结核性脓胸合并慢性凝固性血胸1例

李蕾蕾 石磊 宋言峥

血胸是指胸膜腔内积血或胸腔积液中的血细胞比容大于血清血细胞比容的50%。根据导致血胸的原因及机制不同,可将其分为创伤性、医源性和自发性[1]。因膈肌、心脏、肺组织运动所引起的去纤维蛋白作用的不完全或失效,以及外伤性或自发性原因引起大量而迅速的胸内出血,使得胸内积血可凝成血块而形成凝固性血胸[2]。胸部外伤、外科手术所致血胸多见,结核患者出现自发性血胸少见,有报道表明,由于厚而广泛的胸膜粘连,不易引起自发性血气胸[3]。该例患者为罕见的结核性脓胸并发凝固性血胸,本报道旨在提高相关专科医生对本病的认识,提高该类病例的诊疗能力。

病例资料

患者,男性,59岁,主诉“左侧脓胸术后3年半,发现胸背部包块1年余”于2020年9月15日收入我院胸外科。现病史:患者2016年2月因咯血外院诊断肺结核,抗结核治疗9月,因左侧包裹性脓胸于2017年1月11日行左侧脓胸病灶清除、胸廓成型术。术后间断出现痰中带血,2017年4月至2019年3月一直口服中药(大黄、胡柴、黄芪、红景天等)治疗,痰中带血好转。2019年5月发现左侧胸背部包块,包块张力较大,同时再次出现咯血,有胸闷不适,外院包块穿刺示血性液体,穿刺液抗酸杆菌阴性,恶性肿瘤未检出。否认慢性病史;否认冶游史;否认家族遗传病史。体格检查:T 36.7℃,P 77次/min,R 18次/min,BP 116/80 mmHg。神志清楚,贫血貌,自主体位,步行入室;左肺呼吸音低;心率108次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹软,无压痛、反跳痛,肠鸣音3次/min;双下肢无水肿。

患者入院后完善常规检查:血常规:WBC 5.23×109/L;RBC 4.6×1012/L;Hb 118.0 g/L;HCT 37.9%;PLT 162×109/L。凝血四项+纤溶二项:FDP 88.23 ug/mL,D-Dimer 19.40 ug/mL,其余未见明显异常。肌酐、电解质和肝功能检查正常。心电图无异常,心肌酶在正常范围内。红细胞沉降率2 mm/h,C-反应蛋白17.67 mg/L。PCT 0.07 ng/mL。结核感染T细胞免疫反应阳性,结核抗体阳性,痰抗酸杆菌涂片阴性。血液肿瘤标记物在正常范围内。

胸部增强CT示左肺上叶尖后段及背部薄壁空洞;左侧胸壁包裹性积液,包膜钙化;左侧胸腔、腹部及左侧胸壁见占位,液性密度,轻度不均匀强化,病灶与左侧包裹性积液相通,向左侧胸壁突出(图1)。B超示左侧后背部见139 mm×119 mm混合性回声团,形态不规则,穿刺抽出血性液体,送检示革兰氏染色和培养无菌检出,涂片未见抗酸杆菌,结核分枝杆菌PCR阴性。细胞学检查未见恶性细胞。

图1 患者手术前后胸部影像学变化 A:患者手术前所行检查代表层面;B:患者手术后所行检查代表层面

分析患者的胸部CT表现,结合其病史、症状、体征及辅助检查,初步诊断考虑左侧空洞性肺结核,左侧结核性脓胸,左侧凝固性血胸,但血胸来源并不明确,还需要鉴别以下疾病:非感染性疾病方面,需要鉴别血液系统疾病,例如血友病、血小板减少症等引起的自发性血胸,此例患者血小板、凝血因子在正常范围;良、恶性肿瘤破裂引起的血胸,胸腹部增强CT未显示存在胸腹腔肿瘤,血液肿瘤标记物指标正常,需要再次详细追问病史进一步排查。感染性疾病方面,需要积极排查特殊感染,如真菌、结核等,此次入院患者痰涂片、培养,病原测序无阳性,既往肺结核、结核性脓胸病史。

入院第3 d开始给予HRZE抗结核治疗。抗结核治疗1月后行外科手术治疗,术中于厚壁包裹性胸腔积液上方进入,见黄褐色干酪样物质,伴暗红色液体,脓腔后壁、前壁胸膜钙化、质地坚硬,剥离钙化胸膜。于脓腔下缘,钝性分离探及胸、后腹膜巨大血肿,见鲜红色血液不断渗出。另于后背部包块作横行切口,吸引大量血性液体及血凝块,血肿壁可见大量呈片状、块状机化血凝块,剥离后创面广泛渗血,纱布填塞压迫止血效果不佳,术中应用凝血酶原复合物、纤维蛋白原后,有少量凝血块形成,创面仍有大量渗血。术中鼓肺,左下肺不能复张,行胸廓成型术、残腔纱布填塞止血,胸腔内肌肉组织叠瓦分层交替缝合,留置胸管、后腹膜引流管;术中出血约3500 mL。

术后病理:(左侧胸腔病变组织)大量红细胞及少量淋巴细胞,抗酸染色(-),PAS染色(-)。X-pert:结核分枝杆菌复合群,利福平敏感。术后予以输血、改善凝血功能、抗感染、抗结核治疗。

患者术后第6 d行去除填塞纱布,创面清创引流缝合,第35 d拔除胸腔引流管,术后规律抗结核治疗。术后3月复查,手术切口愈合良好,胸闷不适好转,胸部CT示肺部病变稳定,术区无明显积液。

讨 论

患者结核性脓胸术后,以咯血、逐渐增大的后背部包块为主要临床表现,胸部CT、B超下穿刺显示左侧血胸。血胸是外伤或医源性损伤的常见并发症,非创伤性血胸是一种罕见的疾病,通常是由于病理性病变引起的血管侵蚀。在肺结核中,肺动脉或其分支是通常受累的血管[4]。排除血液系统疾病后,其常见病因及鉴别诊断需要考虑以下方面:恶性肿瘤、肺炎、肺结核、肺栓塞、真菌感染、胰腺假性囊肿和腹腔内脓肿是一些可能出现血胸的疾病。Hokka报告了罕见的胸腺瘤破裂引起的血胸病例[5]。Dixit 描述了1例因无症状性胰腺假性囊肿并发左侧大量血胸的病例[6]。结核性脓胸合并血胸罕见报道,本例患者入院后全面地完善了病因筛查以及鉴别诊断,诊断为结核性脓胸合并凝固性血胸,在系统规律抗结核治疗后行外科手术治疗进一步明确了诊断。

结核病 (tuberculosis,TB) 是一种传染病,可诱发慢性炎症状态,作为宿主防御感染的一部分,它可能会影响止血机制[7]。由于结核感染和炎症引起的凝血过度激活可能导致凝血酶耗尽,从而使结核病患者容易出现出血并发症。本例患者第一次结核性脓胸术后,可能存在广泛的出凝血过程,同时胸腔内存在广泛且厚的胸膜纤维板粘连,致使短期内未形成大量血胸,临床中不易察觉,从而发展为慢性凝固性血胸,同时向后腹膜进展,在胸壁薄弱处形成巨大血肿包块。此例患者治疗难度在于病变范围广泛、凝血功能紊乱及难以避免的术中大量出血。患者经过系统规律长期抗结核治疗病变稳定,凝血指标改善后,术中仍存在创面广泛渗血,电凝、纱布压迫止血措施无效,我们予以输注红细胞、补充凝血酶原复合物、纤维蛋白原,同时选择胸廓成型、纱布填塞减小创腔压迫止血,使得患者安全度过围手术期,凝血功能恢复。Douglas等认为损伤控制开胸术(damage control thoracotomy,DCT)在不稳定胸部创伤的患者中通过填塞胸腔后暂时关闭留出时间恢复正常生理机能,延迟进行确定性手术是一种有效的治疗策略[8],被经常用于失血性休克的严重创伤患者,以降低死亡率。本例患者DCT的应用主要是填塞胸腔促进血凝块的形成和稳定,减少术后失血,同时因填塞位置较低、左下肺部分实变对心肺功能影响较小。感染是DCT术后主要的并发症包括肺炎、脓胸、菌血症、伤口感染,Moriwaki等建议填塞纱布应在72～96 h内去除,预防性使用抗菌药物[9]。患者在6d后去除填塞纱布放置引流管,加压包扎。填塞纱布细菌培养阴性,这可能与术后局部应用利福平相关,同样建议填塞纱布3～4 d去除。

对于结核性脓胸合并凝固性血胸的手术治疗,控制感染、减少出血是对外科医生的一大挑战。我们认为,该病例通过系统规律长期抗结核治疗,术前控制结核感染状况、改善凝血功能,通过胸廓成型,减少创腔面积,促进纱布填塞止血成功,平稳度过围手术期。通过该病例我们认为需要更加重视结核外科患者凝血功能,减少出凝血事件。以上经验希望能对类似的感染性胸腔手术的方式有所借鉴作用。