急性肺血栓栓塞症患者的心电图临床变化特点

徐婷

【摘要】  目的    分析急性肺血栓栓塞症（A-PTE）患者的心电图（ECG）临床变化特点。方法    选取咸宁市第一人民医院2019年1月—2021年12月收治的40例A-PTE患者进行研究，按照栓塞面积是否超过30%分为对照组（≤30% ，20例 ）和干预组（>30%，20例）。选用12导联心电图检查2组患者，比较2组ECG征象，如肺型P波、正常ECG、SⅠQⅢ TⅢ征、ST-T段改变、RBBB、窦性心动过速、顺钟向转位、电轴右偏等。结果    干预组的肺型P波发生率60.00%，高于对照组的10.00%，差异有统计学意义（P<0.05）；干预组的SⅠQⅢ TⅢ征发生率10.00%，低于对照组的60.00%，差异有统计学意义（P<0.05）；干预组的RBBB发生率为40.00%，高于对照组的0.00%，差异有统计学意义（P<0.05）；2组的正常ECG率、ST-T段改变发生率、窦性心动过速发生率、顺钟向转位发生率、电轴右偏发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论    A-PTE患者的ECG临床变化多样，可将其用于佐证诊断，还可判断溶栓治疗的效果。

【关键词】  急性肺血栓栓塞症；心电图；临床特点；诊断；疗效评估

中图分类号：R563.5        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）13-0078-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.13.025

肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）指的是血栓阻塞肺动脉所引发肺循环阻碍的综合征，急性PTE（acute pulmonary thromboembolism，A-PTE）通常发病比较迅速，并且病情进展比较快，属于常见的临床危重急症，若未及时接受有效的治疗，会威胁到患者生命安全[1-2]。A-PTE无特异性的临床症状，症状复杂多变，容易导致疾病误诊、漏诊。而A-PTE早期的诊断可以为治疗策略的制定提供参考信息，便于及时、有效地治疗，降低病死率。心电图（electrocardiogram，ECG）是应用心电图机记录心动周期的电活动图形技术，可用于A-PTE早期的常规检查诊断，简单、无创、有效[3]。本研究选取40例A-PTE患者，分析ECG的临床变化特点，报告如下。

1    资料与方法

1.1    临床资料    在咸宁市第一人民医院2019年1月—2021年12月收治的A-PTE患者之中选取40例作为本次研究对象，按照栓塞面积是否超过30%分为对照组（≤30%）和干预组（>30%），每组20例。对照组：男12例，女8例；年龄33～72岁，平均年龄（54.69±6.38）岁；病程4 h～12 d，平均（5.75±1.32）d。干预组：男14例，女6例；年龄35～75岁，平均年龄（55.03±6.42）岁；病程4 h～15 d，平均（5.93±1.38）d。2组基线资料差异不具备统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：（1）经肺动脉造影检查确诊A-PTE；（2）肺动脉造影图像显示血流阻断；（3）CT造影图像显示出远端的血管不显影，完全或部分充盈缺损；（4）具备完整的临床病历资料。

排除标准：（1）PTE发病前合并心力衰竭、心律失常、心血管疾病等；（2）服用了抗心律失常类药物、强心剂等对心电图有影响的药物；（3）伴全身性感染疾病；（4）疾病免疫疾病；（5）合并其他可能影响心电图表现的患者。

1.2    方法    2组急性肺血栓栓塞症患者均使用12导联心电图进行检查，记录ECG征象，如肺型P波、正常ECG、SⅠQⅢ TⅢ征、ST-T段改变、RBBB、窦性心动过速、顺钟向转位、电轴右偏等情况。然后给予患者静脉溶栓治疗，其中27例患者采用重组组织型纤溶酶原激活剂进行治疗，药物剂量为100 mg；13例患者采用尿激酶溶栓，剂量为150万U，并使用肝素抗凝。治疗前常规给予血常规、血型、凝血功能检测，并测定心肌酶、肝肾功能、动脉血气、电解质等，在溶栓期间严密观察患者的生命体征，如血压、呼吸、心率及脉搏等，平稳控制血压，并给予止咳和止痛等处理。严格要求患者制动直至溶栓治疗后24 h，并观察是否有头痛等情况。在溶栓治疗后4～6 h测定患者的凝血功能，如出现活化部分凝血活酶时间（APTT）达到基础值的1.5～2倍左右，则立即给予低分子肝素。

1.3    观察指标    对比2组ECG检查结果，同时对治疗前、溶栓结束后即刻、溶栓后24 h及溶栓7 d、溶栓14 d的12导联心电图变化进行记录，观察结果包括有不同时间点的心电图变化，电轴变化，心律失常情况和传导阻滞。疗效判断标准：患者的呼吸困难等临床症状明显消失，放射性核素肺通气灌注扫描或肺动脉造影结果显示缺损的肺段完全消失为治愈；患者治疗后呼吸困难等症状有所减轻，放射性核素肺通气灌注扫描或肺动脉造影显影结果显示缺损的肺段数量减少7个以上，或者缺损面积缩小达到75%为显效；患者治疗后临床症状明显减轻，放射性核素肺通气灌注扫描或肺动脉造影结果显示缺损肺段有所减少，或者肺缺损面积缩小50%为好转；患者治疗后呼吸困难等症状无明显变化，且缺损肺段数量和治疗前比较差异不明显为无效；患者治疗后呼吸困难等症状有明显加重，且检查显示缺损的肺段有明显增加为恶化。

1.4    统计学方法    使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组ECG检查结果对比    干预组的肺型P波发生率、RBBB发生率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；干预组的SⅠQⅢ TⅢ征发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；2组的正常ECG率、ST-T段改变发生率、窦性心动过速发生率、顺钟向转位发生率、电轴右偏发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2    40例急性肺血栓栓塞症患者中8例治愈，22例显效，9例好转，1例无效。

2.3    39例急性肺血栓栓塞症患者溶栓治疗后心电图结果分析    39例患者在溶栓治疗后其心电图均有部分恢复，在溶栓后14 d的心电图异常情况有明显减少， 但是溶栓治疗后即刻、溶栓治疗24 h及溶栓治疗7 d无明显差异，且溶栓治疗14 d后患者仍然存在一定的心电图异常情况，见表2。

3    讨论

A-PTE具有发病迅速、病情进展快、病死率较高及预后比较差的特点[4-5]，对患者生命安全造成严重的威胁。临床针对A-PTE患者应尽快检查诊断并及早进行合理、有效的对症治疗[6-7]，以阻止病情进展，降低病死率，改善预后。肺血栓的发病机制较为复杂，其为全身静脉系统的各种栓子发生游离，进而堵塞了肺动脉系统的血管床，引发各种生理和病理变化，包括血栓、羊水栓子、气栓以及肿瘤栓子等，其中99%为血栓，即肺血栓栓塞症。深静脉血栓脱落致肺动脉突然发生阻塞，肺血管床横截面积减小，肺动脉压升高，出现了急性右心负荷增加，进而导致患者的耗氧需求增大，且神经反射及体液等多种因素影响，均会引起肺动脉痉挛情况出现，导致肺动脉压力增加，降低了肺循环血流量。而左心室的充盈程度不够，会导致心排血量会在很短的时间内降低，进而引起机体循环降低，导致冠状动脉供血不足。同时患者的肺动脉压力升高，会导致右心室后负荷增加，右侧心肌细胞壁的张力增加，加之右心室失代偿，进而导致心肌细胞的体积增加，出现心室扩大，引起收缩功能障碍等情况的发生。肺血栓栓塞症的病理生理学改变，取决于堵塞肺动脉的大小和面积，栓塞的速度，患者的心肺功能及体液反应，血管内皮纤溶功能状态等，而阻塞程度也与右心室反应有一定的相关性，因此不同患者会出现不同的心电图变化。心电图检查作为一种常用检查方法，其使用方便，价格低廉，检查快速，且对患者无创伤，在基层中也可以普及。有研究表明，ECG可用于A-PTE的诊断检查[7-8]。使用ECG检查A-PTE的过程之中，会显示出变形演变过程，图像变形程度与患者病情存在密切的关系[9]。急性肺栓塞发生心电图的改变，其病理基础在于，肺动脉出现了机械阻塞，进而导致患者右心室及右心房发生扩张，体循环阻力增加，肺动脉高压，也会导致患者右心负荷增加，耗氧量增加，引起心肌缺血等，进而出现了心电图改变。且患者心电图的改变一般在发病初期就可以出现，而随着病情进展其心电图还会出现动态变化及多样性改变等。因此可以考虑在对急性肺栓塞患者诊断及治疗期间，可以增加其心电图检查次数，进而了解患者心电图变化，避免误诊漏诊情况。ECG图形主要有胸前导联T波倒置、窦性心动过速及ST段偏移等，ST段偏移与T波倒置发生于中老年人群容易导致误诊[10-11]。冠心病患者ECG图形的T波倒置情况通常是从右往左慢慢加深，并且持续较长的时间，而A-PTE患者ECG图的T波倒置情况通常是一过性从右往左慢慢变浅。

临床治疗A-PTE患者以溶栓为主，在溶栓治疗的过程之中，需要通过ECG检查观察病情有无缓解。而急性肺栓塞患者在溶栓治疗后，也可以使用心电图预测患者的病情，一般患者在溶栓后会出现心率减慢和房性心律失常，有T波倒置变浅，且心电图监测结果会显示出窦性心动过速，出現Ⅰ与V3～6导联的S波缩小，说明病情得到缓解。A-PTE患者的ECG图形会受到肺动脉压力上升、右心室扩张、右心室负荷过重、心排出量衰减等影响而变化，急性肺血栓栓塞症患者主要的心电图改变为P波变化、QRS综合波、ST段改变、T波改变及心律失常。具体原因分析如下：（1）P波变化；P波的典型改变为肺性P波，但是此结果的阳性率较低，只有2%～30%的患者会出现，急性肺栓塞导致右心房扩张，但是P波是由于栓子沉积的时候导致的5-羟色胺释放，加之血管收缩，这个过程较为短暂，且很快会出现血管舒张，因此P波出现率较低，而出现时间也多集中在肺栓塞发生6 h内。（2）QRS综合波：其中最典型的改变为SⅠQⅢ TⅢ征，RBBB及电轴右偏，与患者的疾病严重程度有明显关系，可以提示肺动脉主干栓塞，一般典型的SⅠQⅢ TⅢ征会出现Ⅰ导联的S波或者原有的S波变深达到了0.15 mV，而Ⅲ导联会出现qr及qR情况，Ⅱ导联和AVR导联则不会出现Q波的情况，说明患者为急性肺源性心脏病，或者出现了右心室损伤，但是只有1/8左右的患者会出现此种表现，且存在时间较短，一般在2周内就会消失，同时此种改变还会出现在急性支气管痉挛，或气胸患者等其他肺部疾病患者中。部分患者还会出现V1导联的Qr波，提示患者的右心室功能失调，对急性肺栓塞的预测价值较高。而V1导联的Qr波与V2或者V3导联的T波倒置，可以较好地预测并发症的发生，并可以用于判断患者的危险程度。此外电轴右偏、电轴的左偏及不确定等，都有出现。RBBB在急性肺栓塞中的发生率可以达到25%左右，且多为暂时性，并会在明确疾病后3个月左右消失，虽然能够对急性肺栓塞进行提示，但是不具有特异性，也没有诊断性。此外，部分患者还会出现有S波异常情况，并与典型的SⅠQⅢ TⅢ征独立，大约有70%以上的患者会出现S波在1.5 mm以上。（3）ST段改变：大部分急性肺栓塞患者会出现ST段压低，也有部分患者会出现抬高，与患者自身生理损伤出现心肌缺血有关。（4）T波：常见的为T波倒置，并出现负向的T波导联数。（5）心律失常也是较为常见的情况，患者主要表现为窦性心动过速，这可能与早期缺氧有关，患者会出现代偿性的心率增快，如房早、室早情况，或有阵发性房速和心律失常等。

从本文结果可以看出，栓塞面积超过30%的干预组A-PTE患者ECG肺型P波发生率、RBBB发生率较于栓塞面积低于30%的对照组更高，差异有统计学意义（P<0.05），而在正常ECG率、ST-T段改变发生率、窦性心动过速发生率、顺钟向转位发生率、电轴右偏发生率方面2组无明显差异（P>0.05）。究其原因可能是栓塞面积小于30%的A-PTE患者肺动脉压力较为趋近于正常，而栓塞面积越大者的频率越快；肺型P波变化多因肺主动脉干栓塞；RBBB是A-PTE病情预测主要指标，临床诊治应特别警惕RBBB的出现；T波倒置数目越多表示栓塞面积越大，并且并发症可能增多；ST-T段改变发生率无明显差异可能是因ST-T段形态变化下移，只是偶尔抬高。

对急性肺血栓栓塞症患者目前多采用溶栓治疗，其中尿激酶和链激酶为第一代溶栓药物，药效作用强，但是缺乏纤维蛋白特异性，且无选择地降解纤维蛋白，会导致严重出血情况，甚至还会导致过敏反应等。第二代溶栓药物主要为组织型纤溶酶原激活物，其对纤维蛋白的选择性较高，且有纤维蛋白特异性，出血不良反应少。第三代溶栓药物主要为各种组织型纤溶酶原激活物的突变体，具有较好的作用时间，亲和力强，为导向性的溶栓药物。在药物使用后，患者的肺栓塞栓子溶解，其临床症状减退，也会使心功能发生一定改变。且大量研究结果显示，心电图对急性肺栓塞患者的诊断有一定价值，其改变多发生在发病即刻，而随着病程的进展会呈现出动态改变。因此当疑似为急性肺血栓栓塞患者时，可以一日进行多次的心电图检查，对患者的心电图进行动态比较，尤其注意观察细微心电图变化，注意SⅠQⅢ及SV1变化，并注意RV3～V5切迹和顿挫改变。且在患者治疗后其心电图也会有所改变，可出现心率减慢、QRS电轴左移，并有S1变浅和QⅢ TⅢ征好转，出现RBBB消失，SV1加深。

总而言之，A-PTE患者的ECG临床变化多样，但缺乏典型表现，诊治应结合临床进行综合评估，特别是出现低氧血症、呼吸困难以及D-二聚体上升时，应考虑肺栓塞可能性。可为无CT肺动脉造影检查的基层医院在A-PTE诊治中提供佐证，有一定的诊断价值。但是本次研究随访时间较短，入组患者的人数较少，未考虑部分患者的年龄、合并症等对心电图的影响，可能导致结果存在一定偏倚，有待临床进一步研究分析。

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（收稿日期：2023-02-20）