屈螺酮炔雌醇片致急性肺动脉栓塞1例

吴锋 舒华 王昌美 杨成勇

急性肺动脉栓塞常继发于下肢深静脉血栓,相比之下,屈螺酮炔雌醇片致急性肺动脉栓塞是极为罕见的不良反应,已严重威胁患者生命健康。本研究报道病例为年轻亚洲女性因多囊卵巢综合征口服屈螺酮炔雌醇片导致急性肺动脉栓塞,经手术治疗后好转出院。希望能为该类疾病和服用此类药物人群提供一定的经验参考及警示作用。

病例资料

患者,女性,23岁,因“呼吸困难、胸闷9小时余”于2022年12月7日就诊于我院急诊科。患者3月余前因天气变化后感冒就诊于贵州省第二人民医院诊断为“肺部感染”,经抗感染治疗后症状缓解,此后常间断咳嗽伴活动耐量下降,患者未予重视。15 d前患者因上述症状加重自行口服阿奇霉素分散片抗感染治疗,症状未见好转,未就诊。9小时前患者无明显诱因突发呼吸困难、胸闷、四肢冰凉、口唇紫绀,无发热、恶心呕吐、腹痛腹胀、晕厥等症。既往史:6月余前诊断多囊卵巢综合征病史,曾口服药物治疗(具体药物不详),现未诉特殊不适。体格检查:T 36.6℃,P 110次/分,R 28次/分,BP 139/82 mmHg。双肺呼吸音粗,余无特殊。辅助检查:随机血糖:5.0 mmol/L;指脉氧饱和度:92%;血气分析:呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒;心电图:1.窦性心律不齐(HR110次/分);2.电轴右偏;3.V1-V4导联T波倒置。心肺五联:CK-MB:<0.347ng/mL,cTnl:0.347ng/mL,MYO:<105ng/mL,NT-proBNP:279pg/mL,D-Dimer:1.32ug/mL。血常规:白细胞计数12.82×109/L,中心粒细胞绝对值9.01×109/L,淋巴细胞绝对值3.2×109/L。C-反应蛋白13.88 mg/L。患者经吸氧、营养心肌、抗感染等对症处理后症状改善,为进一步行专科治疗转入我院心血管内科。入院诊断:1.胸闷、气促原因:病毒性心肌炎?2.多囊卵巢综合征。入院2 d后经上级医师查房综合分析患者病情,鉴于D-二聚体升高,考虑肺栓塞可能性。急查肺动脉CTA:右肺动脉干末端及双肺动脉各级分支多发肺栓塞CT征象(见图1)。双上下肢血管彩超:未见异常。心脏彩超:1.右室饱满;2.三尖瓣中度反流;3.中度肺动脉高压。胸部螺旋CT平扫:肝脏实质密度弥漫性减低,考虑脂肪肝。2022年12月9日心梗三联:cTnl:0.347ng/mL,NT-proBNP:2453.0pg/mL,MYO:<20ng/mL。2022年12月9日 D-Dimer:6.82ug/mL。肺动脉CTA是诊断肺栓塞的金标准,该患者诊断明确。追问病史,患者因多囊卵巢综合征曾间断口服“屈螺酮炔雌醇片”。根据患者症状、实验室检查及影像学检查综合分析,确诊后当天予急行右侧肺动脉碎栓术+局部溶栓术+下腔静脉滤器置入术,术中反复推送导丝至右上中下肺动脉远端反复捣栓,术中因患者反复咳嗽,伴胸痛、出汗,血氧饱和度下降至78%,故停止局部操作,改为经导管予注射用重组人尿激酶原20 mg局部溶栓,在下腔静脉内右肾静脉开口下方约1 cm处置入下腔静脉滤器(科塞尔)一枚,术中患者血压监测不出,予重酒石酸去甲肾上腺素注射液16 mg静脉泵入升压。术后予低分子肝素钠注射液皮下注射和肝素钠注射液静脉泵入抗凝治疗及对症处理。入院9 d后复查肺动脉CTA:右肺动脉干末端及其各级分支多发肺栓塞CT征象,现左肺动脉分支未见明显栓塞表现,提示手术方案治疗有效(见图2)。入院14 d后患者经规范化系统治疗后症状较前明显好转,给予出院,出院后嘱其口服利伐沙班片20 mg,1次/d抗栓治疗,定期复查。出院2月后患者再次住院行下腔静脉滤器取出术,复查肺动脉CTA回示未见明显异常(见图3)。继续予口服利伐沙班片10 mg,1次/d抗栓治疗,定期随访。

图1 (2022年12月9日)右肺动脉干末端及双肺动脉各级分支多发肺栓塞CT征象

图2 (2022年12月16日)右肺动脉干末端及其各级分支多发肺栓塞CT征象

图3 (2023年2月7日)右肺动脉干末端及其各级分支未见明显异常

讨 论

肺栓塞是常见三大致死性心血管疾病之一,具有高死亡率、高致残性的特点[1]。急性肺动脉栓塞起病急骤、病情变化迅速,发生存在遗传性或者获得性因素,其中遗传性因素由遗传变异引起,通常主要以反复发生的动、静脉血栓形成为临床表现,获得性危险因素指后天获得易发生栓塞症的多种病理生理异常,多数为暂时性或可逆性,并分高危、中高危、中低危及低危肺栓塞[2]。多个研究表明,对于高危或者急性期肺栓塞首选溶栓治疗[3-5]。屈螺酮炔雌醇片是第四代复方口服短效避孕药,其药理特点十分近似女性孕酮,具有高效避孕和改善女性激素水平双重作用[6-7],在多囊卵巢综合征中使用短效避孕药治疗为指南明确推荐的治疗方案[8-9],国内外未见因其导致急性肺动脉栓塞达溶栓指征的报道。

本例患者口服屈螺酮炔雌醇片存在获得性因素及血液高凝危险状态危险因素[10],根据患者心脏生物学标志物及心脏彩超检查结果评判为中高危肺栓塞,以简化Wells评分及修订版Geneva评分定量该患者评分均为2分,中度肺栓塞可能性[11]。患者既往曾患肺部感染和多囊卵巢综合征病史,并正值新型冠状病毒感染期间,因其入院时未明确既往服用药物名称,并正值新型冠状病毒感染期间,考虑为病毒性心肌炎,而对于诊断急性肺动脉栓塞具有一定的难度。急性肺栓塞介入治疗目的为清除阻塞肺动脉的栓子,便于恢复右心功能及改善症状,即经导管碎解血栓,或同时进行局部小剂量溶栓,为防止血栓脱落阻塞肺动脉行下腔静脉滤器[2,12],综合分析患者病情后,予患者行右侧肺动脉碎栓术+局部溶栓术+下腔静脉滤器置入术。这提示临床诊治过程中不应受当时环境影响,同时应详细追问患者既往使用药物及提高对肺栓塞的重视程度。

总之,随着诊疗技术的快速发展和疾病的深入研究,肺栓塞诊疗率及生存率不断提升,因其临床表现缺乏特异性,为避免误诊或延诊,早期诊断、早干预尤为重要。因此临床医师应重视肺栓塞危险因素及Wells评分和修订版Geneva评分,特别重视在年轻女性人群中短效口服避孕药使用情况,避免因其导致的严重不良反应,同时提高使用此类药物人群的警惕性。