LCBDE术中应用胆囊管汇入部微切开联合胆管镜钬激光取石效果研究

李建伟 晁红梅 王朝霞 曹义

【摘要】  目的    分析腹腔镜胆总管切开取石术（LCBDE）中应用胆囊管汇入部微切开联合胆管镜钬激光取石的效果。方法    收集临沭县人民医院2016年1月—2019年12月收治的100例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料，其中43例为开腹胆囊切除联合胆总管切开治疗（对照组），57例为腔镜胆总管切开取石术治疗，术中应用胆囊管汇入部微切开联合胆管镜钬激光取石（观察组）。对比2组围术期指标；对比术前及术后1 h 2组应激因子、炎症因子水平；对比术后并发症及6个月后结石复发情况。结果    2组手术时间、术中出血量比较无明显差异（P>0.05），观察组术后肛门排气时间、住院时间均短于对照组（P<0.05）。术后2组A、COR、NE水平较术前均有不同程度升高，但观察组比对照组低（P<0.05）。术后2组hs-CRP降低、TNF-α、IL-1β升高，但观察组术后均比对照组低（P<0.05）。观察组并发症发生率、复发率均比对照组低（P<0.05）。结论    LCBDE术中应用胆囊管汇入部微切开联合胆管镜钬激光取石效果良好，可降低复发率，促进患者恢复，安全性高。

【关键词】  胆囊结石合并胆总管结石；胆管镜胆总管切开取石术；胆囊管汇入部微切开；胆管镜钬激光

中图分类号：R657.4        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）08-0029-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.08.010

随着微创技术不断发展及普及，胆管系统结石治疗中开腹胆囊切除、胆总管探查取石逐渐被取代，其中腹腔镜胆总管切开取石术（LCBDE）较为常用[1]。与传统开腹手术治疗相比，LCBDE无需切开胆管置留T管，并可保留Oddi括约肌功能，对降低术后并发症发生也具有积极意义。但在临床应用中发现，通过胆囊管途径取石，胆管镜置入存在一定难度，降低取石成功率。既往研究也显示，因胆囊管解剖条件、结石位置、胆总管结石直径等因素可影响LCBDE取石率[2]。为提高取石成功率，弥补不足，本研究对收治的胆囊结石合并胆总管结石患者，在LCBDE术中应用胆囊管汇入部微切开联合胆管镜钬激光取石，分析如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    收集临沭县人民医院2016年1月—2019年12月收治的100例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料。纳入标准：（1）实验室资料、影像学资料完整；（2）首次治疗；（3）术前经腹部超声、CT、磁共振胆管造影等确诊；（4）患者及其家属签订知情同意书。排除标准：（1）肝内胆管结石及嵌顿的肝总管、左右肝管结石；（2）胆总管多发结石，结石直径超过1.5 cm；（3）胆囊管汇入部位解剖结构异常；（4）无法耐受手术者；（5）胆囊三角及胆管存在严重炎症，及其局部可见明显水肿。43例为开腹胆囊切除联合胆总管切开治疗（对照组），57例为腔镜胆总管切开取石术治疗，术中应用胆囊管汇入部微切开联合胆管镜钬激光取石（观察组）。对照组中男18例，女25例，年龄25～71岁，平均年龄（46.16±3.18）岁；结石直径7～16 mm，平均（11.69±1.87）mm；结石单发28例，多发15例。观察组中男31例，女26例，年龄24～71岁，平均年龄（45.87±3.66）岁；结石直径7～16 cm，平均（10.22±1.71）mm；结石单发33例，多发24例。2组一般资料无明显差异（P>0.05）。

1.2    方法    2组入院后均完善相关检查，择期行手术治疗。手术设备及器械：腹腔镜为STORZ超清电子腹腔镜全套器械，胆管镜为CHF-T20型纤维胆管镜；YAG激光治疗机，SRM-H3B，上海瑞柯恩激光技术有限公司生产；取石篮。在全麻下手术，保持足低头高位，通过“四孔法”定位，将胆囊三角进行解剖，从而获得更好的手术视野[3]。分离胆囊总动脉后使用Hem-o-lok夹闭切断，牵引后对胆总管情況进行探查。在胆囊汇入部0.5～1.0 cm处将胆囊前壁1/2周径切开，将探条置入到胆管内，从而扩张胆囊的汇入部位。将汇入部切开，必要时可将切口延长到胆总管右侧壁，为避免取石过程中胆总管破裂需进行间断性缝合。在取石时对于大、嵌顿、充满胆管难以取出的结石先使用钬激光碎石，碎石过程中需要在胆管镜下定位，将激光器光导纤维通过胆管镜器械孔放置到胆管，光纤头需要超出胆管镜1.5 cm。光纤需要精准贴合结石进行照射，输出功率为10 W，脉冲能量在1.5 J/脉冲，脉冲率10脉冲/s，术中酌情对参数进行调整，点射2～8次，在结石碎裂后直径5 mm以下可使用取石网篮将其取出，对于粉末状或细小的结石通过9%氯化钠冲洗，冲入十二指肠。确认无残留结石后，于胆囊后方使用4-0可吸收缝线从胆管部位开始缝合，当缝合至距离胆囊管汇入部0.5 cm以上时，用Hem-O-lok将胆囊管夹闭。对照组：开腹手术，将胆囊切除，切开胆总管后进行取石操作。2组均常规放置T形管，术后1周借助T形引流管进行胆管造影，若无残留结石，保留4周后将其拔除。

1.3    观察指标

1.3.1    临床指标：包括恢复情况、手术情况。

1.3.2    应激因子水平：术前及术后1 h在患者空腹状态下抽取静脉血5 mL，离心处理后待检。检测指标为肾上腺素（A）、皮质醇（COR）、去甲促肾上腺素（NE），使用全自动生化检测仪检测。

1.3.3    炎症因子水平：包括超敏C反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-1β（IL-1β），hs-CRP使用免疫比浊法进行检测，TNF-α、IL-1β使用酶联免疫吸附法检测。

1.3.4    统计2组并发症、复发情况。

1.4    统计学方法    采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    临床指标    2组手术时间及术中出血量无明显差异（P>0.05），而观察组术后肛门排气及住院时间均比对照组短（P<0.05），见表1。

2.2    2组应激因子水平比较    术前2组应激因子水平比较无明显差异（P>0.05）；术后2组A、COR、NE因子水平较术前均有不同程度升高，但观察组比对照组低（P<0.05），见表2。

2.3    2组炎性因子水平比较    术前2组炎性因子水平比较无明显差异（P>0.05）；2组术后hs-CRP降低，TNF-α、IL-1β升高，但观察组明显均比对照组低（P<0.05），见表3。

2.4    2组并发症、复发率比较    观察组并发症发生率3.51%、复发率0.00%，低于对照组的27.91%，11.62%，（P<0.05），见表4。

3    讨论

随着微创理念不断深入及微创技术发展，LCBDE逐渐应用于胆管系统结石治疗中，但术中入路方式仍存在争议。同时为提高对于嵌入及较大结石取出率，降低术后复发率，有学者建议可在术中应用钬激光碎石取石，从而获得更好临床疗效[4]。

LCBDE操作简单，术后并发症较少，在临床中多用于治疗继发性胆总管结石，如何在减少并发症基础上增加取石成功率为目前临床研究热点。有研究显示，选择胆囊管汇入部微切开胆总管探查可获得可观的临床疗效[5]。钬激光碎石为目前较为先进的一种碎石技术，主要是通过钬激光产生能量将纤维和结石之间的水汽化，获得微小的气泡将能量传至结石，从而达到粉碎结石的目的。钬激光是以脉冲方式发射，其波长在2 100 nm，对组织的穿透深度低于0.5 mm，碎石过程中利用0.9%氯化钠进行冲洗可及时吸收光纤维及结石周围大量热量，避免对周围组织造成不良影响[6]。有研究观察组患者恢复情况更佳（P<0.05），提示LCBDE术中应用胆囊管汇入部微切开联合胆管镜钬激光取石对促进患者术后恢复具有优势，与以往研究结果相符。分析与患者手术创伤小，对肠胃功能刺激小，肠胃损伤发生率低，术后可尽早食用半流质饮食有关[7-8]。

机体内环境受到刺激后可发生应激反应，A、COR、NE均是其常用评估指标，三者水平升高程度与机体应激反应呈正相关。hs-CRP、TNF-α、IL-1β为临床常用的炎症检测指标，其水平与机体炎症反应具有密切联系[9]。本次研究显示，治疗后2组A、COR、NE均升高，但观察组低于对照组（P<0.05）；观察组术后hs-CRP、TNF-α、IL-1β均低于对照组（P<0.05），提示观察组治疗方式对患者机体刺激小，可有效减轻炎症反应。分析原因如下：（1）LCBDE手术对患者创伤小，通过胆管镜钬激光取石增加取石成功率，从而获得更好的治疗效果，减轻患者炎症损伤[10]。（2）利用钬激光碎石，其穿透深度浅，在碎石过程中不会有电流产生，所释放的热力也极低，可确保碎石过程中不出现空腔脏器穿孔；同时还具有切割、气化、电凝等功能。观察组并发症、复发情况均比对照组低（P<0.05），分析原因为观察组手术碎石准确、结石取净率高；软光纤可通过内窥镜达到结石部位，创伤较小、痛苦轻，从而促进恢复[11]。

综上所述，LCBDE术中应用胆囊管汇入部微切开联合胆管镜钬激光取石效果好，可降低复发率，促进患者恢复，安全性高。

参考文献

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（收稿日期：2022-12-08）