内镜逆行胰胆管造影联合SpyGlass在I型Mirizzi综合征中的应用

王翔，尹燕楠，石保昌，张明，庄东海，张锎

山东大学附属山东省立第三医院 肝胆外科，山东 济南 250031

Mirizzi综合征是指胆囊管或胆囊颈结石嵌顿引起胆总管狭窄，临床上出现胆管炎、梗阻性黄疸和肝功能损害为特征的综合征。由阿根廷外科医师Pablo Luis Mirizzi于1948 年系统描述并正式命名，其发生率约占胆囊结石的1%～6%[1-2]。其中Ⅰ型Mirizzi综合征为单纯胆囊管或颈部结石嵌顿压迫肝总管，其经典的手术方式为胆囊切除术，但是由于胆囊炎症较重，胆囊三角解剖不清晰、组织粘连、解剖困难，术后并发症发生率高，随着内镜技术的发展，我国内镜医师对胆囊管结石、急性胆囊炎的内镜治疗做出了探索并取得较大进步[3]。但针对Ⅰ型Mirizzi综合征的内镜治疗鲜有文献报道，笔者回顾性分析山东省立第三医院20例Ⅰ型Mirizzi综合征患者临床资料，探讨内窥镜治疗的有效性及安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月至2021年12月20例Ⅰ型Mirizzi综合征患者行内镜治疗的临床资料，术前常规行腹部CT，见图1A。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术后胰腺炎的诊断标准[4]：（1）血清淀粉酶和（或）脂肪酶至少＞3倍正常上限；（2）ERCP术后腹部疼痛；（3）影像学检查为急性胰腺炎表现。ERCP术后发生上述3项中的2项即可诊断为急性胰腺炎。单纯淀粉酶升高无腹痛患者诊断为高淀粉酶血症。

图1 Ⅰ型Mirizzi综合征患者行ERCP联合SpyGlass的术前影像学、术中操作和造影图

纳入标准：胆囊管结石、术前检查诊断为Ⅰ型Mirizzi综合征、拒绝行腹腔镜及开腹手术或因合并症无法耐受外科手术。排除标准：凝血功能异常、合并胆管瘘、胆囊多发结石、胆囊坏疽穿孔、瓷化胆囊、怀疑肿瘤、存在内镜治疗禁忌。

1.2 手术器械

电子十二指肠镜TJF-260V购自日本Olympus公司，SpyGlass DS系统（二代）购自美国波士顿科学公司；U-100 双频腔内激光碎石器械购自德国威猛公司；导丝、扩张球囊购自美国波士顿科学公司；鼻胆引流管购自南微医学公司；乳头括约肌切开刀、取石球囊、取石网篮购自日本Olympus公司；胰管内引流管购自美国COOK公司。

1.3 手术方法及随访方式

使用非气管插管全身麻醉，ERCP下动态观察明确胆管狭窄位置、程度，结石的位置大小、数量，是否合并胆囊-胆管内瘘（图1B）；然后导丝引导下置入SpyGlass内镜直视系统，直视下导丝超选胆囊管，低压注水，根据结石大小及胆囊管开口情况（见OSID码中视频1），结石较大常规取石无法取出则插入激光发射器进行碎石（见OSID码中视频2），碎石成功后使用取石球囊及取石网篮进行取石治疗，若结石较小则可直接行SpyGlass直视下网篮取石（图1C、1D、1E）。取石结束后置入鼻-胆囊引流管（图1F）。

术后禁食禁水并给予抗感染、解痉、补液等支持治疗。术后3 h检测淀粉酶及血常规，术后第1天复查血常规、淀粉酶、肝功能等生化指标，并观察有无发热、腹痛等临床表现。出现急性胰腺炎者加用抑制胰酶分泌药物；病情稳定者，术后鼻胆引流管生理盐水冲洗1～2次/d，术后3～5 d行鼻胆引流管造影、上腹部CT检查，无结石残留、造影剂排泄顺畅者拔除引流管。术后3 个月内规律口服利胆药物。

通过门诊及电话随访方式，出院后间隔3～6个月行肝胆胰超声、CT或MRCP等检查，观察有无结石复发。

2 结果

本研究共纳入20例患者，年龄（60.5±7.9）岁，其中男8例，女12例。除1例（5%）因乳头插管困难失败，1例（5%）因胆囊管开口及胆囊管走形角度过大内镜治疗失败，均行外科手术治疗；剩余18例（90%）顺利行内镜治疗，结石直径为（0.70±0.19）mm，结石个数为（1.45±0.68）个，ERCP次数（1.10±0.30）次，SpyGlass碎石次数（1.05±0.22）次，结石取净率100%（18/18）。1例术后出现轻度胰腺炎，经保守治疗好转，无出血及穿孔发生，并发症发生率为5%（1/20）。术后随访6～30个月，18例患者均无结石复发。

3 讨论

Mirizzi综合征是胆囊管开口过低并与肝总管伴行，胆囊结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管中，压迫胆囊管及肝总管，引起肝总管梗阻、狭窄，产生胆管炎，梗阻性黄疸及肝功能损害等一系列症候群[5]。疼痛是此病最主要特征，会伴随黄疸或胆管炎症状。Mirizzi综合征分型众多，其中Csendes分型应用最为广泛[6]：Ⅰ型为结石仅压迫肝总管；Ⅱ型为胆囊胆管瘘形成，瘘管口径小于胆总管周径的1/3；Ⅲ型为瘘管口径超过胆总管周径的1/3；Ⅳ型为胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁。我中心以Ⅰ、Ⅱ型多见。

根据目前处理方案[7]，Ⅰ型Mirizzi综合征胆囊管结石压迫肝总管，目前治疗方案通常为腹腔镜下胆囊切除，但是直接行胆囊切除通常无法事前预知疾病进展程度，且术中更改手术方案几率较大，甚至出现胆管损伤、残留结石可能。随着内镜技术的发展，尤其是胆、胰管镜的出现，为我们提供了新的治疗思路。SpyGlass DS胆道镜在胆胰系统疾病的诊断和治疗上具有独特的优势[8]。二代图像清晰，激光可通过工作管道直视碎石，前端光纤较软，SpyGlass DS胆道镜的光纤前端直径3.5 mm，可尝试插入至胆囊颈，其操作部灵活、四方位转向[9]，用于胆管、胰腺良恶性疾病的诊治[10]。本中心ERCP联合SpyGlass的操作体会如下：造影后注意患者充盈缺损位置，判断其上下狭窄程度，可尝试进行导丝超选胆囊管，动作需要轻柔，为避免结石移动，切忌暴力超选。为方便后续操作，原始乳头需要行EST小切开，后经导丝引导插入SpyGlass胆管镜，仔细观察压迫位置，进一步行镜下诊断，明确Mirrizi 综合征分型。若为Ⅰ型，则首先进行胆管镜下导丝进行超选胆囊管，超选成功后使用过导丝取石网篮或者取石球囊进行取石。若结石嵌顿明显，超选胆囊管困难，或者取石困难，可使用碎石器，将结石打碎后取石。胆囊管过细时，扩张取石角度过大难以取石时，可使用扩张球囊进行小扩张，因胆囊管的解剖中存在螺旋瓣，进行一定程度的扩张后，取石将变得更加简单。胆囊管宽度合适，若可将胆管镜插入胆囊，可术中进行胆囊灌洗，使用生理盐水置换淤积胆汁。若合并胆管瘘则放置鼻胆管或者胆管支架，可缓解症状并为后期手术提供便利，鼻胆管或者胆管支架可作为指引，明确胆总管位置，避免损伤，其次避免放置T管，切除胆囊后直接行胆管瘘口一期缝合。需要注意的是在进行SpyGlass操作时，全程需要保持相对负压状态，避免压力过高。将细碎结石冲向远端，这样也可降低术后胆囊炎及胆管炎的发生率。

本研究表明针对Ⅰ型Mirizzi综合征行内镜治疗可取得良好效果，纳入20例患者中18例（90%）顺利行内镜治疗，经过ERCP取石、SpyGlass碎石取净结石，1例术后出现轻度胰腺炎，经保守治疗好转，无出血及穿孔发生。术后3个月内配合利胆药物治疗，随访6～30个月，18例患者均无结石复发。本研究结果与国外经验大致相同[11]，但是内镜仅仅针对Ⅰ型Mirizzi综合征治疗有效，适用人群有限，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型Mirizzi综合征合并胆囊-胆管瘘口需结合外科手术治疗，但亦有文献报道Ⅳ型Mirizzi综合征行内镜治疗成功案例[12]。本团队既往经验，胆管对端吻合术后胆管断裂通过胆道金属支架桥接，可达到临床治愈。

综上所述，ERCP联合SpyGlass治疗Ⅰ型Mirizzi综合征技术上相对安全、有效，可以为临床患者提供多一种选择。但是胆囊颈解剖结构有一定的特异性，加上不同内镜医师水平不同，成功率有待进一步考察；另外，这是一项单中心研究，且样本量较小，长期效果仍需要进一步观察。