现阶段电子病历问题的探讨及改革

吕琳

摘要：通过对现阶段电子病历所凸显出来的问题进行探讨，在病历书写、法律效率、传输和存储的安全性等方面进行分析，根据卫生部电子病历系统功能应用水平等级为标准，结合医院实际工作需要提出改革趋势，为电子病历在法律效力、临床辅助决策、质控管理等方面进行标准化、结构化、集成化的完善；为今后医疗数据的挖掘，构建区域医疗奠定基础。

关键词：电子病历；问题探讨；发展

中图分类号：TP311 文献标识码：A 文章编号：1009-3044（2016）12-0298-02

Abstract： Based on the discussion of current electronic medical record problems， which have been highlighted， analysing the medical record， legal efficiency， transmission， and storage security. Combining electronic medical record system application standard of Health Ministry with hospital practical experiences to put forward the reform trend， which improves the standardization， structuralization and integration of medical record regarding the aspects of legal effects， clinical accessorial decision system and quality management， and also lays foundation forthe future exploration of medical data and the regional health system.

Key words： electronic medical record； discussion of problems； development

靖江市中医院是一所三级乙等综合性医院，目前实施电子病历四年有余，虽然这一改革在医院日常工作中已经有条不紊，但工作中遇到的问题与系统运作的局限性，也随着使用而日益凸显，现在就这一问题进行粗浅的探索，以便于今后在电子病历工作中的改革及完善。

1 什么是电子病历

电子病历EMR（Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的患者记录【1】，2010年4月30日由国家中医药管理局制定颁布的《中医电子病历基本规范（试行）》中第一章第三条指出“电子病历是指医务人员在医疗活动中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。”由此可见，电子病历所记录的内容不再是分散的、独立的、静止的，而是关联的、可追溯的、动态的医疗信息的集合。

2 现阶段问题的探讨

2.1 滥用模板，导致病历质量下降

创建电子病历模板的初衷，是为了标准和规范医务人员书写电子病历的格式，减少书写时间，实际工作中，有些医务人员为了快速写出病历，根据病种大类调用病历模板，造成同一病种的不同病人其现病史、病例分析、拟诊讨论、诊疗计划等几乎一致，使病历流于形式缺乏严肃性，病历的教学和科研价值降低；同时，盲目复制使病历中内容重复或者内容前后矛盾，更为多见的是同一病种由于个体差异，其临床表现、体征以及对药物的反应和预后是不尽相同的，如果千篇一律，易导致诊治失误。【2】

2.2“举证责任倒置”，医院佐证困难

根据最高人民法院 2001年12月21日颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。” 这也就是我们常说的举证责任倒置。病历是反映患者病情发生、病情发展及医疗机构实施治疗情况的临床记录，是最重要的举证材料之一。现在电子病历，是以一种特殊的文件格式存储于服务器上，虽然这种格式进行了加密转换，但一定级别的系统管理员可以登录服务器修改病历，且不留任何痕迹，随着国民法律及科学信息意识的增强，如果病人对病历的真实性和完整性提出疑问，医方用自身的规章制度来自证清白，则显得“苍白无力”，医院拿不出证据佐证，则会处于被动状态，双方就围绕电子病历的真实完整性将会引发更多的医疗纠纷。

2.3 病历安全性，存储过程及环境堪忧

2.3.1 身份验证方式简单

目前我院电子病历系统内嵌于住院医生站，在身份验证机制方面采用的是用户名/密码的方式进行身份认证，部分医务人员缺乏保密意识，密码形同虚设，主要表现在密码设置简单、工作站不及时退出等，以至发生问题时互相推诿，无法彻底溯源，这不仅要从技术层面进行控制，同时也要求医生自我保护意识的提高。

2.3.2 传输存储环境隐患

传统电子病历存储会随着时间或贮存环境的影响出现虫蛀、磨损、字迹变淡等问题，电子病历虽可避免上述问题，但存储环境安全、硬件问题等方面亦不容小觑，我院虽采用切断外网和U盘等与内网联系的物理隔离方式，理论上是可以达到隔离效果，但随着医疗活动的开展，远程医疗、区域居民信息监控、药品信息安全等一系列实时上报，开放端口增加，网络威胁也随之增加。

2.3.3 病人隐私信息保护

电子病历不仅作为患者就诊信息的记录，也是患者的隐私信息；医院有义务保护患者隐私，病人在入院后会辗转于医院各个科室发生医疗行为，而患者在就诊过程中主要关心病情治疗情况而忽略了信息保护，随着国民隐私保密意识的提高，患者信息保护也将是医院需要引起重视的部分，在规章制度无法触及的层面，医院不仅要对医护人员加强教育，技术手段上亦要对各个科室所开放的病人信息进行权限浏览设置，这就要求软件在设计初期和升级中就应考虑到对病人信息权限开放程度的划分。

3现阶段电子病历问题的对策及改革趋势

3.1 提高电子病历的公信力

2005年4月1日，《中华人民共和国电子签名法》的颁布在法律层面明确了电子签名的效力【3】，为解决电子病历与纸质病历是否具有同等法律效力的问题，消除医患双方对电子病历法律效力的质疑，降低医疗机构的法律风险可引用目前较为成熟的CA认证，由权威的第三方机构向医护人员颁发唯一的数字证书，在每个环节上采用“可信数字身份+数字签名+时间戳”来记录“时间、地点、事件、人物”等元素，做到”何时何地何人何事”的溯源，以提高电子病历的公信力.

3.2建立第三方监管平台

当电子病历完成后交由第三方存储管理，不仅有利于防止电子病历被篡改或删除，充分维护了患者的知情权和切身利益，同时， 建立第三方存存储监管机构有利于病历的保存，避免电子病历的信息因各种意外事故造成的丢失、 泄密等安全问题。[4]

3.3 加强院内三级质控体系，规范监督流程

通过病历质控软件可以很好的监控全院病历书写情况，及时、全面的发现和纠正病历中的问题，减少和避免医疗事故、差错和纠纷的产生，通过病人入院后各个时间点，如医嘱执行情况、模板属性等进行判断；形成自动化监控体系，对超时病历、有问题的病历及时通知临床医生；另外，建立奖惩机制，质控科室每月对全院电子病历问题进行点评，并组织人员根据实际情况讨论解决措施和奖惩意见。

3.4 发挥中医电子病历特色

中医治病采用“四诊合参”的原理，即望、闻、问、切的中医辨证论治手段来溯本求源，发病节气、病灶位置及性质等可根据需要制作成控件，如脉诊，常用脉象有浮、沉、滑、涩、虚、实、缓、弱、结、弦等，医师在使用的时候只需要点击控件进行勾选，既能标准临床记录，又能简化书写流程，同时通过电子控件完整而正确地记录信息，更有利于今后医院在中医辨证施治方面的数据挖掘和临床经验的积累。

4结束语

电子病历是现代化医院信息管理的重要标志， 合理利用电子病历系统有助于规范病案管理， 同时可加强监督医疗质量管理，稳步提升医疗服务质量， 为保证电子病历持续稳定的发展，需要国家从政策和法律等方面进行宏观调控，为将来实现区域医疗信息系统建设奠定扎实的基础。

参考文献：

[1] 陈丽欣，张荣霞，刘燕超.电子病历的现状及发展[J].中国误诊学杂志，2009，9（10）：2285-2286.

[2] 徐昕卓，胡建方.电子病历存在的问题探讨[J].中国中医药现代远程教育，2013：141-142.

[3] 王桂榕，刘茜.数字签名技术在电子病历中的应用[J].中国数字医学，2008，3（3）：37-39.

[4] 王博，刘丕楠.电子病历临床应用中存在的问题与对策[J].中国医院管理，2013（33）：71-72.