胆肠吻合术后肝胆管再发结石的手术治疗：附7例典型病例

包蔚雷，顾卯林，陆贤

昆山市中医医院 肝胆外科，江苏 昆山 215300

胆肠吻合术是临床上治疗胆道良恶性疾病的常用手术方式[1]。然而由于胆管狭窄、胆道感染等因素，胆肠吻合术后肝胆管再发结石的病例较常见，此类患者多数需再次手术或多次接受手术治疗[2]。2006年1月至2022年12月昆山市中医医院共诊治胆肠吻合术后肝胆管再发结石患者46例，根据再发结石的部位及肝内外胆管狭窄情况，选择不同的手术方式。本研究对其中7 例采用不同手术方式的典型病例进行回顾性分析，探讨胆肠吻合术后再次手术的原因及处理要点。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组7例患者中，男1例，女6例，年龄45～79岁。其中5例既往接受1次手术，1例既往接受2次手术，1 例既往接受3 次手术。7 例患者均以右上腹痛为主要表临床症状，其中术前胆管炎表现3例，黄疸1例。肝功能Child-Pugh分级A级6例，B级1例。7例患者的具体临床资料详见表1。术前均行磁共振胆胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）检查，见图1～7。

图1 例1 MRCP图像：残余胆总管结石（箭头标识部位为再发结石部位，下同）

图3 例3 MRCP图像：肝Ⅶ、Ⅷ段肝内胆管结石

图4 例4 MRCP图像：原胆肠吻合口结石

图5 例5 MRCP图像：左肝叶胆管结石

图6 例6 MRCP图像：右肝叶合并左肝内叶胆管结石

图7 例7 MRCP图像：肝内胆管结石伴扩张，以右肝为主，胆总管留存

表1 7例胆肠吻合术后肝胆管再发结石患者的临床资料

1.2 治疗方法

胆肠吻合术后肝胆管再发结石的患者既往均有多次胆道手术病史，所以再次手术的难度较高。此类患者腹腔粘连均明显，既往手术胆肠吻合的方式有不确定因素。本组患者术前均通过MRCP明确肝胆管再发结石及狭窄胆管的部位，讨论分析后制定个体化的手术方式。除例1、例5取上腹正中切口，其余5例均取右肋缘下斜切口。例1患者在胰头上缘可直接可触及残余胆管及结石，完整切除残余胆管。例2、例3采取肝脏脏面入路，在肝脏表面可及萎缩的肝段，或可触及结石部位，对于结石位置不明确者可行术中超声检查。完全切除结石及病变肝段后，再通过残端胆管以胆道镜探查原胆肠吻合口是否狭窄。例4至例7患者采用第一肝门入路，手术关键点为找到原胆肠吻合口。根据术前MRCP及术中探查原胆肠吻合口是否有狭窄决定是否拆除重建胆肠吻合。例2、例3原胆肠吻合口无狭窄，只需行肝段及肝叶切除。例4患者原胆肠吻合口狭窄，远端肝内胆管未及明显狭窄及结石，手术方式为胆肠吻合口重建术。例5、例6患者胆肠吻合口狭窄合并吻合口远端半肝内胆管结石，手术方式为半肝切除+胆肠吻合口重建术。例7患者胆肠吻合口狭窄合并肝内多发结石，以右肝为主，肝内胆管无狭窄，胆总管与空肠侧侧吻合，考虑肝胆管结石复发原因为胆肠吻合方式错误引起，手术方式为胆肠吻合口拆除重建+胆总管切除术。7例患者具体手术方式的选择及术中情况见表2。

表2 7例胆肠吻合术后肝胆管再发结石患者的手术方式及手术情况

2 结果

7 例患者采用不同的手术方式，但均取得满意的手术效果。手术时间130～330 min，平均（220±65）min，术中出血量20～600 mL。术后放置腹腔引流管1～2 根，复查血常规、肝功能至正常，引流量持续两天少于50 mL后拔除腹腔引流管。住院时间8～16 d，术后均无出血、胆瘘、吻合口瘘等并发症发生，均顺利出院。随访半年至10年，无肝胆管结石复发的发生。

3 讨论

3.1 术前MRCP检查及术中胆道镜的应用

多次胆道手术患者再发右上腹痛，多数考虑肝胆管结石复发可能。MRCP能对整个胆道系统全面了解，明确结石的数量与部位，狭窄及扩张胆管的形态及部位[3]。本组7例患者术前均行MRCP检查，例1患者为残余胆总管结石，形成盲端综合征[4]，术前MRCP显示胆道树确切，肝内胆管无结石复发，切除残余胆总管手术选择相对简单，所以手术时间最短。胆道镜可直视下观察肝内胆管有无结石残留，是否存在肝内胆管恶性病变，探查原胆肠吻合口有无狭窄，评估病变的狭窄胆管是否切净[5]。除病例1外，其余6 例患者术中均使用胆道镜探查或胆道镜取石。例4通过术中胆道镜探查肝内胆管情况；例2、例3、例5 术中应用胆道镜，通过肝断面胆管残端，探查原胆肠吻合口情况，评估吻合口有无结石及是否狭窄；例6、例7 通过胆道镜取石，能基本清除肝内胆管结石。本组所有病例术中所见结石及胆道情况与术前MRCP显示一致，术中联合胆道镜能更有效进行术中评估，并指导术中操作，能有效降低术后残石率及狭窄胆管漏切率。

3.2 胆肠吻合术后再发肝胆管结石的原因

胆肠吻合术后再发结石的原因较多，与患者自身及往次手术术者等有关。本组例1 为既往手术胆总管残留过长所致，肝内外胆管结石行胆肠吻合术的患者既往常常伴有Oddi括约肌功能障碍[6]，十二指肠内容物反流所引起的胆道内感染，造成残余胆总管结石复发。例2为左肝外叶胆管再发结石，例3为患者肝Ⅶ、Ⅷ胆管结石，此两例患者胆肠吻合口未及狭窄及结石，而三四级肝内胆管再发结石，其基本原因应是胆肠吻合术废弃了Oddi括约肌，肠道细菌反流至肝内胆管造成胆道逆行感染，反复的胆管炎必将引起结石形成。例4至例7为吻合口合并肝内胆管再发结石，此类患者再发结石原因除了胆道逆行感染，亦与往次手术吻合技术欠佳、缝合方式错误、缝合材料选择不恰当有关[1]。例7患者胆总管与空肠侧侧吻合，目前此术式基本淘汰。《肝胆管结石病胆肠吻合术应用专家共识（2019版）》[1]推荐胆管空肠Roux-en-Y吻合和改良胆管空肠襻式吻合。研究表明，改良盆式胆肠吻合术可明显降低胆肠吻合术后肝胆管结石复发率[7]。胆道吻合过程中需保护胆管血供，在空肠吻合的开口宽度应与胆管宽度一致。笔者的经验为在3点及9点部位各间断纵向缝合一针作为牵引，行胆管后壁黏膜对空肠黏膜全层连续缝合，再行前壁连续缝合。我们不推荐单根线行全程连续缝合，因为此操作在收紧打结时，有人为造成吻合口狭窄的可能。在缝线选择上，《腹腔镜肝胆外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2021 版）》[8]推荐使用可吸收线缝合，且胆管腔外打结，以降低管腔内异物率。

3.3 手术方式的选择

本组患者中，我们根据患者肝胆管再发结石的部位，选择个体化的手术方案，包括残余胆总管切除、胆道镜探查、规则性肝切除、胆肠吻合口拆除重建术。对于残余胆总管结石的患者，汪建军等[9]报道经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）可作为胆总管残端结石的首选治疗方法，笔者对此持怀疑态度，ERCP虽可取净残端内结石，但胆总管残端仍存，结石再发因素依旧存在，此类患者ERCP术后可能再发结石。残余胆总管再发结石的患者总体病例数较少，行ERCP术后结石复发率缺少大样本的临床和循证医学研究。本组例2、例3 患者吻合口无狭窄、无结石复发，三四级肝内胆管再发结石，以病变的胆管为导向行规则性精准肝段切除或肝叶切除，有利于预防结石复发和减少创伤[10-11]。此手术方式的重点是精准寻找到狭窄胆管的位置，再以术中胆道镜检查，明确病变胆管已切净，及判断原胆肠吻合口无狭窄。例4至例7为吻合口合并肝内胆管再发结石，此类患者优先选择肝部分切除联合胆肠吻合重建术，此手术可完整切除病变的胆管，也可去除原狭窄的胆肠吻合口，降低肝内胆管结石复发率[12-13]。例7患者术中发现胆总管与空肠侧侧吻合，胆总管留存。考虑患者高龄、左肝体积小，无法耐受半肝切除手术，术中胆道镜探查左右肝段胆管有结石，但胆管狭窄不明显，考虑结石复发为吻合口吻合方式错误引起，遂行胆肠吻合口拆除重建+胆总管切除+胆道镜取石术。亦有采取经皮经肝胆管介入治疗胆肠吻合口狭窄的相关报道，最常见的方式为经皮经肝胆道镜（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS）取石术，但此手术的结石复发率亦缺少大样本的临床研究[14]。对于无法耐受开腹手术及化脓性胆管炎急性发作期的患者，此手术可作为首选。