区域性临床重点专科建设促进紧密型城市医疗集团发展的动态路径分析

■ 陈 婷 王晓龙 方鹏骞

2023年1 月，国家卫生健康委等6部门联合印发《紧密型城市医疗集团建设试点工作方案》，开展紧密型城市医疗集团建设试点工作。资源整合共享和管理一体化是紧密型城市医疗集团建设的两个重点任务[1]。公立医院是临床重点专科建设的主力军，通过临床重点专科建设，可以促进资源协同和业务协同，推动紧密型城市医疗集团动态发展。而紧密型城市医疗集团作为城市网格化医疗服务体系建设的载体，如何获取并维持竞争优势，存在许多需要回答的问题，有待深入探讨。

1 政策背景

1.1 国家、省、市临床重点专科能力建设

2021年10 月，国家卫生健康委印发《“十四五”国家临床专科能力建设规划》，明确实施临床重点专科“百千万工程”。“十四五”期间，全国将分别支持国家、省级和市（县）级临床重点专科建设项目不少于750个、5000个、10000个，以促进临床重点专科区域均衡、辐射带动和持续发展。

截至2023年1月，陆续有多个省份出台“十四五”临床重点专科建设规划，从建设数量看，各省之间差距较大。目标数量较多的省份如四川省计划建设70个国家和1000个县级临床重点专科；山东省计划建设500个省级临床重点专科，每市每年每70万人匹配1个（约720个）市级临床重点专科；目标数量较少的省份如吉林省计划建设50个国家、50个省级、110个市级和240个县级临床重点专科。

从规划方向看，除重庆在国家文件前出台难以比较外，各省核心专科能力建设方向与国家规划基本一致，主要补充并强调肿瘤、精神病科、儿科和代谢性疾病等方向。专科资源短板补齐方向上，有部分省份国家建议的方向较少，仍进一步增补专科资源短板补齐方向，少数省份未明确将国家规划中建议的方向列入。

1.2 紧密型城市医疗集团建设

2017年4 月，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》指出，在城市组建医联体。2019年5月，国家卫生健康委、国家中医药局启动城市医联体建设试点工作。在此基础上，2020年7月印发《医疗联合体管理办法（试行）》提出，在城市组建医疗集团。2023年1月印发的《紧密型城市医疗集团建设试点工作方案》明确了牵头医院和成员单位的功能定位。同时，进一步界定了紧密型城市医疗集团内、外部的分工协作。在医疗集团内部，牵头医院聚焦急危重症和疑难复杂病例的上转，并适时下转符合标准患者到各成员单位；成员单位主要提供常见病、慢性病诊疗，及时抢救急危重症，接收牵头医院下转患者。在外部，医疗集团与协作单位依托业务协作，综合提升城市医疗卫生服务的系统性和协同性[2]。

2 理论内涵

动态能力理论认为，资源和能力是其竞争优势的来源，并需要机构不断学习、创新、发展核心竞争力来适应不断变化的市场环境，即为“动态能力”[3]。在动态理论模型中，核心资源被认为具有以下四要素：价值（V）、稀缺性（R）、难以模仿性（I）和难以替代性（N）[3]。因此，牵头医院需要在核心竞争力的基础上，逐步整合网格内相关医疗卫生机构，形成紧密型城市医疗集团。以牵头医院的特色专科为主，联合其他成员单位相关专科的临床技术力量，形成区域网格内若干特色专科中心，纵向提升临床专科对疑难危重患者的救治能力，补位发展[4]。通过区域性临床重点专科建设，可以提高紧密型城市医疗集团整体的医疗水平和服务质量，进而提升其核心竞争力。同时，紧密型城市医疗集团建设，又能为临床重点专科能力建设提供系统支持和综合保障[5]。集团化的管理模式，加上卫生资源共享、技术业务交流、专业人员流动等，为临床重点专科既提供更优质的核心资源，提高医疗服务的效率和质量，又搭建更广阔的发展平台，创造更好的环境和条件。

一方面，以牵头单位为主体，各医疗机构内部注重紧密型城市医疗集团内部先进医疗技术整合、专业人才培养、高水平团队建设以及信息系统搭建，不断提升医疗机构的自身竞争力。在具体实践中，牵头医院应充分发挥在人才、技术、设备、管理等方面的优势，全力为成员单位提供技术帮扶、业务指导、专科建设、人员培训等，将适宜的先进技术、特色项目推广到整个医疗集团内部，推进临床专科人才队伍建设，促使同一学科专业的医务人员紧密、高效合作[6]。

另一方面，紧密型城市医疗集团内推行权责协同、资源协同、业务协同和机制协同的主要策略，建立各医疗机构间的高效协同机制，深化紧密型城市医疗集团内部牵头医院与成员单位的深度对接，加强成员单位间的协作和交流，提高解决专科疾病的救治能力[7]。在不断提升医疗集团内部核心竞争力的同时，促进整个区域内医疗资源的有序整合、合理分配和协同发展，实现医疗管理、运营管理及信息管理的一体。动态路径框架见图1。

图1 动态路径框架

3 发展现状

3.1 区域性临床重点专科水平参差不齐

从不同地域层级看，国家级临床重点专科以一线城市医疗机构为主，省会城市医疗机构为辅，少有地市级医院。省会城市的医疗机构在省级临床重点专科中居主导地位。省会城市是高水平医疗机构的集散地，与我国城市化发展和人口流动趋势吻合。对地市级医院而言，临床专科能否成为市级或省级重点专科，医院内部政策支持与资源保障（人、财、物、制度等）尤为重要。

此外，临床医学技术创新需要技术积淀，而患者流量是医疗机构技术提升的媒介。患者流量大的临床专科往往接触到更多的疑难危重病例，这些又反映出临床专科的医疗服务质量、技术水准、人员素质、设备更新迭代、管理制度、就医环境等。因此，对上述方面的改善、提升成为区域性临床重点专科建设的关键。

医疗技术与创新潜能决定临床专科能力。专科的发展不仅看某一项技术领先地位，同时是对整体能力提升的综合考评。在以技术为先的医疗行业内，临床专科发展的好坏关键在于医疗服务能力和核心技术特色。人才队伍建设既不仅为提高凝聚力、向心力，也不是仅限于“引进与开放”，更重要的是为专科创造“发现问题、总结问题、敢于解决问题”的良好环境，激发医务人员的创新潜能[6]。但实际上，多数专科的医务人员缺乏发现问题的意识，难以总结和孵化成果。尤其在相对偏远地区，无论是人才培养还是技术力量都存在突出的问题。

3.2 城市医疗集团一体化程度不高

当前地市级和区级卫生健康、中医药、疾控等有关部门和紧密型城市医疗集团组成的管理委员会处于起步阶段，多部门与多机构跨区域整合仍未形成连锁效应。集团运营管理、人员招聘、职称评聘、绩效分配等自主权权责不清。集团内部设置的医疗管理部门在对牵头医院和各成员单位的医疗服务、医疗质量安全、医院感染控制、病案质量、双向转诊、疾病预防控制等方面仍需不断磨合[8]。在运营管理上，新成立的紧密型城市医疗集团要不断探索人力资源、财务、后勤、基建、医保、审计等一体化管理。在信息管理层面，集团内部信息化整体架构设计、信息化建设、网络安全等方面还有大量工作要做。

3.3 资源整合共享不充分

目前大部分医疗服务资源集中在城市和较大的医疗机构，但卫生服务的需求主要在经济体量小、医疗卫生资源相对薄弱的基层[8]。这些地区往往公共卫生基础设施欠账较多，大型综合医院较少，城乡差距较大，医疗资源难以下沉，医疗人才队伍建设总体滞后，医疗服务能力严重不足。此外，临床辅助科室资源共享不到位[9]，仅有部分可实现检查检验结果互认共享。家庭医生团队参差不齐，在提供基本医疗、预约转诊、康复护理、公共卫生、健康促进等服务时，全科和专科医生协作不畅。中医医院、中医馆、国医堂等中医综合服务机构相较其他医疗机构更少，未能充分发挥中医在紧密型城市医疗集团中的作用。目前，由于集团内部药品采购目录及其供应保障机制还未统一，在基本药物、国家医保药品优先配备使用方面的引领作用尚不明显，难以保证紧密型城市医疗集团内药品供应、用药服务同质化。

3.4 推动紧密型城市医疗集团建设面临问题

相较于县域医共体，城市医疗集团想要真正实现紧密型，建设难度更大。首先，城市医疗集团保障机制不够完善。在三级医疗卫生服务体系中，医疗集团是新生事物，缺乏相关配套政策。紧密性城市医疗集团内部的资源能否直接划归各个医院，并在各医院参加相关评审、评价等，还没有法律法规依据。

其次，机构组建有待明确。在紧密型城市医疗集团建设试点具体推进过程中，由于缺乏有效的协调机制，加之基层医疗机构服务能力不强，可能出现机构组建自主权力度不够、责任主体模糊不清、财政投入不足、人员双向流动不利于基层等问题。

再次，医保支付方式难以统一。目前，尚未对紧密型城市医疗集团的医保结算方式进行改革，各省市医保政策对城市医疗集团内部各单位仍实行独立结算，并没有把集团作为一个独立的整体去设计支付方式，不利于城市医疗集团的整体财务规划与费用控制[10]。集团内双向转诊的政策参照当地各层级医疗机构的报销政策，尚未出台集团内部双向转诊的医保报销机制，一定程度上影响了双向转诊的效果。

最后，紧密型城市医疗集团虽然能进一步整合医疗机构，实现资源共享，但医院还是传统的存在形式，完全融合成一体还需要进一步深化改革。各单位经营权相互独立，没有形成利益共同体，同时国家层面尚未出台具体的实施细则，在实际操作中医疗机构各自为政。集团内基层医疗机构发展相对滞后，服务能力、水平和牵头医院相比差距较大，导致人们更倾向于到牵头医院就医，患者向上聚集，分级诊疗效果不明显，且下转通道不畅通。因此，转诊工作虽已开展，但以“下转上”居多，主要表现为“过于松散，缺乏效率”和“虹吸效应”[11]。

4 实践要求

4.1 借助区域性临床重点专科建设培育VRIN资源

紧密型城市医疗集团综合绩效的提高，依靠的是异质性资源，即有价值、稀缺、难以模仿和不可替代的VRIN资源，且4种资源依次递进，满足越多越有可能实现竞争优势，全部满足则有利于实现持续的竞争优势。区域性临床重点专科具有丰富的医疗技术资源和专业人才资源，通过与紧密型城市医疗集团牵头医院和成员单位的协同合作，可有效地整合各种医疗资源，实现优化资源配置、提高效率和服务质量等目标。此外，区域性临床重点专科建设还可以培育紧密型城市医疗集团的核心竞争力，进一步提升行业地位和核心竞争优势。因此，在推动紧密型城市医疗集团发展的动态路径中，区域性临床重点专科建设尤其是培育VRIN资源具有重要意义。

4.2 不同类型紧密型城市医疗集团VRIN资源培育方向

对于整体实力稍弱、运行效率较好的医疗集团，竞争力发展的优势在于高效率的服务能力，而这可能对医院发展造成一定限制。为保持集团的活力和避免盲目追求高效率，适时适量增加医疗卫生资源的投入，可为紧密型城市医疗集团增加核心竞争力[12]。相比之下，稳健型医疗集团应该从不断优化内部医疗卫生资源着手，提高临床医学和转化研究水平，并在此基础上致力于核心竞争力的培育，提升医疗服务的水平和质量，为患者提供更加全面和优质的医疗服务。

4.3 推动紧密型城市医疗集团发展重点策略

以一体化管理为基础，形成紧密型城市医疗集团建设新模式。建立由地方政府有关部门和紧密型城市医疗集团参与的管理委员会，负责统筹紧密型城市医疗集团重大事项，各牵头医院明确专人具体负责区域性临床重点专科规划建设、投入保障等，加强对医疗集团成员单位的指导协调和统筹谋划[13]。（1）统一业务管理。紧密型城市医疗集团负责对牵头医院和各成员单位医疗服务、医疗质量安全、医院感染控制、病案质量、药品目录、处方流转、双向转诊、疾病预防控制等一体化管理。（2）统一科研管理。理事会协调集团内各成员单位开展医学科研合作，指导并协调各成员单位做好适宜诊疗项目和新技术的推广与应用。（3）统一绩效考评。确保同质同标准，充分发挥牵头医院辐射带动作用，提升区域医疗质量同质化水平[14]。建立优质医疗资源下沉机制，规范基层医疗服务管理，优化基层医疗服务体验，促进优质医疗资源下沉到基层。