基于数据挖掘探讨气虚血瘀证心绞痛的用药规律

黄 倩 温志浩

1.广西中医药大学，广西 南宁 530007；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023

据《中国心血管健康与疾病报告2020》[1]报道，我国冠心病患病率逐年增加，目前患病人数约为1139万，且死亡率居高不下，农村高于城市，男性高于女性，该病严重影响患者的生活质量，给家庭和社会带来沉重的负担。随着循证药物的广泛应用和经皮冠状动脉介入术的蓬勃发展，冠心病心绞痛患者得到了有效的救治。大量研究证实[2-3]，及时的扩张血管、减轻心肌耗氧量能有效缓解心绞痛患者症状，改善预后。临床上多以口服药物、介入及外科手术等治疗为主，但由于药物的不良反应、对手术认识的错误观念及术后冠脉微循环障碍，给患者带来了经济上、身体上及精神上的三重压力。因此，寻求适合的治疗模式，制定合理的、有效的冠心病心绞痛治疗方案显得格外重要。近年来，中医药治疗心绞痛的经验逐渐增多，受到众多患者的关注。中医以整体观念为指导思想，以辨证论治为着力点，在冠心病心绞痛治疗中取得了一定的疗效。多项研究证实[4-5]，中医药可以有效缓解心绞痛症状，调节负面情绪，提高生活质量。心绞痛属于中医胸痹范畴，其主要病机本虚标实[6]，毕颖斐等[7]研究发现，胸痹的核心证候是气虚血瘀，临床上胸痹心痛患者多以气虚血瘀为主。故本文以心绞痛为对象，挖掘中药治疗气虚血瘀证心绞痛的用药规律，以期为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源及纳入标准

1.1.1 资料来源 以(“心绞痛”or“胸痹”)and“气虚血瘀”and(“中医药”or“中药”or“中医”)为主题词，搜索中国知网(CNKI)气虚血瘀型心绞痛的文献，搜索时间为2000年1月1日至2022年2月28日，共检索到1012篇文献，均为中文文献，剔除重复、不符合纳入标准的文献，最终纳入220篇文献，共140首方剂。

1.1.2 纳入标准 ①符合稳定性心绞痛[6]或不稳定性心绞痛[8]的诊断标准；②属于气虚血瘀证的胸痹[6]；③主症：胸闷、胸痛、气短、乏力；次症：活动易劳累，自汗，懒言或语声低微，面白少华或口唇、肢体色暗，舌质暗淡或有瘀点瘀斑，脉细涩或弱；④中医临床随机对照研究文献，且属于口服类型汤剂；⑤有明确方药组成的文献；⑥研究证实试验组疗效优于对照组。

1.1.3 排除标准 ①综述、临证验案、研究总结、动物实验、理论探讨等文献；②无明确方药组成及剂量的文献，非口服类型汤剂；③多种中医治疗方案的文献。

1.2 数据标准化处理 参考《中华人民共和国药典》[9](2020 年版)对中药名称进行规范化处理，如熟地规范为熟地黄；生地规范为地黄；枣仁规范为酸枣仁；麦门冬规范为麦冬；三七粉、三七末、田三七、田七规范为三七；淮山药规范为山药；归身、当归尾规范为当归；人参片、生晒参规范为人参；土虫规范为土鳖虫；甲珠规范为穿山甲；皂刺规范为皂角刺；蜜炙黄芪规范为炙黄芪；黄连片规范为黄连；干地龙规范为地龙；粉葛规范为葛根；元胡规范为延胡索；生甘草、甘草片规范为甘草等。

1.3 数据录入与分析 本研究总计纳入220篇文献，共140首方剂，并将符合纳入标准的方剂，由两名研究者平行双提取处方中的方名、方药组成及剂量，录入Excel 表格中，完成后相互核对，若有不同之处请另外有类似研究经验的研究者裁决，并将最终结果导入古今医案云平台进行分析。若不同文献收录的为同一首方剂，仅纳入一首方剂进行药物分析；有随证加减者仅收录主方。

2 结果

2.1 药物用药频次 140首方共计173味药，药物总频次为2259次。中药平均频次13.06次(中药平均频次 =药物出现总频次/中药总味数)，使用频次≥13的有35味药，其中使用频次排在前十的药物，分别为黄芪、川芎、丹参、当归、赤芍、红花、党参、三七、桃仁、炙甘草，并对其平均、最大、最小剂量进行统计，详见表1。

表1 治疗气虚血瘀证心绞痛排名前十药物剂量统计表

2.2 药物功效分类 选取药物频次≥13的中药，根据药物功效主治进行分类，如黄芪补气，川芎活血、行气，当归补血、活血。35味中药共分为10类，分别为补气、活血、补血、行气、止痛、安神、健脾、润肠、清热、温经通脉。

2.3 药物四气、五味、归经 对药物的“四气”进行统计，其中温药使用频次高达830次，平药使用频次为482次，微寒药使用频次为388次，微温药使用频次为274次，寒药使用频次为173次，凉药使用频次为50次，大热药使用频次为11次，热药使用频次为4次。

对“五味”进行分析，可见甘药最多，其次是辛药、苦药，微辛药最少，如图1所示。对药物“归经”进行统计，可见归肝经药居首位，其次分别是脾经、心经、肺经、胃经、肾经、胆经、心包经、大肠经、膀胱经、小肠经、三焦经，如图2所示。

图1 气虚血瘀证心绞痛中药五味雷达图

图2 治疗气虚血瘀证心绞痛中药归经雷达图

2.4 药物关联 将支持度设计为0.34，置信度设置为0.8，经分析得9组关联规则，分别为川芎-黄芪、当归-黄芪、丹参-黄芪、当归-川芎、赤芍-黄芪、赤芍-川芎、红花-黄芪、红花-川芎、党参-黄芪，详见表2。且所有的核心药物组合提升度都大于1，各药对之间存在关联性，具有统计学意义。

表2 治疗气虚血瘀证心绞痛药物关联分析表

2.5 药物复杂网络 利用复杂网络药理分析功能，前项与后项都选“中药”类型为“普通关系”，进行分析。根据边权重筛选核心药物，设每个节点与其他节点之间的边权重≥81，经分析得核心方药为川芎、黄芪、当归、丹参、赤芍、红花。复杂网络图如图3所示。

图3 治疗气虚血瘀证心绞痛药物复杂网络图

2.6 药物聚类 对140首处方中用药频数≥61的前10个中药进行聚类分析，距离设定为“欧氏距离”，聚类方式为“最长距离法”，可得横向聚类图，如图4所示。结合临床及药物功效，可将上述药物分为4组。第1组：党参、炙甘草；第2组：丹参、三七；第3组：赤芍、红花、桃仁；第4组：当归、黄芪、川芎。

图4 气虚血瘀证心绞痛高频药物聚类分析图

3 讨论

中医无“心绞痛”这一病名 ，根据“胸闷”“胸痛”等症状可将其归属于中医学“胸痹”范畴。在《金匮要略》里记载：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”古人从脉象入手诠释了胸痹的病机是本虚标实，阳虚于上，阴盛于下，寒乘虚上攻而发为胸痹。《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗专家共识》[6]亦指出心绞痛的病机是本虚标实，本虚多为气、血、阴、阳虚损，心脉失养；标实多为血瘀、寒凝、气滞、痰浊等痹阻心脉。故本文从本虚标实的角度探讨中医药治疗气虚血瘀证心绞痛的用药规律。

3.1 高频药物分析 140首处方中，使用频数排在前10的药物，分别为黄芪、川芎、丹参、当归、赤芍、红花、党参、三七、桃仁、炙甘草。本研究从药物频次及高频药物剂量统计中发现，气虚血瘀证心绞痛治以益气活血为法，多以补气、活血化瘀药为主，且补气药平均剂量大于活血化瘀药，符合心绞痛以虚为本的病机特点。补气药多用黄芪、党参、炙甘草；活血化瘀药多用川芎、丹参、红花、桃仁；其中高频药物中，当归、赤芍、三七具有活血化瘀的作用，但不属于活血化瘀药。黄芪具有补气升阳、益卫固表、利水消肿的功效。现代研究[10]表明，黄芪含有黄酮类、皂苷类和多糖类等多种活性物质，对心脏和血管起到一定的保护作用。黄芪甲苷可促进受损血管再生[11]，缓解心绞痛症状，改善或消除粥样硬化斑块及血浆高敏C反应蛋白，对冠心病的长期疗效和预后具有重要意义[12]。川芎具有行气、活血化瘀的功效。气行则血行，血行则瘀滞通。川芎集行气与活血一体，既可以扩张血管，增加冠脉血流量，又可以抑制动脉粥样硬化，保护微循环，增强机体免疫力，抗炎和心肌保护[13-14]。丹参入心脉，降甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇的水平，从而起到防治动脉粥样硬化的作用[15]。陈士铎在《本草新编》记载当归可升可降，其性甚动，入之补气药中则补气，入之补血药中则补血，入之降逐药中则逐血也。由此可见，当归与黄芪、党参等补气药合用，则升达木气，使得补而不滞；当归与川芎、赤芍等活血药合用，既助活血之力，又防诸药动血之过。赤芍散邪，能行血中之滞，具有保护心肌细胞、抗炎、抗动脉粥样硬化的作用，从而起到缓解冠心病症状，改善预后[16]。红花和三七具有活血通脉、祛瘀止痛的功效，可通过多靶点、多通路改善心肌缺血再灌注损伤[17]。党参具有补中益气、生津养血的功效，与保护心肌细胞、抑制心肌细胞氧化、改善心肌能量代谢、改善心功能、抗凝、抑制血小板聚集、改善微循环、调节血脂等有密切关系[18]。桃仁甘平通润，能有效通化有形之邪。炙甘草味甘性温，缓诸药之偏性。以上10种高频药物协同配伍，既可以从病理上抗动脉粥样硬化、降低血脂水平，减少诱发心绞痛发作的病因，又可以发挥中药益气活血、化瘀止痛的功效，对中医药治疗心绞痛有一定的应用价值。

3.2 四气五味归经分析 根据药物的四气五味及归经统计结果发现，气虚血瘀证心绞痛用药药性以温为主，味多以甘、辛为主，归经以肝、脾、心三经为主。温性药物使用频次最高，意在补心阳，温通全身血脉，增加冠脉血流量。杨翠等[19]发现，温阳补气活血法可以通达全身阳气，调整阴阳，从而达到治疗心绞痛的目的。甘味，能补、能缓，以补益药为主。如甘味之黄芪、党参、炙甘草能补心、脾之气，保证气血生化充足，从源头上杜绝淤血；另一方面甘能缓急止痛，能有效缓解心绞痛症状。辛味，能行、能散，如辛味的川芎既能行血中之淤滞，又能促心脏收缩，增加冠脉血流量，从而达到治疗心绞痛的作用[13]。本研究显示，气虚血瘀证心绞痛的用药归经以肝、脾、心经为主。在《灵枢》中有记载：“肝足厥阴之脉……上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。心手少阴之脉……其支者，从心系上挟咽，系目系。脾足太阴之脉……其支者，复从胃，别上膈、注心中。”[20]心肝两经通过目系联系到一起，肝主舒泄，以助心行血；脾经的支脉巡行经过心脏，脾主运化水谷精微，灌注心脉而化赤为血，心神得养；故提示在临床诊疗过程中，不能一味以心治心，当多脏同调、把握整体观念。以上药物性能结果符合心绞痛以虚为本，以实为标的病机特点，对指导中药治疗心绞痛有重要意义。

3.3 关联规则分析 关联规则表明药味之间的相关性。对处方进行药物组合后，发现川芎-黄芪、当归-黄芪、丹参-黄芪、当归-川芎、赤芍-黄芪、赤芍-川芎、红花-黄芪、红花-川芎、党参-黄芪等为气虚血瘀证心绞痛的常用的益气活血药对，即气药与血药同用。其中，支持度最高的药物组合是川芎-黄芪，当归-黄芪次之，提示黄芪、川芎在气虚血瘀证心绞痛的中药治疗中使用最多。川芎行气活血，黄芪补益心脾之气，两者合用为治疗气虚血瘀证心绞痛的常用药对。核心药对充分体现了心绞痛标本兼治、阴阳共调的治疗总纲。由此可知，以上药物组合对治疗气虚血瘀证心绞痛具有一定的临床应用价值。

3.4 药物复杂网络分析 通过药物复杂网络图发现，核心方药为川芎、黄芪、当归、丹参、赤芍、红花。根据边权重筛选核心药物，边权重越大，表示药物在网络中越重要，两两药物之前的边标签值越大，则该药物之间的关系越密切。从复杂网络图可以得出，黄芪-川芎的关系最密切，黄芪-当归次之，即治疗气虚血瘀证心绞痛患者需补气药与活血药同用，方能达到最佳的临床效果。

3.5 聚类分析 药物聚类分析结果得出了川芎、黄芪、丹参、当归、赤芍、红花、桃仁、党参、三七等核心药物。可以看出，这些核心药物组成的新方是桃红四物汤合当归补血汤化裁而成的。出自《内外伤辨惑论》的当归补血汤，重用黄芪为君药，一则意在补气行血，以消冠脉之不通则痛；二则大补脾肺之气，以资化源，充养心脏，以消心脏之不荣之痛。据报道[21]，以黄芪为君药的复方具有治疗冠心病心绞痛的作用，其机制与扩张冠状动脉、增加冠状动脉血流量、改善心肌状态有关。合用桃红四物汤行气活血，瘀血化则脉道通，心脏濡养有道，得以发挥正常的生理功能。有研究显示[22-23]，桃红四物汤能够减少患者心绞痛持续时间、发作频次，改善血液粘稠度，在冠心病心绞痛的救治过程中疗效确切。综上，以上药物相互配合对气虚血瘀证心绞痛的治疗有一定指导意义。

4 小结

在辨证论治及整体观念指导下，中医药治疗气虚血瘀证心绞痛虚实同治、气血共调，在把握病因病机“气虚血瘀”的基础上，以益气活血为主要治则，同时兼顾“热毒”等病理产物，可在一定程度上改善心绞痛患者的症状，调节不良情绪，提高生活质量。临床上应用补气药、活血化瘀药，灵活配伍清热药、补血药等治疗气虚血瘀证心绞痛可显著提高疗效。总而言之，中医治疗遵循辨证论治的原则，通过脏腑、气血、阴阳的调节以达到良好的临床疗效。本研究通过古今医案云平台，深入挖掘中药治疗气虚血瘀证心绞痛的处方，并进行药物频次、性能分析、聚类分析和关联规则分析，为临床提供具体的用药参考。