针灸治疗脑卒中后肩-手综合征上肢功能康复效果的Meta分析

雷俊芳 马恒芹 汤继芹

山东中医药大学康复医学院 山东济南 250355

肩-手综合征(shoulder-hand syndrome,SHS)是脑卒中后常见并发症之一,发病快且发病率居高不下[1]。其发病机制尚不明确,一般认为与交感神经营养障碍有关[2],也有研究者认为与机械压迫有关[3- 4],使上肢血液运输受阻,进一步导致上肢运动功能障碍、疼痛、肿胀等[5-6],如不及时进行治疗,遗留症状则会影响患者的正常生活[7-8]。

由于上肢气血运行不畅,筋脉受阻,上肢缺少血液的滋养,导致疼痛、肿胀、运动功能障碍等症状,符合“不通则痛、不荣则痛” 的中医辨证,因此中医将其归属为“萎证”、“痹证”范畴,临床上多给予活血化瘀的治疗[9-10]。有临床研究证明,针灸具有舒筋活络、活血化瘀的功效,从而被广泛应用于脑卒中后肩-手综合征的治疗[11- 12]。但由于目前的临床研究多为小样本的研究[13],因此需对针灸治疗脑卒中后肩-手综合征上肢功能障碍的康复效果进行系统评价,为临床研究提供科学的循证依据。

1 资料与方法

1.1文献检索策略 文献检索采取主题词和自由词相结合的策略,以“Reflex Sympathetic Dystrophy”、“Shoulder-Hand Syndrome”、“Shoulder Hand Syndrome”、“Shoulder-Hand Syndromes”、“Acupuncture”、“warm acupuncture”、“scalp acupuncture”、“electroacupuncture”等为英文主题词和自由词,检索PubMed、Cochrane Library、Embase数据库,以“肩-手综合征”、“针灸”、“温针灸”、“头针”、“电针”等为中文主题词和自由词,检索中国知网(CNKI)、万方(WanFang)、维普(VIP)和中国生物医学文献服务系统(CBM)数据库,检索时间从建库至2021年9月。以PubMed为例,具体检索策略如下:(1)“reflex sympathetic dystrophy” [Mesh] OR shoulder-hand syndrome OR shoulder hand syndrome OR shoulder-hand syndromes;(2)“acupuncture” [Mesh] OR warm acupuncture OR scalp acupuncture OR electroacupuncture;(3)“randomized controlled trial” [Mesh] OR random OR random allocation OR RCT;(4)(1)and (2) and (3)

1.2文献纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 (1)经CT或MRI确诊的符合脑卒中后肩-手综合征诊断标准的患者,年龄、病程、治疗时间等不限;(2)采用临床随机对照试验研究(randomized controlled trial,RCT),包括观察组和对照组,两组均有常规内科治疗,对照组在此基础上采用常规康复训练,观察组在对照组的基础上联合针灸治疗;若有基础治疗,则观察组和对照组的基础治疗必须一致。(3)能获得全文。(4)对患者治疗前后的症状进行对比。(5)结局指标包含上肢运动功能Fugl-Meyer评定量表(FMA)。

1.2.2排除标准 (1)诊断标准、干预时间和干预方案不明确及其他原因引起的肩-手综合征;(2)采用非随机对照试验;(3)基线资料无可比性或未报道基线情况;(4)伴有严重认知障碍或其他重大心、肺、肾疾病;(5)不能获得全文及重复发表的文章;(6)未对患者治疗前后的症状进行对比;(7)会议论文、综述、系统评价、Meta分析、动物实验等;(8)非中英文文献;(9)结果指标缺失。

1.3观察指标 主要观察指标:上肢运动功能FMA评分;次要观察指标:视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)、肿胀程度、有效率等。

1.4文献筛选与数据提取 由2名研究人员独立筛选文献和提取数据,并进行交叉核对,若产生分歧,则交由第三人处理。提取的数据主要包括:(1)纳入研究的基本信息:第一作者、发表时间等;(2)纳入研究的疾病诊断;(3)纳入研究的干预措施;(4)纳入研究的样本量;(5)治疗时间;(6)本研究关注的结局指标以及相关指标等。

1.5文献质量评价 由2名研究员按照Cochrane 系统评价手册5.1.0推荐使用的质量评价标准:Cochrane 风险偏移评估工具的6个方面、7个条目[14]对纳入研究进行质量评价,偏倚风险包括低风险、不清楚、高风险三种情况。

1.6统计学分析 利用Review Manager 5.4.1 软件对纳入研究的数据进行Meta分析,对二分类变量采用相对危险度(relative risk, RR)、连续性变量采用加权均方差(Mean Difference, MD)及其95%可信区间(confidence level,CI)进行表示,以P<0.05为差异有统计学意义;对各项研究进行异质性检验,若不存在异质性(P≥0.1,I2≤50%)则选择固定效应模型(fixed effect model, FE),若存在异质性(P<0.1,I2>50%)则选择随机效应模型(random effect model, RE),并用亚组分析、敏感性分析等方法探讨异质性的来源。

2 结果

2.1文献检索结果 共检索出682篇文献,其中PubMed 14篇、Cochrane Library 20篇,Embase 17篇,CNKI 182篇,WanFang 214篇,VIP 95篇,CBM 140篇,经Endnote X9软件剔除重复后得到345篇文献。根据本研究的纳入与排除标准,经逐层筛选,最终纳入13个研究[15-27],包含2篇英文文献[23, 27],11篇中文文献[15-22, 24-26],其中1篇文献[16]为英文名,内容为中文,一篇文献[23]为中文名,内容为英文,共1139个病例,观察组573例,对照组566例。文献筛选流程见图1,纳入文献基本特征见表1。

图1 针灸治疗脑卒中后肩-手综合征文献筛选流程图

表1 13篇纳入文献研究基本特征

纳入研究病程观察组对照组疗时间观察指标其他指标蒋丽剑201530.5±12.5d30.5±12.5d20d(1)(2)(3)(4)肿胀评分、BI指数评分万文蓉201340±26d40±26d4w(1)(2)(3)甲襞微循环、临床神经功能缺损评分韩冰20103.32±0.87m3.45±0.68m1m(1)(3)肩关节活动度黄昭20213.95±0.15m3.93±0.14m8w(1)(4)肿胀评分、生存质量测定量表(WHOQOL-100)贾澄杰201228.5±5.7d31.0±7.3d4w(1)(2)(3) 李万浪201041.2d43.4d30d(1)(3) 梁楠201610d～3m15d～3m30d(1)(2)(3) 刘会敏201830.8±8.5d31.2±7.8d4w(1)(2)(3) 孙远征201245.2±9.6d46.7±9.1d20d(1)(2)(3) 王刚201422～100d22～100d28d(1)(2)(3) 张河坚20211.23±0.68m1.83±0.22m28d(1)(2) 张晓茹201529.55±5.53d30.11±6.12d4w(1)(2) Zhang201841.43±8.01d42.03±7.38d1m(1)(2)功能综合评定法(FCA)、生活质量评定法(QoL)

2.2文献质量评价 纳入的文献中,6篇[16, 18, 19, 21, 22, 26]采用随机数字表法进行分组,3篇[17, 20, 27]只表述随机分组,4篇分别采用随机编号法[15]、随机字母表法[23]、抽签随机法[24]、双盲随机法[25]进行分组。除了1篇研究采用双盲分配[25]的隐藏方法外,其余均为描述分配隐藏方法。均未提及是否对研究者和受试者施盲以及是否对研究结局进行盲法评价。纳入的研究数据结果均完整且未出现选择性报告研究结果。所有研究均不清楚其他来源的偏倚。偏倚风险和偏倚风险总结见图2、图3。

图2 偏倚风险图

图3 偏倚风险总结图注:1:黄昭,2:韩冰,3:贾澄杰,4:蒋丽剑,5:王刚,6:梁楠,7:李万浪,8:张河坚,9:张晓茹,10:孙远征,11:刘会敏,12:万文蓉,13:Zhang

2.3发表偏倚 选择上肢运动功能FMA为指标绘制倒漏斗图,各研究基本均匀分布在漏斗图内,表明偏倚性较小,见图4。

图4 FMA的倒漏斗图(固定效应模型)

2.4统计学分析

2.4.1上肢运动功能FMA评分Meta分析 纳入的13个研究均包含FMA评分,共1139个病例,其中观察组573例,对照组566例。各研究间不存在异质性(P=0.16,I2=28%),故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示,观察组上肢运动功能FMA评分高于对照组[MD=7.66,95%CI(7.05,8.27),P<0.00001],差异有统计学意义。见图5。

图5 上肢运动功能FMA评分Meta分析图

2.4.2VAS评分Meta分析 纳入的研究中,10篇[15, 16, 19, 21-27]包含疼痛VAS评分,共863个病例,观察组434例,对照组429例。各研究间存在显著异质性(P<0.00001,I2=92%)采用随机效应模型进行分析。观察组VAS评分高于对照组[MD=-1.55,95%CI(-2.00,-1.10),P<0.00001],差异具有统计学意义。见图6。在敏感性分析后发现,剔除蒋丽剑2015、王刚2014、张河坚2021的研究后异质性降低(P=0.11,I2=41%),再次采用固定效应模型进行分析,观察组VAS评分仍高于对照组[MD=-1.07,95%CI(-1.25,-0.88),P<0.00001],差异具有统计学意义。见图7。

图6 上肢疼痛VAS评分Meta分析图

图7 敏感性分析上肢疼痛VAS评分Meta分析图

2.4.3有效率Meta分析 9个[15-17, 19-24]研究包含有效率,涉及690个病例,观察组348例,对照组342例,各研究间不存在异质性(P=0.63,I2=0%),采用固定效应模型分析。结果显示,观察组有效率高于对照组[RR=1.28,95%CI(1.19,1.38),P<0.00001],差异有统计学意义。见图8。

图8 有效率Meta分析图

2.4.4肿胀程度分析 2个[15, 18]研究涉及肿胀程度评估,由于文章较少,未进行Meta分析,采用描述性分析。共138个病例,观察组69例,对照组69例,虽采用不同肿胀评价方法,但观察组的肿胀程度评分均好于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4.5其他指标 4个[16-18, 27]研究报告了其他指标,分别为万文蓉[16]的甲襞微循环和临床神经功能缺损评分,韩冰[17]的肩关节活动度,黄昭[18]的生存质量测定量表(WHOQOL-100),zhang[27]的功能综合评定法(FCA)和生活质量评定法(QoL),虽对卒中后肩-手综合征患者采用不同的评价量表,但统计数据显示观察组均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

肩-手综合征是脑卒中后常见并发症之一,常在脑卒中后1～3个月内发生。根据肩-手综合征的临床表现,中医将其归属于“萎证”、“痹证”范畴,病机属本虚标实[9],临床以气滞血瘀型多见,主要表现为上肢运动功能障碍、疼痛、肿胀、麻木、痉挛等,若不及时治疗,则会严重影响患者日常生活[28]。目前治疗卒中后肩-手综合征主要有切除术、交感神经阻滞、封闭治疗[29-30]、局部麻醉、神经调节[31]及药物配合康复训练[32],但多以缓解症状为主,尚缺乏有效的治疗手段[27]。针灸作为中医特色疗法之一,安全性高,副作用少,且具有“简”“便”“廉”“效”的特点,因此被广泛应用于临床,近年来用于治疗脑卒中后肩-手综合征的临床应用也逐渐增多,并取得良好的效果。

机体镇痛系统通过释放和分泌镇痛物质提高人体对疼痛的耐受性,以达到镇痛的目的,而针灸则可刺激神经系统使镇痛系统工作以达到镇痛的作用[31, 33]。对于针灸改善肢体运动功能,有试验表明,针灸可以通过刺激增强γ-氨基丁酸受体表达或促进血管生成以促进肢体运动功能的恢复[34]。研究表明,针灸应用于脑卒中后肩-手综合征患者可以通过刺激经络、腧穴而起到疏通经络、活血化瘀、消肿止痛等作用,从而促进气血循环,使气血达到上肢并起到改善上肢运动功能的作用,提高患者的生活质量[25, 35]。

本研究纳入的14篇研究,多采用针刺、电针、温针灸、头针联合常规康复训练等对脑卒中后肩-手综合征上肢功能进行康复,从上肢运动功能FMA、VAS、肿胀评分、有效率等方面对康复效果进行系统评价。本次Meta分析结果显示,观察组在FMA评分、VAS评分、有效率方面均优于对照组,与陈兰等[36]研究结果相同,孙春峰等[37]研究也在FMA评分、VAS评分、有效率方面证实了针灸对脑卒中后肩-手综合征上肢功能的康复效果。VAS评分敏感性分析中,剔除蒋丽剑、王刚、张河坚的研究后Meta分析的差异性降低,可能是因为蒋丽剑、王刚研究中针刺采用的是温针灸,张河坚的研究结合的是个性化康复训练,因此造成异质性较大;有研究显示温针灸配合康复训练治疗卒中后肩-手综合征的临床效果优于常规针刺配合康复训练[38]。

本研究存在一定潜在偏倚及局限性:(1)未能获得其他资源补充,使得纳入研究的数量和样本量有限,可能会存在发表偏倚;(2)本次纳入的文献数量较少且质量一般;(3)针灸类型、穴位选择、留针时间、操作手法及康复训练不统一;(4)纳入研究多数未提及分配隐藏,也未提及研究者和受试者施盲、研究结局盲法评价及其他来源的偏倚,可能影响偏倚分析;(5)患者的基线水平、干预方案及结局指标主观性较强,可能影响Meta分析结果;(6)纳入的文献无报告随访情况,无法得知患者出院后的恢复情况。

本次分析结果显示与单一的康复训练相比,联合针灸可以有效改善脑卒中后肩-手综合征患者上肢功能,具有较好的康复效果,但由于卒中后肩-手综合征的发病机制以及针灸缓解疼痛的理论机制尚未明确,因此未来仍需设计严密的大样本、多中心、高质量的RCT继续探讨针刺对神经系统的影响。此外,还需增加客观化的评价指标,如运动诱发电位、生物力学、等速肌力测试系统等评价方法或仪器,从而用客观化的数据证明针灸治疗卒中后肩-手综合征的临床效果,进一步推动针灸在临床的应用。