荧光导航下经头侧入路腹腔镜解剖性左半肝切除术53例

李晓举，万丹丹，王星入，佟虹兴，关斌颖，刘天锡

1.曲靖市第二人民医院 肝胆外科，云南 曲靖 655099；2.曲靖医学高等专科学校 临床医学院，云南曲靖 655000

微创解剖性肝切除（minimally invasive anatomic liver resection，MIALR）作为近年来肝脏外科学备受关注的代表性领域之一，其理论和技术的发展获得了长足进步[1-2]。相关研究表明，在肝脏恶性肿瘤中采用解剖性肝切除术可以使患者明显获益，即使在部分肝脏良性疾病中，通过MIALR术依然可以取得满意的效果[3-6]。我中心自2013年开始逐步开展腹腔镜肝切除术，2017年引进术中超声设备及荧光腹腔镜设备，每年开展荧光腹腔镜下解剖性肝切除术100余例，2018年开始探索经头侧入路的荧光腹腔镜解剖性左半肝切除术，以及在半肝切除术中尝试经肝动脉穿刺染色，取得较好效果。现对通过肝动脉穿刺荧光染色经头侧入路腹腔镜解剖性左半肝切除病例总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年12月至2022年12月曲靖市第二人民医院肝胆外科53 例行荧光导航下（肝动脉穿刺染色）经头侧入路腹腔镜解剖性左半肝切除术患者的临床资料。其中男30例，女23例，年龄47～71岁。术前诊断左肝内胆管结石42例；左肝细胞癌11例，其中单发病灶9例（S2与S4段交界3例，S3与S4段交界4例，S2、S3、S4交界2例），多发病灶2例，其中1例病灶位于S2段和S4段，另1例病灶位于S3段和S4段。11例患者肿瘤最大径4.3（2.7，7.2）cm。纳入标准：（1）通过肝动脉穿刺荧光染色经头侧入路腹腔镜解剖性左半肝切除术患者；（2）术后严格接受随访且随访资料完整。排除标准：（1）中转开腹患者；（2）临床资料不完整。术后1周以内常规复查胸腹部CT。

1.2 手术方法

1.2.1 体位及操作孔分布 患者平卧位，“大”字体位。按图1建立操作孔，气腹压力设定12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。术者站于患者左侧，第1助手站于患者右侧，扶镜手站正中位置。

图1 腹腔镜下左半肝切除术放置腹腔镜Trocar位置布局（本文作者王星入手绘）

图2 腹腔镜下左半肝切除术中重要解剖标志及操作顺序（本文作者王星入手绘）

1.2.2 处理第一肝门 分离粘连或切除胆囊后，使用自制第一肝门阻断器[7]（专利号：CN201721738984.9），不常规阻断第一肝门，只在肝断面出血影响视野或止血困难时阻断第一肝门。阻断方法：第一次阻断5 min，恢复血流5 min，随后阻断10 min，恢复血流5 min，全程控制中心静脉压（central venous pressure，CVP）在2～3 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。53 例均行Glisson蒂鞘内解剖：分别解剖出肝左、中动脉，门静脉左支，标记带悬吊标记，利用一次性使用静脉输液针（0.7×23.5 TWLB黑色）分别穿刺肝左、中动脉，持续注入注射用吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）3～5 mL（0.1 mg/mL），利用电刀标记荧光界限，界限与肝静脉标记基本吻合，予以结扎切断，暂不切断胆管。左肝呈缺血表现，同时印证缺血线与荧光界限基本吻合（图3A、3B）。

图3 通过肝动脉穿刺正染腹腔镜下左半肝切除术治疗左肝内胆管结石术中操作

1.2.3 游离肝脏 超声刀离断肝圆韧带、镰状韧带，自左三角韧带向冠状韧带游离，显露至腔静脉窝，注意对膈静脉的保护。

1.2.4 肝中静脉的显露 利用超声刀在肝脏背侧离断肝静脉韧带，用金手指钝性分离出肝静脉（注意左肝浅静脉及静脉共干的情况），见图3C。配合术中荧光染色技术辅助判断视野中显露的肝静脉（图3D），分离并悬吊肝左静脉后，直线切割闭合吻合器离断肝左静脉（图3E、3F）。

1.2.5 离断肝脏 循肝中静脉主干，以超声刀离断肝实质，利用荧光界限及解剖标记进行离断面的修正，肝中静脉表面肝实质利用双极电凝以钳夹为主，断面血管以生物夹夹闭（图3G），断面完整显露肝中静脉（图3H）。

1.2.6 处理肝外胆管结石 合并肝外胆管结石的42例患者行胆道探查取石+T管引流术，经T管注射温生理盐水判断是否存在胆漏，对断面的活动性出血和胆漏进行缝合处理，经观察孔向下扩大切口取出标本，断面及小网膜孔各留置一根引流管。

2 结果

53 例患者均顺利完成腹腔镜手术，无中转开腹，无术中输血。中位（四分位）手术时间202（151，269）min，第一肝门阻断时间25（10，40）min，术中失血量220（50，640）mL。术后按照加速康复外科的理念及方法，鼓励患者早下床、进食，控制输液速度及输液量等，术后无出血、肝衰等并发症发生，其中2例出现腹水，3例肺部感染，1例胆漏予以保守治疗治愈出院。术后住院时间7～17 d。42例左肝内胆管结石患者术后常规留置T管，均在术后2.5个月拔除，目前随访无复发结石情况。11 例肝癌患者术后病理检查证实肝细胞肝癌，术后11例均接受了规范的抗乙肝病毒治疗，其中7 例同时接受了靶向治疗，随访1～25个月，未出现复发转移迹象。

3 讨论

Makuuchi教授认为肝段之间天然的分界线是肝静脉，以肝静脉为导引来确定断肝平面，可以更多地保留正常功能和无瘤的肝组织，降低术后肿瘤复发及并发症发生率[8]。随着外科医师对MIALR术理念的不断认识，在术中要对肝静脉进行显露这一观点已达成共识，但在MIALR术中进行肝静脉的显露入路上尚有不同认识[9]。

当前，在MIALR术中入路命名较多，第32届日本肝胆胰外科年会根据分离方向分为头侧、腹侧、背侧、尾侧四个方向[10]，我国专家共识将尾侧的名称更改为足侧[11]。由于术者解剖习惯和手术难度的原因，起初足侧入路成为了比较常用的肝切除入路之一。随着腹腔镜相关设备和技术的不断提升，关于肝脏切除入路的研究越来越多[12-13]，有文献报道头侧入路在肝静脉显露的失血量上明显优于足侧入路[14]，还有研究认为头侧入路可以作为腹腔镜解剖性左半肝切除的首选入路[15]。李建伟等[16]描述的经头侧入路显露肝静脉时的“顺藤摸瓜断支节”方式可以减少对肝静脉的损伤，从而保持术野可见，循肝静脉主干前进，避免出现“迷路”。但对于初次尝试头侧入路的术者而言，能对第二肝门进行精细解剖，辨识出肝中静脉的主干是关键。在肝中静脉的辨识上，术者常规会根据术前的影像学资料，联合术中经验和解剖标志对肝静脉的走行、共干、变异等情况进行判断。但解剖难度增加、肝静脉损伤出血和CO2栓塞等风险使部分术者放弃了头侧入路的尝试[17]。

在MIALR术中，入路的选择只是手术开始的第一步，手术过程中能够始终保持正确的断肝平面是关键，为了达到这一目的，有些学者报道了通过肝动脉染色进行MIALR术，其持久敏锐的染色效果，可以帮助术者更好地确定断肝平面[18-19]，但由于这种方法术前需经股动脉穿刺染色，增加了繁琐性和费用，一定程度上限制了其在临床中开展[20-21]。另外，针对肝脏结石等良性病患者，行解剖性肝切除临床上存在一些争议。

目前，肝脏结石的外科治疗手段多样，起初的经肝外胆管取石术，由于结石的残余及复发率较高，逐渐变为一种辅助手段。有研究表明老年高危肝内外胆管结石患者，局麻下行分期法经皮经肝胆管穿刺胆道镜取石术处理肝内外胆管结石可以取得满意的疗效[22]。亦有学者认为以病变胆管为导向的规则性肝切除应用于区域型的肝胆管结石患者中，可以在祛除病变的同时，保证手术的安全性[23]。而有学者认为在肝脏结石中行腹腔镜解剖性左半肝切除在手术时间、术中出血、并发症发生率等方面并无优势可言，只有当结石累及左内叶、部分切除无法保证治疗彻底性时，才具有选择腹腔镜解剖性左半肝切除的必要性[24]。随着肝胆科医师对MIALR术理念的深入理解和腹腔镜技术的不断提升，在肝内胆管结石病例中行解剖性肝切除，优势明显[25-26]。我们认为肝脏结石的传统的不规则切除增加了术后胆漏、出血、感染等相关风险，一旦狭窄胆管未解除，将增加结石复发、癌变的几率，对患者身心造成巨大创伤。而且左肝内胆管结石的患者大多合并有左肝管起始部狭窄和左肝萎缩情况，部分S2段的病变胆管与肝中静脉关系紧密，甚至会造成压迫粘连情况，同时由于胆管结石引起的长期慢性炎症改变，增加了解剖性肝切除的困难性，为了保证病变胆管及结石的完整切除，降低术后胆漏和无效肝组织坏死引起的感染发生，针对左肝内胆管结石的患者更应该选择以肝静脉为导引的解剖性肝切除。并且随着对肝脏解剖结构的不断认识和肝切除技术和设备的不断优化，对肝脏结石行解剖性肝切除安全可行，同时在术中应用术中超声和荧光染色技术可以起到事半功倍的作用。

我中心2018年开始探索经头侧入路的荧光腹腔镜解剖性左半肝切除术，以及在半肝切除术中尝试经肝动脉穿刺染色，我们的经验总结如下。（1）在腹腔镜左半肝切除术中选择头侧入路时，第二肝门的处理显得尤为重要，快速准确地辨识肝中静脉是关键。在肝中静脉的判断上可以利用术前的影像资料初步了解肝静脉的变异共干等情况，有条件者可以进一步完善三维可视化进行手术规划，在术中笔者选择了荧光染色辅助技术进行肝静脉的辨识，这是考虑到荧光正染后，目标肝脏被染色，同时目标肝脏内的管道处于染色范围内，从而帮助术者判断暴露于视野中的静脉，如图3D、E，术前影像学资料提示肝左静脉为V型，同时存在左肝浅静脉，结扎左肝浅静脉后，可见暴露于视野中的静脉（呈V型）完全处于荧光范围内，可判断为肝左静脉，离断后进一步分离可显露出肝中静脉。（2）在腹腔镜左半肝头侧入路的选择上，起初术者会存在一定的顾虑，选择一些合适的病例尤为重要：第二肝门无严重的粘连、无肿瘤侵犯、第一肝门粘连严重等。（3）针对腹腔镜的器械，选择比较普及的超声刀、双极电凝、吸引器即可，在第二肝门处理肝静脉时，选择钝性器械金手指可以帮助术者更好地解剖出肝静脉。在肝左静脉的离断上选择切割闭合吻合器（白钉），尤其是存在共干、基蒂较宽时，离断全程吻合器头要可见，避免伤及下腔静脉、膈肌等。（4）术中经肝动脉注射ICG进行左半肝的正染，染色效果比较满意，操作比较方便，省去了介入下的费用和繁琐，尤其是针对门静脉分离困难，或肿瘤侵犯门静脉时，可以尝试术中穿刺肝动脉进行正染左半肝，但是需要强调的是，在穿刺肝动脉时避免反复多处穿刺，离断肝动脉时要在穿刺点以下的位置。对于染色时间和染色剂量，本中心的经验是，染色迅速持久敏锐，1 min即可达到理想的染色效果，根据适时的染色情况可以调整染色剂量。（5）断肝过程中助手暴露视野的体验更加轻松，可能与患者头高脚低位及断肝方向有关，同时主刀在肝脏断面血管的处理上与足侧无太大区别，术者在寻及肝中静脉主干后，自信心及后续的手术速度明显提升。（6）选择头侧入路的腹腔镜解剖性左半肝切除术，本中心初步的数据表明较常规入路在断肝时的出血量、手术时间和显露肝中静脉主干上更加有优势。（7）经头侧入路行腹腔镜解剖性左半肝切除术，需要术者有熟练的腹腔镜肝切除技术，对初学者存在较大困难，同时肝动脉术中穿刺技术不适合存在肝动脉变异的患者，需穿刺染色2 次，部分患者断肝界面需要根据肝静脉进行细微调整。综上，经头侧入路进行腹腔镜解剖性左半肝切除安全、可行，肝动脉穿刺荧光染色可以在一定程度上帮助术者辨识显露肝中静脉主干。