腹泻与脱水

张红杰

腹泻是消化系统疾病常见的症状之一，也是患者常见的就诊原因。腹泻指排便次数明显超过平时习惯（>3次／日），粪质稀薄，含水量增加（>85%），粪便可伴有黏液、脓血或未消化的食物。

腹泻分类及病因

腹泻根据病程，分为急性腹泻和慢性腹泻。急性腹泻病程为2～3周，而病程>4周或长期反复发作称慢性腹泻。腹泻根据病理生理机制的不同，分为渗透性腹泻、分泌性腹泻、渗出性腹泻和动力性腹泻。

1．渗透性腹泻

由于肠腔内存在大量高渗食物或药物，导致肠腔内渗透压升高，大量液体被动进入肠腔所致。临床特点是禁食或停药后腹泻减轻或停止；粪便渗透压超过血浆渗透压；粪便中含大量未经消化吸收的食物或药物。病因包括药物（硫酸镁等泻药，甘露醇等脱水剂，乳果糖等）、小肠对糖类吸收不良（如乳糖不耐受症）、进食高渗性食物、消化不良、小肠细菌过度生长、胆汁重吸收障碍等。

2．分泌性腹泻

由于肠黏膜受到刺激而致水、电解质分泌过多或吸收受抑，导致分泌、吸收失衡而引起的腹泻。其特点：①粪便量大，常>1升／天；②粪质呈水样，无脓血；③禁食后腹泻不减轻。可见于外源性促分泌物如细菌肠毒素（如霍乱弧菌、产毒性大肠杆菌）感染和内源性促分泌物（如前列腺素、血管活性肠肽、神经内分泌瘤等）影响，以及先天性肠黏膜离子吸收缺陷和广泛的肠黏膜病变。

3．渗出性腹泻肠黏膜发生炎症、溃疡等病变时，大量体液渗出至肠腔，导致腹泻，亦称炎症性腹泻。另外，炎症引起的肠动力异常、肠道吸收不良、肠腔内微生态改变等病理生理异常，在炎性腹泻中亦发挥重要作用。该腹泻特点：粪便常含有渗出液和血液，结肠（尤其是左半结肠）炎症，多有肉眼黏液脓血便；大便检查可见较多红细胞和白细胞；常伴有腹部或全身炎症或感染症状。该型腹泻通常可分为感染性和非感染性两类，前者多见于细菌、病毒、寄生虫、真菌等病原体感染；后者多见于自身免疫性疾病、炎症性肠病、肿瘤、放疗等导致肠黏膜坏死、渗出。

4．动力异常性腹泻

由于食物快速通过肠道，与肠腔接触时间缩短，影响水分的吸收而导致的腹泻。动力异常性腹泻的特点：便急、粪便不成型或水样便，粪便不带渗出物和血液，常伴有肠鸣音亢进或腹痛。引起肠道蠕动过快的原因：①药物，如莫沙必利等促动力药物；②物理刺激，如肠道受到寒冷刺激；③神经内分泌因素，如甲状腺素、血管活性肠肽异常增多等；④肠神经病变，如糖尿病所致胃肠神经病变；⑤胃肠道手术；等。

临床表现

1．急性腹泻起病急，病程在2～3周，除腹泻外，感染性腹泻常伴有腹痛、恶心、呕吐及发热。小肠感染常为水样泻，粪便肉眼不含血或脓，无里急后重；大肠感染常脓血便，伴里急后重和腹部绞痛。

2．慢性腹泻腹泻病程超过4周。病变位于直肠和（或）乙状结肠的患者多有里急后重，每次排便量少，呈黏冻状，可混有血液，腹部不适位于腹部两侧或下腹。小肠病变腹泻患者腹部不適多位于脐周，餐后或便前加剧，无里急后重，粪便可成液状，量较多。慢性胰腺炎和小肠吸收不良者，粪便中可见油滴、食物残渣。因病因不同可伴腹痛、发热、消瘦、腹部包块等症状。

3．脱水除上述提到的临床表现外，不容忽视是腹泻所致的脱水。当患者摄入水分量低于排出量，出现脱水。根据脱水程度可分为轻度、中度、重度。轻度脱水多发生在腹泻初期，水分丢失较少，多无明显症状，部分患者可有轻度口渴、恶心、乏力、尿量轻度减少的情况。中度脱水，体液丢失5%～10%，可出现呕吐、皮肤失去弹性、皱褶增多、眼窝下陷、烦躁不安、头晕、少尿等症状。重度脱水：体液丢失量>体重10%，患者严重少尿甚至无尿，出现躁狂、抽搐、昏迷，出现低血压等休克表现，需要紧急抢救。

检查

1．实验室检查

（1）血液检查血常规、血电解质、肝肾功能、血气分析等检测有助于腹泻的诊断与鉴别，对中重度脱水者需尽快行电解质及血气分析。血胃肠激素或多肽测定对诊断和鉴别胃肠胰神经内分泌肿瘤引起的分泌性腹泻有重要诊断价值。

（2）粪便检查包括大便隐血试验，涂片查白细胞、红细胞、未消化食物、寄生虫及虫卵，苏丹Ⅲ染色检测大便脂肪，涂片查粪便细菌、真菌，大便细菌培养，等。

（3）小肠吸收功能试验通过测定粪脂、胆盐吸收试验、右旋木糖醇吸收试验等方法了解小肠的吸收功能。

2．影像检查

（1）X线钡剂检查和腹部平片可显示胃肠道病变、肠道动力状态等。

（2）CT检查和选择性血管造影等对诊断消化系统肿瘤如肝癌、胰腺癌等尤有价值。

3．内镜和活组织病理检查

内镜检查对肠道的肿瘤和炎症病变具有重要诊断价值。黏膜活检有助于发现早期恶性肿瘤、癌前病变和某些寄生虫。

诊断

急性腹泻应根据病史、发病季节、伴随症状等，鉴别是病毒、细菌、寄生虫等引起的感染性腹泻，还是食物中毒、药物或其他疾病引起的腹泻。病原微生物的明确有赖于粪便培养，一些寄生虫如贾第虫等需进行肠黏膜活检。

慢性腹泻可通过病史、体检、肛门指检、大便常规培养及找虫卵和寄生虫、大便脂肪测定、消化道内镜和活检等来明确诊断。首先应明确腹泻是源于小肠还是结肠。如为小肠性腹泻，应进一步作小肠镜、胶囊内镜等检查明确病因。结肠性腹泻应做结肠镜检查，观察有无肿瘤、溃疡性结肠炎等。

治疗

包括病因治疗和对症治疗。在未明确病因之前，要慎重使用止痛药及止泻药，以免掩盖症状造成误诊，延误病情。

1．病因治疗

（1）抗感染治疗感染性腹泻需针对病原体进行治疗。抗生素相关性腹泻须停用抗生素或调整原来用的抗生素，加用益生菌。粪菌移植是治疗难治性或复发性肠道难辨梭状杆菌感染的有效手段。

（2）其他乳糖不耐受者需剔除食物中乳糖，成人乳糜泻应禁食麦麸类。慢性胰腺炎补充多种消化酶。胆盐吸收障碍所致腹泻可用考来烯胺等。

2．对症治疗

（1）一般治疗纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱和营养失衡。轻中度脱水，口服补液及时纠正脱水。重度脱水需静脉糖盐混合溶液。

（2）止泻药物的应用①吸附、收敛作用，如双八面体蒙脱石、碱式碳酸铋等，感染及非感染腹泻均可用；②阿片类药物，如洛哌丁胺（易蒙停），感染性腹泻及活动期溃疡结肠炎不用；③抑制肠道分泌，如生长抑素等。

（3）微生态制剂如双歧杆菌可调节肠道菌群。

（4）其他654-2、阿托品等解痉，但青光眼、前列腺肥大、活动性炎症性肠病患者慎用。