“互联网诊疗”环境下的电子病历档案管理和利用研究

摘 要：如今，信息技术已经广泛应用于我国各个行业领域，随着“互联网诊疗”在我国正式诞生，极大促进了电子病历档案的建设。与以往运用的传统纸质病历档案相比，电子病历档案的优势更为显著，而且其部分优势为纸质病历档案所不具备的，因此，对电子病历档案管理以及利用已经成为我国医院管理中的一项关键性工作。但是，在管理和利用大量电子病历档案过程中，依旧存在不可忽视的问题，如果问题没有得到有效解决，那么电子病历档案的作用将难以发挥出来。基于此，本文对电子病历档案研究分析，并重点分析管理与利用过程中存在的问题，进而在“互联网诊疗”的角度下给出完善管理与利用工作的策略。

关键词：互联网诊疗；电子病历；档案管理；档案利用

在新的医疗改革政策引导下，我国医院的信息化建设出现了显著变化，电子病历档案成为医院现代化管理工作中的核心，促进医院真正做到为广大患者提供高质量的医疗服务。当前，我国卫生健康委员会为使电子病历档案的建设更为规范，专门出台了一系列规范性文件，为电子病历档案的管理以及利用指明正确的方向。电子病历档案虽然优势较多，可以为医院内部的管理工作提供诸多便利，但是依旧需要解决管理与利用方面存在的一系列问题，使电子病历档案变得更加完善，真正促进我国医疗事业的进步。

一、电子病历档案具备的优势

电子病历档案并非只是将传统的纸质病历档案转化为电子版本，而是将病历档案与医院内部现有的信息系统相融合，使医院可以随时查找与患者相关的信息，不需要在寻找病历档案方面耗费大量时间以及精力。传统纸质病历档案需要人工填写，然后交由专门的部门统一储存保管，在这一过程中，可能会出现重要信息遗漏、患者信息填写错误以及管理不当、造成档案内容残缺等问题。因此，在填写和管理档案方面，可以运用早已设计好的模板以及系统，有效杜绝人为失误的情况出现。除此之外，电子病历档案可以使病历变得更为规范，避免病历档案在出现问题之后，医院承受负面影响。

二、管理和利用电子病历档案的重要性

首先，提高医院工作的效率。电子病历档案可以将患者的基础治疗、既往病史和各类检查结果等，储存于专门的计算机中，形成完善的电子病历档案。医务人员要想在最短的时间内完成对于患者的诊疗，可以直接通过计算机调取相应的电子病历档案，临床诊疗的效率显著提高。同时，医务人员可以对电子病历档案进行分类，划分出不同的病种档案板块，让调取和查阅病历的过程变得更为方便。

其次，为医院的管理工作提供便利。传统纸质病历存在一定的缺陷，难以帮助医院档案管理人员对各项指标进行系统性整理，导致管理人员难以监督和引导医务人员的诊断、检查以及用药等工作情况。但是，在科学管理和利用电子病历档案以后，医院内部的管理工作可以有序开展，能够做到通过管理来评估医务人员的实际工作水平。

最后，加速信息传递和共享。医院在开展传统临床治疗的时候，会受到传统病历档案封闭性的影响，导致诊治患者的速度较为缓慢，如果需要治疗疑难杂症患者，就需要对患者以往的病历开展全面分析，并结合实际情况制订相应的治疗计划。如果患者以往在多个医院就诊，或者患者的纸质病历遗失，那么医院将无法及时获得其病历档案，在治疗过程中会遭遇诸多障碍。电子病历档案在得到运用之后，资源共享成为现实，医院可以第一时间获得患者以往的病历档案，而且其病历档案可以在不同的医院之间实时流转，这无疑为医院治愈患者提供了更多保障。

三、医院电子病历档案管理与利用存在的问题

1.管理电子病历档案存在的问题

首先，填写电子病历档案的人员有着不同学历和层次，其理论知识基础也各不相同，且不同的科室有着不同的情况，尽管绝大部分医院已经为电子病历档案给出了统一格式，但是部分科室会根据自身特征，改变原有的病历档案格式，导致档案格式出现不统一的问题。

其次，部分电子病历档案信息不全面，档案中普遍存在重点记录文字内容、很少或从不加入图像内容的情况。而且，电子病历档案之中往往只包括患者的住院、病程以及影像检查等记录，缺少化验检查相关记录。

再次，不同医院在管理电子病历档案的时候，会根据自身的情况，选择运用不同的计算机软件，使得医院的电子病历档案有着不同的储存格式，一定程度上阻碍了电子病历档案的共享。如果两个医院的电子病历档案有着较大储存差异，不同的计算机系统难以兼容，将无法實现实时的数据信息共享，导致医务人员必须耗费时间和精力进行档案读取，这样无疑增加了医院的工作量。

最后，虽然电子病历档案有着更多优势，可以解决以往纸质病历档案管理过程中存在的问题，但实际上，部分医院的电子病历档案并未受到第三方平台的严格监管。时至今日，已经有人对于电子病历档案由我国医疗机构担任创立、应用和保存管理的情况提出疑问，如果在医院内部出现医患纠纷，医院有可能通过计算机对电子病历档案的内容进行修改，导致患者的合法权益无法得到有效保障。

2.利用电子病历档案存在的问题

电子病历档案的利用必然需要经过互联网，从电子病历档案的生成直到最终的立卷、归档和实际利用，都会在互联网中得到呈现。与此同时，电子病历会记载患者的个人隐私信息，如患者的姓名、性别、出生日期、具体家庭住址、联系方式、临床信息、既往病史和治疗记录等多种内容，但在利用电子病历档案的过程中，其信息的控制无法通过患者操作，患者只能通过指定的用户登录账号，查看个人医疗信息，然后在就诊结束之后打印。

如果其他人要想提取电子病历档案并加以利用，需要使用专门的账号密码进行操作，从而获取患者的信息。相关账号密码如果不小心泄露，或者被不法分子盗取，患者的个人隐私信息必然会被泄露，导致不法分子可以随意篡改电子病历档案的内容，或者窃取大量患者的隐私牟利，严重侵害患者的隐私权以及其他合法权益。电子病历档案会反映患者身体的状态，其就诊和治疗行为会被真实记录于档案中，其中有部分内容不可以随意公开，否则会导致患者乃至其家庭遭受身体和心理的巨大伤害。例如，部分患者存在肝病、精神类疾病和身体残疾等情况，如果此类患者的信息被“公之于众”，那么患者很可能会遭遇严重的歧视，不得不承受其他人的异样目光和流言蜚语，甚至会因为心理压力过大走上绝路，引发不可挽回的悲剧。

四、“互联网诊疗”环境下管理电子病历档案的策略

1.确定统一的电子病历档案格式标准

在我国部分医院，依旧存在电子病历档案的格式不统一、不标准的问题，导致电子病历档案在数据传递和共享的过程中，遭遇各种各样的障碍。要想解决这一问题，需要我国相关部门尽快推出统一标准，从而保证电子病历档案的格式以及储存软件相同，使电子病历档案的存储软件有序运行，减少“互联网诊疗”相关信息化建设中的成本浪费。在制定统一电子病历档案格式的时候，必须先获得我国相关部门给出的指导意见，根据指导内容，按照流程有序开展制定工作。电子病历档案不同于其他类型的普通档案，既要在管理过程中遵循档案管理相关规范，又要遵循医疗卫生领域的法律法规，所以，电子病历档案的格式标准统一非常重要，必须及时得到相关部门的指导、制定以及大力推广，从而完善“互联网诊疗”体系。

2.打造新的电子病历档案管理人才队伍

我国医院要想真正做好电子病历档案管理工作，就必须保证档案管理人员的水平和素养。在打造相关人才队伍建设的过程中，医院需要从以下几个角度入手：（1）做好专业知识的培训工作。专业知识不仅包括档案管理的内容，还包括当前最先进的信息技术，因为电子病历档案的管理离不开对信息技术的运用，而且信息技术在“互联网诊疗”的建设过程中占据着关键地位。（2）做好职业道德的培训工作。上文提到，在患者的电子病历档案之中包含着大量隐私信息，无论患者现阶段状态如何、既往病史如何，都必须给予患者足够的尊重，主动维护患者应有的人格尊严，在管理档案的时候必须认真负责，真正保护患者的隐私，绝不对外泄露。（3）做好法律法规的培训工作。该层面的培训旨在帮助管理人员增强法律意识，在实际工作中遵纪守法，杜绝违法违纪事件。管理人员必须认真贯彻与执行档案管理、电子签名等相关法律法规，保证电子病历档案具备真实性以及严肃性。

3.完善电子病历档案中的记录内容

部分电子病历档案内容完全为文字记录，缺少图像记录以及重点内容未加入档案等，所以，在完善管理工作的过程中，必须对此给予重视，并对电子病历档案的实际内容加以完善。相关工作人员需要在建立电子病历档案之前，明确需要加入档案的重要内容，部分不重要且对患者就诊影响较小的内容，可以在甄别后适当剔除，然后根据实际情况，加入需要进行完善的重要内容。针对患者的就诊与接受治疗情况，加入相应的图像，使电子档案内容一目了然，提高档案的整体质量。不仅如此，患者的化验检查记录也应当加入电子病历檔案，为患者后续接受治疗提供可靠依据。

4.制定电子病历档案的存储监管机制

电子病历档案属于一种依托信息技术建设的全新产物，当前，我国并未对电子病历档案的保管期限、储存介质等出台专门的政策规定。就理论而言，电子病历档案不会占用现实空间，可以永久保存，但在管理档案过程中，永久保存所有患者的电子病历档案无疑是不必要且不现实的。因此，需要定期对电子病历档案的内容进行检查，只保留有效的档案。除此之外，电子病历档案的管理工作需要得到第三方平台的监管，这就需要我国相关部门牵头，打造出可信度较高的第三方监管平台，使管理过程真正得到约束，以便于保证广大患者的合法权益不被侵犯。

五、“互联网诊疗”环境下利用电子病历档案的策略

1.做好电子病历档案相关安全防护措施

电子病历档案在利用过程中，如果因为多种原因导致患者隐私泄露，必然会带来较多的问题，甚至引发严重后果。因此，在利用档案内容的过程中，必须做好相应的安全防护措施，具体如下：（1）电子病历档案的查阅和调取时必须在单独的内部网络中进行，严禁将档案管理软件与外部网络连接。同时，为内部网络设置防火墙，将妄图窃取患者隐私的不法分子“拒之门外”。（2）出台专门的电子病历档案利用规范，工作人员必须按照规范中的要求开展利用电子病历档案的操作，严厉查处不按照规定随意操作的行为。（3）在利用电子病历档案方面，会涉及档案内容的传输与共享，必须做好加密传输措施，传输方将档案内容加密之后方可传输，接收方在获得档案之后，通过专门的密钥解密档案内容，真正利用档案，即使在这一过程中档案内容不小心被泄露，呈现出来的也只是毫无意义的乱码，从而保证了电子病历档案的信息安全，患者的隐私不会被泄露。

此外，还需要将保护患者隐私纳入相关人员的考核评价体系之中。以往在对相关人员考核评价的时候，通常只关注其在岗位内部的工作水平，很少关注其在患者隐私保护层面的表现，因此，必须通过这种方式，提高相关人员对于隐私保护的重视程度，使所有工作人员明确泄露他人隐私的后果，引导工作人员积极主动地保护患者隐私，确保电子病历档案利用过程的安全性。

2.设置利用电子病历档案的分级权限

权限可以有效保护患者的隐私，在“互联网诊疗”体系建设的过程中，也有着不可忽视的意义。在设置权限的过程中，可以从以下两方面入手：一方面，分级别设置操作人员的权限。所有授权用户在访问电子病历档案之后，相关软件会根据授权用户的实际权限，自动隐藏权限级别更高的患者隐私信息，如果存在需要查阅患者全部档案信息的情况，相关人员必须按照规定上交查阅申请，在申请审批通过之后方能查阅，且此时的档案信息状态为不可修改与拷贝，且查阅者必须在一定的时间内查阅完毕。

另一方面，建立专门的授权、审批和查阅体系。对于电子病历档案中的不同内容，可以采取不同类型的保密方案，具体如下：（1）医生分组授权体系。在建立专门的分组、分级别树状授权体系以后，为医生分配授权号，根据不同等级的权限，划分保密等级的健康信息资料。（2）安全控制流程。任何授权用户在进入相关软件之后，其行为会被后台日志真实记录，并完成备份，避免个别医务人员利用自身的职权，私自更改电子病历档案的内容。

六、结论

综上所述，“互联网诊疗”在我国的发展势头良好，要想真正建设完善的“互联网诊疗”体系，就必须重视管理以及利用电子病历档案的各项工作，主动解决管理、利用方面的问题，强化对于电子病历档案的保护力度，从而使我国的医疗事业长远、健康发展。

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作者简介：王淑敏（1974—），女，汉族，山东梁山人，本科，中级馆员，研究方向：档案管理。