吲哚菁绿荧光导航腹腔镜肝血管瘤剥除术的疗效分析

曾庆彬，徐蓉，龙奎，董文志，孙翊程

昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明 650000，1.肝胆胰外科三病区，2.麻醉手术科

肝血管瘤是常见的肝脏良性肿瘤之一，约占全部肝脏良性病变的5%～20%[1]。该病好发于女性，治疗方式包括外科手术、肝动脉介入栓塞、局部消融、肝移植等，外科手术被认为是肝血管瘤最确切的治疗手段[2]。国内外治疗肝血管瘤的手术方式一般分为两种：一种是与传统肝癌切除标准相似，根据肿瘤的位置及大小选择规则性切除，以肝叶部分切除甚至半肝切除为主；另一种是肝血管瘤剥除术。本中心在临床工作中发现，吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）荧光染色时正常肝组织会被ICG染成绿色，而肝血管瘤不被染色，因而可以很清晰地观测到血管瘤和正常肝脏组织之间的边界以利于肝血管瘤的剥除。本研究比较ICG荧光引导下腹腔镜肝血管瘤剥除术与腹腔镜解剖性肝叶切除术治疗肝血管瘤的疗效，为临床治疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科三病区2018年1月至2022年1月因肝血管瘤行腹腔镜手术治疗的患者67例，其中男29例，女38例；年龄28～63岁，平均（44.6±2.1）岁。肝血管瘤直径（8.39±2.76）cm，肝功能Child-Pugh分级均A、B级。其中行ICG荧光引导下腹腔镜肝血管瘤剥除术31例（血管瘤剥除组），行腹腔镜规则性肝叶切除术36 例（规则性肝切除组）。36例中，左半肝切除术6例，右半肝切除术1例，左肝外叶切除术9例，肝左尾状叶切除术2例，右前肝叶切除术2例，右后肝叶切除术3例，肝Ⅱ段切除术4例，肝Ⅲ段切除术3例，肝Ⅳa段切除术2例，肝Ⅳb段切除术1例，肝Ⅵ段切除术2例，肝Ⅷ段切除术1例。

两组患者在性别、年龄、肝血管瘤部位、肝血管瘤直径、白蛋白、TBIL、ALT、AST、碱性磷酸酶（AKP）、Child-Pugh分级、总胆汁酸等术前一般资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组肝血管瘤患者术前资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 ICG荧光引导下腹腔镜肝血管瘤剥除术 在开始剥除肝血管瘤前5 min从外周静脉注入2.5 mg/L的ICG 10 mL，根据实际情况采取肝门血流阻断的方式（一般为Pringle 阻断法，也可视情况不予以入肝血流阻断），通过荧光腹腔镜的荧光染色功能将正常肝组织与肝血管瘤的边界清晰显示出来（图1A、1B），然后用超声刀、电刀或吸引器等沿荧光边界进行锐性、钝性剥离，完整地将血管瘤剥除（图1C）。血管分支用血管夹或钛夹夹闭，若细小胆管残端则使用血管滑线予以缝合。最后于断面填塞止血纱布，放置引流管。

图1 ICG荧光引导下腹腔镜肝血管瘤剥除术

1.2.2 腹腔镜规则性肝叶切除术 通过阻断肝血管瘤所在肝段（肝叶）的入肝血流后，沿缺血线肝血管瘤所在肝段（肝叶）规则性切除，阻断方式依据手术方式决定（病变较小一般采用Pringle阻断，若行肝叶切除也可使用选择性血管阻断），完全离断肝组织，妥善止血，对肝断面较粗血管进行缝扎或钛夹夹闭，肝创面出血点进行缝扎或电凝止血，并填塞止血纱布。切下的肝组织放入标本袋，剪碎后由脐部切口取出，常规放置引流管。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料进行正态性检验，符合正态分布的数据以（）表示，两组比较采用t检验；计数资料用率表示，两组比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中及术后结果比较

两组患者术中出血量、第一肝门阻断时间、手术时间、术后住院时间及住院总费用比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；两组在术后肝功能恢复时间、腹腔引流管引流量、术后拔管时间方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术中及术后结果比较

2.2 两组手术并发症比较

血管瘤剥除组发生膈下积液1例，胸腔积液2例，腹腔出血1 例；规则性肝切除组发生膈下积液3 例，胸腔积液6 例，腹腔出血2 例，胆漏2 例；两组总体手术相关并发症发生率比较，差异有统计学意义（4/31vs13/36，χ2=4.738，P=0.030）。

3 讨论

3.1 肝血管瘤的手术适应证

肝血管瘤根据含纤维组织成分的多少，分为硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和海绵样血管瘤，其中以肝海绵样血管瘤最多见[3]。大多数肝血管瘤无明显症状，通常是体检时通过B超或CT偶尔发现，随着血管瘤体积增大，因挤压胃肠道而出现腹胀、恶心或呕吐症状，有些出现腰背部疼痛等不适[4]。由于大多数肝血管瘤患者无明显不适，且为良性肿瘤，无恶变倾向，目前对于肝血管瘤的手术指征还存在很大争议，尚未达成认识[5-6]，国内外普遍建议以随访观察为主。笔者综合多数学者观点[7-9]，总结肝血管瘤手术的适应证如下：（1）因肝血管瘤出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、黄疸、血小板减少等明显不适，或者因肝血管瘤导致患者出现心理问题；（2）肝血管瘤最大径≥10 cm，且每年增长速度≥2 cm；张弘扬等[10]建议肝巨大血管瘤合并不明原因发热应及时行手术治疗；（3）肝血管瘤位于肝脏边缘或表面，且直径介于5～10 cm，发生肿瘤破裂的风险明显增大；（4）通过现有影像学手段诊断不明确的肝血管瘤，特别是合并肝炎、肝硬化及有肝癌或者其他恶性肿瘤病史的患者。结合临床实际，笔者认为，对于一些增加破裂风险的特殊类型肝血管瘤（如位置靠近下腔静脉、门静脉主干等腹腔大血管，患者为运动员或长期重体力劳动者，等），医师应充分告知患者肝血管瘤破裂的风险并权衡利弊后决定是否给予早期手术治疗。

3.2 肝血管瘤的治疗方法

目前治疗肝血管瘤的手段多样，包括传统的规则性（不规则性）肝切除术、腹腔镜肝切除术、腹腔镜肝血管瘤剥除术、肝移植等外科手段，以及射频消融、TACE等介入手段，外科手术切除仍然是目前肝血管瘤最有效、最彻底的治疗方式[1]。肝血管瘤主要由大量血管组织构成，且在正常肝组织间像气球样呈膨胀性生长，在正常肝组织与肝血管瘤间形成一层仅由纤维鞘构成的间隔[12]，沿着该间隔可以将肝血管瘤完整剥除并最大程度地保留正常肝组织。研究发现，与肝切除术相比，肝血管瘤剥除术可以保留尽可能多的正常肝组织，可减少对血管瘤周围的肝蒂和肝静脉的损伤，从而可以减少术中出血量及第一肝门阻断次数，减少对肝功能的损伤，降低手术并发症发生率，进而缩短患者住院时间，减少费用[13-14]，本研究结论与此相似。

3.3 ICG荧光导航肝血管瘤剥除术的优点

ICG最初用于临床评估肝功能和心排出量，21世纪后逐步应用于检测淋巴液的流动及术中导航检测乳腺癌、胃癌等恶性肿瘤转移淋巴结的清扫[15]。Huang等[16]研究发现，ICG主要由肝细胞摄取，并通过毛细胆管上的载体系统排泄，不参与肝肠循环，从而可以用于标记肝（肝叶）、肝肿瘤及胆管。目前ICG主要应用于肝肿瘤的肝段（肝叶）切除[17]，应用于肝血管瘤剥除术相对罕见[18]。由于肝血管瘤主要由血管内皮细胞构成，不参与ICG的摄取和排泄，从而与肝组织能形成明显的边界，我们因此根据这一边界将肝血管瘤从正常肝组织完整剥除。ICG荧光导航的肝血管瘤剥除术存在以下优点：（1）ICG荧光导航不仅肝表面界线清楚，肝实质里面界限也非常清晰，可以提供实时导航，避免过多地切除血管瘤旁肝组织及重要的脉管结构；（2）ICG荧光导航可以降低因边界掌握不清抓破或切破肝血管瘤的风险，减少术中出血量；（3）ICG荧光导航操作相对简单，染色效果好，只需术中巡回护士外周静脉注射ICG，避开了解剖分离肝蒂或术中B超引导定位肝内门静脉的高难度技术要求；（4）对于残肝体积不足、无法行肝切除术的巨大肝血管瘤，ICG荧光导航肝血管瘤剥除术可以安全地完成，大大降低肝衰竭的风险（如图1D）；（5）ICG荧光导航可以很明显地标记出肝血管瘤，减少甚至避免遗漏多发的小血管瘤。

3.4 出血的控制

出血是肝血管瘤外科手术治疗中最常见也是最大的风险，本研究中血管瘤剥除组发生腹腔出血1例，急诊腹腔镜下探查发现是肝断面夹毕血管的钛夹脱落所致。本研究团队控制术中出血的经验总结如下。（1）术前精细规划：术前完善血细胞分析、肝功能、肾功能、凝血功能及免疫全套、肿瘤标志物等相关检查，以降低患者因自身凝血功能差或肝硬化导致出血的风险。完善增强CT及增强MRI等影像学检查，以明确诊断。完成残肝体积及肝储备功能的计算，仔细反复阅读影像学资料，明确肝血管瘤的供血动脉情况及与周围脉管结构的关系，规划手术入路及预判手术的要点和难点，必要时可完善肝脏三维CT重建。（2）术中精细操作：在开始剥除血管瘤或者切肝前，根据血管瘤的位置将血管瘤充分暴露，如位于肝Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段等位置比较隐蔽，或较高或右半肝较大的血管瘤，需将肝圆韧带、镰状韧带及左右冠状韧带、三角韧带充分游离，将手术床往患者左侧倾斜或在患者右侧背部垫高。如果暴露效果不好，可以在右肝肾间隙下放置“大白”（装满0.9% NaCl溶液的外科手套）。为更好地控制出血，在第一肝门常规留置预阻断带，不常规行第一肝门阻断（除非在剥离血管瘤过程中明显出血或肝血管瘤张力太大，间隙不明显），从而更好地用血管滑线修补血管瘤破口，减轻血管瘤张力，使血管瘤与肝组织间的间隙更大，利于剥除。每次连续阻断时间正常肝组织不能超过20 min，有肝硬化背景的不能长于15 min，两次阻断间隔放开时间至少5 min。术中低中心静脉压至关重要，一般维持在0～5 cmH2O，可以明显减少术中出血。但低中心静脉压会增加空气栓塞风险，术中要予以避免。在开始确定切缘时，因肝血管瘤在肝实质内呈膨胀性生长，建议离边界1～2 cm的位置切开，以减少紧贴边界切开切破血管瘤的风险。在剥除血管瘤的过程中，助手要充分利用好吸引器，可以沿着边界边推边刮边吸，特别是血管瘤紧贴脉管时。本研究中，血管瘤剥除组总体手术并发症发生率明显低于规则性肝切除组，与Renzulli等[19]的研究结果一致。建议常规在血管瘤断面及肝肾间隙留置引流管，一方面利于充分引流，另一方面也利于及时发现并发症。（3）术后的精细管理：术后严密观察患者引流液颜色、尿量、血红蛋白、凝血功能及肝肾功能，补充足够的热量、蛋白质和维生素，注意维持酸碱平衡和电解质稳定。鼓励患者咳嗽、早期下床活动及进食流质等，以减少血栓、肠梗阻及肺部感染等并发症的发生。