江西省县级医院医疗服务绩效动态评价研究

■ 袁 萍 付 铭 廖玉翠 路 佳 张 慧 黄奕婷 程学新

县级医院作为我国县域医疗服务体系的龙头，在我国城乡医疗服务体系中起着桥梁和纽带作用，其服务能力与服务质量的高低，关系着我国三级转诊制度实施的成效，以及县域内居民对于医疗服务的满意程度[1]。为深化医药卫生体制改革，巩固《全面提升县级医院综合能力工作方案2016-2020》的实施成果，2021年11月，国家卫生健康委发布《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案（2021-2025年）》，要求全面推动县级医院综合服务能力的提升[2]。公平客观对近年县级医院医疗服务绩效进行动态评价，明确县级医院医疗服务能力提升情况，就显得至关重要。疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）是指按照疾病的类型、严重程度等因素将患者进行分组，可实现不同病例的内涵可比，因此常用于医疗服务评价[3-4]。但现有研究多以三甲医院为主，且评价单个年份的医疗绩效，无法反映县级医疗机构服务水平的动态变化趋势；此外，目前针对江西省的此类研究尚少[5]。本文基于DRGs指标，利用面板数据，运用熵权TOPSIS与RSR法对江西省县级公立医院2019-2021年的医疗服务绩效进行动态评价，了解江西省内近年来各地区县级医院医疗服务情况，为提高县级医院医疗服务绩效水平提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

为使研究具有可比性，本研究分别在南昌、赣州、吉安、宜春、上饶、九江、萍乡、鹰潭和抚州地区各选取1所（共9所）地区常住人口数相当、DRGs入组率均高于95%的县级综合公立医院。资料来源于江西省卫生健康委DRGs平台中该9所医院2019-2021年共计710000余条住院患者的病案首页信息。

1.2 评价指标

本文采用专家咨询法以及文献研究法，按照科学性、全面性、代表性原则，从医疗服务能力、效率和质量3个维度构建县级医院医疗服务综合评价体系，共包含以下6项评价指标。

1.2.1 医疗服务能力维度。包括DRG总量（CM）、病例组合数（CMI）和DRG组数。CM反映医院医疗服务的总量，计算公式为：CM=∑某组权重（RW）×该DRG组病例数。RW为某DRG组的相对权重，反映疾病的严重程度、诊疗难度以及治疗同类疾病所消耗的医疗资源；CMI则代表医院治疗疾病技术的难度，其计算公式为：CMI=（∑某组权重（RW）×该DRG组病例数）/总病例数，其值越高代表医院的诊疗技术水平越高；DRG组数反映了医院收治疾病的广度，组数越多说明医院提供医疗服务的范围越广。三者都属高优指标。

1.2.2 医疗服务效率指标。包括费用消耗指数和时间消耗指数。费用消耗指数反映了治疗同类疾病所消耗的费用，计算公式为：费用消耗指数=本院平均费用/全部医院平均费用；时间消耗指数反映了治疗同类疾病所耗费的时间，计算公式为：时间消耗指数=本院平均住院天数/全部医院平均住院天数。二者都属低优指标。

1.2.3 医疗服务质量指标。低风险死亡率是指疾病本身导致死亡概率极低的病例发生死亡的概率，计算公式为：低风险死亡率=（∑低风险死亡病例数/总出院数）×100%，其值越低代表医院医疗安全与医疗服务质量水平越高。属低优指标。

1.3 研究方法

本文运用Excel 2010对数据进行处理；在截面数据中引入年份作为时序，形成“评价对象-评价指标-时间”的三维数据[6]，建立面板数据集，采用熵权法对各指标进行赋权，确定各指标的权重，建立规范化矩阵；运用TOPSIS法计算正理想解和负理想解，对研究对象按不同年份进行排序；运用秩和比法（RSR）对不同年份的研究对象进行好、中、差分档；利用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，检验水准α=0.05。

1.3.1 熵权法赋权。以县级医院为评价对象，DRG总量、CMI值等作为评价指标，年份为时序，建立面板数据集。采用极值法对原始数据进行标准化处理，由于计算过程中会出现“0”值，为使计算结果有意义，将标准化后的数据均向右平移1个单位[7]。对平移后的数据进行归一化处理，得到归一化矩阵R，并计算熵值ej、差异系数gj和指标权重Wj，运用加权法求得规范化矩阵U。

1.3.2 TOPSIS法排序。运用TOPSIS法进行排序。根据规范化矩阵确定正理想解C+和负理想解C-，计算每个待评价对象到正理想解和负理想解的欧式距离D+和D-，以及每个待评价对象的综合评价指标Ci，并对各评价对象按年份进行动态排序。

1.3.3 RSR秩和比法分档。以Ci值替代RSR值，计算各组的频数f、向下累计频数∑f、平均秩次R以及对应的概率单位Probit值[8]。以累计频率所对应的概率单位值Probit为自变量，以RSR值为应变量，计算回归方程RSR=a+b*Probit（RSR为RSR的估计值）。根据RSR值对评价对象进行分档排序，将评价对象分为好、中、差三档，对各档间差异进行统计学检验[9]，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 归一化矩阵、各指标熵值与权重以及正、负理想解

利用熵权法得到归一化矩阵（表1），计算2019-2021年江西省9所县级医院各指标的熵值以及熵权，各指标熵值结果均大于0.99，说明指标数据分布较为集中。再对归一化后的矩阵进行加权，求得规范化矩阵，并计算正、负理想解，结果见表2。

表1 2019-2021年江西省9所县级医院DRGs数据指标归一化矩阵

表2 2019-2021年江西省9所县级医院DRGs数据指标结果

2.2 欧式距离D+和D-、Ci值以及各医院动态排名

根据规范化矩阵以及正、负理想解的结果，求得欧式距离D+和D-，并计算综合评价指标Ci值和均值，以及各医院的动态排序（表3）。2019-2021年综合评价指标Ci均值结果为0.4646、0.5048、0.5567。

表3 2019-2021年江西省9所县级医院TOPSIS动态排名结果

2.3 RSR分布以及回归方程

根据RSR值求Probit值，结果见表4，表中以“年份+医院”作为医院代码，如“2019A”表示A医院2019年医疗服务绩效情况，求得回归方程：RSR=-0.1741+0.1342Probit（F=676.36，P＜0.05），差异具有统计学意义。

表4 2019-2021年江西省9所县级医院C值RSR分布

2.4 医疗服务绩效分档结果

江西省9所县级医院2019-2021年医疗绩效分档结果显示，共有4个评价对象为差档、18个评价对象为中档、5个评价对象为优档。对各档评价对象进行SPSS分析，3组评价对象RSR值正态检验结果显示，各档P值均＞0.05，说明均服从正态分布；对3组评价对象进行Levene检验，结果显示，χ2=0.995，P＞0.05，各档次间方差齐性；单因素方差分析结果，F=37.358，P＜0.05；运用Bonferroni法进行两两比较，各档间均值P＜0.05，说明各档次间差异具有统计学意义，分档合理。

3 讨论

本研究基于2019-2021年江西省9所县级医院DRGs数据，综合考虑县级医院医疗服务的效率、质量及能力等各方面因素选取评价指标，形成了科学的评价体系[10]。使用熵权法、TOPSIS法以及RSR法3种统计学方法进行分析与评价，利用熵权法进行赋权，它根据各指标值的变异程度来计算权重，是一种客观的赋权方法，避免了人为因素带来的主观偏差[11]；TOPSIS法可以对评价对象进行排序但无法对评价对象进行分档，因此本研究引入RSR法，弥补了TOPSIS法无法分档的问题，同时由于RSR法在秩次转化过程中会导致原始信息的缺失，因此本研究将TOPSIS法的Ci值代替RSR值，有效避免了信息缺失的问题[12-13]。3种方法的科学衔接，避免了以往相关研究中只使用一种或两种方法所导致的偏倚。同时，本研究采用面板数据，以年份为时序对各医院进行横向和纵向的动态比较与评价，使评价结果更加科学、客观与合理。

从指标权重看，费用消耗指数的权重最大，说明改善费用消耗指数对于县级医院医疗服务绩效的提升贡献最大。一方面，这与县级医院主要提供多发病、常见病以及急危重症患者的救治及转诊服务，减轻居民医疗负担的定位相符；另一方面，我国卫生事业以公益性为导向，改善费用消耗指数，有利于合理控制医疗费用的增长，体现公立医院的公益性。现阶段，建议县级医院以患者为中心，关注过度医疗等行医行为的发生，重视对医疗费用不合理增长的控制。

从动态评价结果看，整体上县级医院近3年的医疗服务绩效综合评分Ci均值呈增长的趋势，说明县级医院的医疗服务水平总体持续向好，医疗服务的公平性与可及性有所提升，这与近年来江西省大力加强医联体与医共体建设、持续推进DRGs绩效考核、落实《全面提升县级医院综合能力工作方案2016-2020》等各项工作密不可分[14]。从综合得分差值看，医院之间的医疗服务绩效差距较大，县级医院的医疗服务绩效水平在地区上呈现不平衡的现象。以2021年为例，排名第1的A医院综合得分0.7388与排名最后的G医院综合得分0.3496相差较大。从表1中可看出，G医院的费用消耗指数和时间消耗指数得分较低，说明G医院的医疗服务效率较低、医疗费用过高以及住院时长过长，建议G医院加强本院医疗费用与住院时长的监控，提高本院的服务效率。在历年排名上，各县级医院历年排名相对稳定，其中I医院历年排名稳定在第5名，其余医院历年排名小幅波动。从动态综合得分看，A、B、E、H、I医院历年得分逐年提高，其他医院有所波动，其中E医院提高最明显，C医院最缓慢。从表1中可以看出E医院在DRG总量、DRG组数以及CMI指标上提升较大，表明E医院在医疗服务的广度与难度上提升较快，这与近年来E医院大力建设区域协同治疗体系、实施人才引进、狠抓医疗质量与安全等举措有关[15]。表1中显示C医院的医疗技术水平较低，这与当地的经济发展落后导致人才外流情况严重。C医院应当通过提高工资待遇、增加编制等手段吸引人才流入，同时为医务人员提供学习和交流的机会，加强人才队伍建设[16]，从而提高C医院的诊疗技术水平。

从分档结果看，G、H医院两年被评为差档，A、B医院连续两年被评为优档，A、B医院各项指标优势明显，中低档医院应找差距、补短板、学习优档医院的长处。同时，卫生行政部门应对县级医院进行分档分类管理，以评促发展，了解差档医院存在的问题，有针对性地进行帮扶和改进，可通过搭建远程医疗平台、三甲医院专家挂职锻炼等措施统筹资源配置，提高差档医院的服务能力与管理水平，着力缩小县级医院之间的差距[17]；对于优档医院，鼓励其创新发展方式，向更高水平的医院迈进。