方式同时存在于一个单位的形式是值得注意的。同时考虑到保健院的医疗和公共卫生双重属性，一方面要平衡双方绩效水平，另一方面要规避经济风险，对于绩效考核结算方式的建设是一个不容忽视的挑战。另外，公共卫生工作的量化评估目前尚不成体系，对妇幼保健机构进行工作量绩效考核的建设造成了极大阻碍。

3 讨论

3.1 传统“收减支”的绩效方式已不适合妇幼保健院

“收减支”相比于“工作量绩效”，无法调动员工的积极性，难以体现绩效管理的公平性，不利于促进公立医院的公益性发展[9]。第一，根据《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》要求，公立医院发展要“从数量、质量、实效、成本、效益等方面实施预算绩效管理”，“收减支”绩效方案显然已经不符合国家对于公立医院发展的预期[10]。第二，根据《国家卫生健康委办公厅关于印发妇幼保健机构绩效考核办法的通知》规定，对于妇幼保健机构的绩效考核要从辖区管理、服务提供、运行效率、持续发展和满意度评价5个维度考虑，并给出了细化指标，单纯的“收减支”无法与上层设计接轨[5]。另外，“收减支”绩效难以体现妇幼保健院“医疗和保健融合”的工作特点，无法促进保健院以及职工发展。

3.2 公共卫生与临床医疗服务具有先天区别

首先，公共卫生服务与临床医疗服务的定位不同，要达成的目标有所区别。公共卫生是具有人群特征的，而临床医疗是面向个体的。另外，公共卫生与临床医疗人员成本的结算方式不同，医疗岗位主要是合同制员工，公共卫生岗位绝大部分是事业编制员工，这对应着妇幼保健机构的差额拨款制度。近年来，我国公立医院编制外员工占比越来越大[11]。我国政策要求对妇幼保健机构公益性要求越来越高，但财政补助的力度却逐渐下降，这对妇幼保健机构的公共卫生事业的发展带来不利影响，诱导其“重临床，轻保健”现象加重[12]。由于基本制度的不同，使得公共卫生工作与临床医疗工作的管理过程从筹划、运行、反馈、评价等各环节均在一定程度上剥离开来。

3.3 构建公共卫生领域绩效评价体系是妇幼保健机构“绩效融合”的关键

对于部分学者关于“医防融合”问题提出的“绩效融合”观点，在妇幼保健机构中，公共卫生工作一直处于“非工作量绩效”管理方案，即主要与其职称挂钩，调整其待遇水平。这种分配方案有两个特征，即“总额控制”和“平均分配”，依赖于国家按照人数进行拨款。对于妇幼保健院绩效改革而言，要想形成全院统一标准的按照工作量的绩效考核机制，是不能接受继续使用这种分配办法的。结合本研究内容，要加强妇幼保健机构绩效管理水平，促进“医防融合”，就要针对公共卫生服务形成一套工作量评价体系。对公共卫生服务按照一定的标准进行分类，或按照工作时长进行量化等，同时要注意与其他类型工作保持可比性，保证绩效考核的公平性。