内镜逆行胰胆管造影联合SpyGlass在I型Mirizzi综合征中的应用
2023-10-07王翔尹燕楠石保昌张明庄东海张锎
王翔,尹燕楠,石保昌,张明,庄东海,张锎
山东大学附属山东省立第三医院 肝胆外科,山东 济南 250031
Mirizzi综合征是指胆囊管或胆囊颈结石嵌顿引起胆总管狭窄,临床上出现胆管炎、梗阻性黄疸和肝功能损害为特征的综合征。由阿根廷外科医师Pablo Luis Mirizzi于1948 年系统描述并正式命名,其发生率约占胆囊结石的1%~6%[1-2]。其中Ⅰ型Mirizzi综合征为单纯胆囊管或颈部结石嵌顿压迫肝总管,其经典的手术方式为胆囊切除术,但是由于胆囊炎症较重,胆囊三角解剖不清晰、组织粘连、解剖困难,术后并发症发生率高,随着内镜技术的发展,我国内镜医师对胆囊管结石、急性胆囊炎的内镜治疗做出了探索并取得较大进步[3]。但针对Ⅰ型Mirizzi综合征的内镜治疗鲜有文献报道,笔者回顾性分析山东省立第三医院20例Ⅰ型Mirizzi综合征患者临床资料,探讨内窥镜治疗的有效性及安全性。
1 资料和方法
1.1 一般资料
回顾性分析2018年1月至2021年12月20例Ⅰ型Mirizzi综合征患者行内镜治疗的临床资料,术前常规行腹部CT,见图1A。内镜逆行胰胆管造影(ERCP)术后胰腺炎的诊断标准[4]:(1)血清淀粉酶和(或)脂肪酶至少>3倍正常上限;(2)ERCP术后腹部疼痛;(3)影像学检查为急性胰腺炎表现。ERCP术后发生上述3项中的2项即可诊断为急性胰腺炎。单纯淀粉酶升高无腹痛患者诊断为高淀粉酶血症。
图1 Ⅰ型Mirizzi综合征患者行ERCP联合SpyGlass的术前影像学、术中操作和造影图
纳入标准:胆囊管结石、术前检查诊断为Ⅰ型Mirizzi综合征、拒绝行腹腔镜及开腹手术或因合并症无法耐受外科手术。排除标准:凝血功能异常、合并胆管瘘、胆囊多发结石、胆囊坏疽穿孔、瓷化胆囊、怀疑肿瘤、存在内镜治疗禁忌。
1.2 手术器械
电子十二指肠镜TJF-260V购自日本Olympus公司,SpyGlass DS系统(二代)购自美国波士顿科学公司;U-100 双频腔内激光碎石器械购自德国威猛公司;导丝、扩张球囊购自美国波士顿科学公司;鼻胆引流管购自南微医学公司;乳头括约肌切开刀、取石球囊、取石网篮购自日本Olympus公司;胰管内引流管购自美国COOK公司。
1.3 手术方法及随访方式
使用非气管插管全身麻醉,ERCP下动态观察明确胆管狭窄位置、程度,结石的位置大小、数量,是否合并胆囊-胆管内瘘(图1B);然后导丝引导下置入SpyGlass内镜直视系统,直视下导丝超选胆囊管,低压注水,根据结石大小及胆囊管开口情况(见OSID码中视频1),结石较大常规取石无法取出则插入激光发射器进行碎石(见OSID码中视频2),碎石成功后使用取石球囊及取石网篮进行取石治疗,若结石较小则可直接行SpyGlass直视下网篮取石(图1C、1D、1E)。取石结束后置入鼻-胆囊引流管(图1F)。
术后禁食禁水并给予抗感染、解痉、补液等支持治疗。术后3 h检测淀粉酶及血常规,术后第1天复查血常规、淀粉酶、肝功能等生化指标,并观察有无发热、腹痛等临床表现。出现急性胰腺炎者加用抑制胰酶分泌药物;病情稳定者,术后鼻胆引流管生理盐水冲洗1~2次/d,术后3~5 d行鼻胆引流管造影、上腹部CT检查,无结石残留、造影剂排泄顺畅者拔除引流管。术后3 个月内规律口服利胆药物。
通过门诊及电话随访方式,出院后间隔3~6个月行肝胆胰超声、CT或MRCP等检查,观察有无结石复发。
2 结果
本研究共纳入20例患者,年龄(60.5±7.9)岁,其中男8例,女12例。除1例(5%)因乳头插管困难失败,1例(5%)因胆囊管开口及胆囊管走形角度过大内镜治疗失败,均行外科手术治疗;剩余18例(90%)顺利行内镜治疗,结石直径为(0.70±0.19)mm,结石个数为(1.45±0.68)个,ERCP次数(1.10±0.30)次,SpyGlass碎石次数(1.05±0.22)次,结石取净率100%(18/18)。1例术后出现轻度胰腺炎,经保守治疗好转,无出血及穿孔发生,并发症发生率为5%(1/20)。术后随访6~30个月,18例患者均无结石复发。
3 讨论
Mirizzi综合征是胆囊管开口过低并与肝总管伴行,胆囊结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管中,压迫胆囊管及肝总管,引起肝总管梗阻、狭窄,产生胆管炎,梗阻性黄疸及肝功能损害等一系列症候群[5]。疼痛是此病最主要特征,会伴随黄疸或胆管炎症状。Mirizzi综合征分型众多,其中Csendes分型应用最为广泛[6]:Ⅰ型为结石仅压迫肝总管;Ⅱ型为胆囊胆管瘘形成,瘘管口径小于胆总管周径的1/3;Ⅲ型为瘘管口径超过胆总管周径的1/3;Ⅳ型为胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁。我中心以Ⅰ、Ⅱ型多见。
根据目前处理方案[7],Ⅰ型Mirizzi综合征胆囊管结石压迫肝总管,目前治疗方案通常为腹腔镜下胆囊切除,但是直接行胆囊切除通常无法事前预知疾病进展程度,且术中更改手术方案几率较大,甚至出现胆管损伤、残留结石可能。随着内镜技术的发展,尤其是胆、胰管镜的出现,为我们提供了新的治疗思路。SpyGlass DS胆道镜在胆胰系统疾病的诊断和治疗上具有独特的优势[8]。二代图像清晰,激光可通过工作管道直视碎石,前端光纤较软,SpyGlass DS胆道镜的光纤前端直径3.5 mm,可尝试插入至胆囊颈,其操作部灵活、四方位转向[9],用于胆管、胰腺良恶性疾病的诊治[10]。本中心ERCP联合SpyGlass的操作体会如下:造影后注意患者充盈缺损位置,判断其上下狭窄程度,可尝试进行导丝超选胆囊管,动作需要轻柔,为避免结石移动,切忌暴力超选。为方便后续操作,原始乳头需要行EST小切开,后经导丝引导插入SpyGlass胆管镜,仔细观察压迫位置,进一步行镜下诊断,明确Mirrizi 综合征分型。若为Ⅰ型,则首先进行胆管镜下导丝进行超选胆囊管,超选成功后使用过导丝取石网篮或者取石球囊进行取石。若结石嵌顿明显,超选胆囊管困难,或者取石困难,可使用碎石器,将结石打碎后取石。胆囊管过细时,扩张取石角度过大难以取石时,可使用扩张球囊进行小扩张,因胆囊管的解剖中存在螺旋瓣,进行一定程度的扩张后,取石将变得更加简单。胆囊管宽度合适,若可将胆管镜插入胆囊,可术中进行胆囊灌洗,使用生理盐水置换淤积胆汁。若合并胆管瘘则放置鼻胆管或者胆管支架,可缓解症状并为后期手术提供便利,鼻胆管或者胆管支架可作为指引,明确胆总管位置,避免损伤,其次避免放置T管,切除胆囊后直接行胆管瘘口一期缝合。需要注意的是在进行SpyGlass操作时,全程需要保持相对负压状态,避免压力过高。将细碎结石冲向远端,这样也可降低术后胆囊炎及胆管炎的发生率。
本研究表明针对Ⅰ型Mirizzi综合征行内镜治疗可取得良好效果,纳入20例患者中18例(90%)顺利行内镜治疗,经过ERCP取石、SpyGlass碎石取净结石,1例术后出现轻度胰腺炎,经保守治疗好转,无出血及穿孔发生。术后3个月内配合利胆药物治疗,随访6~30个月,18例患者均无结石复发。本研究结果与国外经验大致相同[11],但是内镜仅仅针对Ⅰ型Mirizzi综合征治疗有效,适用人群有限,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型Mirizzi综合征合并胆囊-胆管瘘口需结合外科手术治疗,但亦有文献报道Ⅳ型Mirizzi综合征行内镜治疗成功案例[12]。本团队既往经验,胆管对端吻合术后胆管断裂通过胆道金属支架桥接,可达到临床治愈。
综上所述,ERCP联合SpyGlass治疗Ⅰ型Mirizzi综合征技术上相对安全、有效,可以为临床患者提供多一种选择。但是胆囊颈解剖结构有一定的特异性,加上不同内镜医师水平不同,成功率有待进一步考察;另外,这是一项单中心研究,且样本量较小,长期效果仍需要进一步观察。