长沙城区人群代谢相关脂肪性肝病主要中医偏颇体质及其影响因素分析*

李 红 叶新萍 谭年花 周玉霞 杜 珊 陈 斌△

1.湖南中医药大学第一附属医院健康管理中心 (湖南 长沙,410007) 2.湖南中医药大学第一附属医院肝病科

代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)的诊断是在明确成人肝脏脂肪变性基础上,需要满足超重或肥胖、2型糖尿病、体型较瘦/体重正常但伴有代谢紊乱三者之一。其强调的是一种系统性代谢紊乱的肝脏表现,实际上是一种代谢性疾病[1,2]。伴随MAFLD的单纯代谢紊乱状态和非酒精性脂肪肝的中医体质研究报道较多[3-6],但有关MAFLD的中医体质学研究鲜有报道。因此有必要对MAFLD的中医体质分布特征,尤其是其常见中医偏颇体质的分布及其危险因素进行系统研究,初步阐明MAFLD常见中医偏颇体质类型,及其影响因素,这将有利于针对MAFLD代谢紊乱不同状态进行体质调理,对于中医防治MAFLD、建立其中医健康管理体系及降低其发病率有重要意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 湖南中医药大学第一附属医院健康管理科2020年12月至2021年12月长沙地区的体检人群,采取分层整群抽样相结合的方法确定最终调查对象。

1.2 西医诊断标准 参照亚太肝脏研究学会(APASL)发布的The Asian Pacific Association for the Study of the Liver clinical practice guidelines for the diagnosis and management of metabolic associated fatty liver disease中的诊断标准[7],首先诊断肝脏脂肪变性,其次要满足下列三点之一:超重或肥胖、2型糖尿病、体型较瘦/体重正常但伴有代谢紊乱。肝脏脂肪变性诊断标准:B超提示 ①肝区近场弥漫性点状高回声(回声水平肝高于脾和肾);②肝脏远场回声衰减,光点稀疏;③肝内管道结构显示不清;④肝轻度或中度肿大,肝前缘变钝。具有①和任何一项即可确诊,其中具有①和②者,为轻度;具有①、②和③者,为中度;具有①、②及肝内管道结构无法辨认者,为重度。超重或肥胖症:WHO规定亚洲成人BMI 23～28 kg/m2为超重,BMI>28 kg/m2为肥胖,[BMI=体重(kg)/身高2(m2)]。2型糖尿病诊断:参照中国2型糖尿病防治指南(2017年版)标准。体型较瘦/体重正常但伴有代谢紊乱:定义为亚洲人BMI<23 kg/m2,但存在2种及以上的代谢异常风险因素:①白人男性/女性腰围≥102/88 cm(或亚洲男性/女性≥90/80 cm);②血压≥130/85 mmHg或特异性药物治疗;③血浆甘油三酯≥150 mg/dL(≥1.70 mmol/L)或特异性药物治疗;④男性血浆HDL-胆固醇<40 mg/dl(1.0 mmol/L),女性血浆HDL-胆固醇<50 mg/dL(1.3 mmol/L)或特异性治疗;⑤前驱糖尿病:空腹血糖水平为5.6～6.9 mmol/L,或2小时后血糖水平7.8～11.0 mmol/L,或糖化血红蛋白5.7%～6.4%(39～47 mmol/L);⑥稳态模型评估(HOMA)-胰岛素抵抗指数≥2.5;⑦血浆超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平>2 mg/L。

1.3 中医体质分类与判定 中医体质类型的判定标准参照中华中医药学会《中医体质分类判定》(ZYYXH/T157-2009,2009年3月26日发布)标准中的《中医体质分类与判定表》进行中医体质分型[8],共分9种中医体质:平和质(A型)、气虚质(B型)、阳虚质(C型)、阴虚质(D型)、痰湿质(E型)、湿热质(F型)、血瘀质(G型)、气郁质(H型)、特禀质(I型)。按照简单求和法计算各亚量表原始得分,再根据公式:转化分数=[(原始分-条目数)/(条目数×4)]×100计算各亚量表转化分(取值范围0～100)。依据转化分值对9种体质进行判定,其中平和质为健康体质,其他8种为偏颇体质。每位患者中评分最高的体质为其主要体质,转化分≥40分的非主要体质为兼夹体质。

1.4 病例纳入标准 ①符合上述肝脏脂肪变的B超诊断,同时伴有上述代谢紊乱之一;②调查合作,病例资料完整准确,可靠性强;③签署知情同意书者;④年龄在18～75岁之间。

1.5 病例排除标准 ①调查不合作者;②调查资料填写记载不完整者;③妊娠或哺乳期妇女;④急性肝炎、重症肝炎、肝硬化失代偿、肝癌患者;⑤精神异常不能表达自身感受者;⑥因患病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病患者。

1.6 研究方法

1.6.1 制定病例调查表 参考《中医体质分类与判定》及The Asian Pacific Association for the Study of the Liver clinical practice guidelines for the diagnosis and management of metabolic associated fatty liver disease制定病例调查表,内容包括一般信息、临床资料和中医体质信息等。

1.6.2 病例调查方法 采用横断面调查方法。首先进行样本量估算,采用横断面调查的计算公式:n=(Z1-α/2)2p(1-p)/d2,式中n代表样本量,Z1-α/2为标准正态分布下面积为1-α/2所对应的百分位数,p表示预期发生率,d为p的容许误差。根据文献资料预估患病率约为25%[9,10]。由此计算样本量,α=0.05,Z1-α/2=1.96,p=0.25,d=0.1×p=0.025,最终样本量估算计算结果n=1 153例。本研究样本的获取拟采取分层与整群抽样相结合的方法,对于整群抽样,通常需要考虑设计效率的问题,乘以设计效率值才能达到与完全随机设计一样的效率,假定设计效率值为2,则需要1 153×2=2 306例。最后考虑调查实际操作中可能存在无效样本,将样本扩大10%,最终样本至少需要2 562例。调查采取分层与整群抽样相结合的方法,具体如下:①将湖南中医药大学第一附属医院健康管理科2020年12月至2021年12月的体检人群作为调查群体,按照体检登记的住址信息,抽取长沙市6个城区(雨花区、天心区、岳麓区、开福区、芙蓉区、望城区)的人群作为第一层抽样单位。②再将每个城区年龄在18～75岁之间的体检人员按照体检时间的先后顺序依次进行编号,1～100号为第1个观察单位、101～200号为第2个观察单位、201～300号为第3个观察单位,……,依次类推到第n个观察单位,随机抽取其中5个观察单位为研究对象,即最终得到每个城区500例样本,共计3 000例样本。③由经过培训合格的调查员,在调查对象知情同意的基础上,实施中医体质相关调查和相关项目体检,最终获得长沙市城区MAFLD人群的中医体质辨识资料及相关生化指标。

1.6.3 质量控制 培训调查员:介绍本课题的研究背景及概况;对调查表中的具体内容进行说明,详细讲解填写要求及统一规范;介绍抽样方法;及时反馈调查过程中出现的问题,分析并找到解决方法;按照调查员指导手册进行现场调查及填写病例调查表,解释体质判定表相关内容,尽量减少被调查者主观因素所造成的误差。

1.7 统计学方法 应用统计软件SPSS 25.0进行统计分析处理,计数资料用频数及百分比表示,采用χ2检验或校正χ2检验进行统计分析;P<0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 抽样调查基本情况 长沙市各城区3 000例抽样样本中,符合MAFLD纳入标准的研究对象794例,符合MAFLD诊断标准者794例,因调查不配合导致中医体质调查资料不全者11例,合并其他病因所致脂肪肝的特定疾病患者4例,因此最终纳入后续中医体质分析的患者有779例。MAFLD患病率为26.47%(794/3 000),各城区患病率依次为雨花区28.20%(141/500)、天心区26.40%(132/500)、岳麓区27.40%(137/500)、开福区23.80%(119/500)、芙蓉区27.40%(137/500)、望城区25.60%(128/500),各组患病率与整体患病率之间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 MAFLD患者中医体质分布情况 研究依据患者的9种体质转化评分为依据,将转换分数后分值最高的体质定义为主要体质,如表1所示,偏颇体质中痰湿质、湿热质、气虚质、阴虚质和特禀质分布占比达70.73%。

表1 MAFLD总体人群中医体质分布情况

2.3 MAFLD常见中医偏颇体质影响因素分析 根据调查研究得出的MAFLD排名前5位中医偏颇体质(痰湿质、湿热质、气虚质、阴虚质和特禀质),进一步分析其与BMI、血脂、血糖、血压、尿酸等指标的相关性,评价MAFLD不同中医偏颇体质常见影响因素。

2.3.1 痰湿质与生理指标的相关性 将痰湿质设定为因变量,性别、BMI、血脂、血糖、血压、尿酸设定为自变量,进行二分类logistic回归分析。结果提示性别为痰湿质的主要影响因素(P<0.05,OR=0.556,95%CI=0.340～0.911),性别为男性的MAFLD患者中医体质更易体现为痰湿质。见表2。

表2 痰湿质与相关指标的二分类logistic回归分析

2.3.2 湿热质与生理指标的相关性 将湿热质设为因变量,性别、BMI、血脂、血糖、血压、尿酸设定为自变量,进行二分类logistic回归分析。结果提示性别为湿热质的主要影响因素(P<0.05,OR=0.583,95%CI=0.341～0.998),男性更易体现为湿热质。见表3。

表3 湿热质与相关指标的二分类logistic回归分析

2.3.3 气虚质与生理指标的相关性 将气虚质设定为因变量,性别、BMI、血脂、血糖、血压、尿酸设定为自变量,进行二分类logistic回归分析。结果提示性别(P<0.05,OR=2.075,95%CI=1.240～3.472)、血脂(P<0.05,OR=1.524,95%CI=0.999～2.325)皆为气虚质的主要影响因素,性别男性、血脂异常的MAFLD患者更易表现为气虚质。见表4。

表4 气虚质与相关指标的二分类logistic回归分析

2.3.4 阴虚质与生理指标的相关性 将阴虚质设定为因变量,性别、BMI、血脂、血糖、血压、尿酸设定为自变量,进行二分类logistic回归分析。结果提示高血压(P<0.05,OR=0.495,95%CI=0.272～0.900)、糖尿病(P<0.05,OR=0.405,95%CI=0.206～0.799)皆为阴虚质的主要影响因素,患有高血压、2型糖尿病的MAFLD患者中医体质更易表现为阴虚质。见表5。

表5 阴虚质与相关指标的二分类logistic回归分析

2.3.5 特禀质与生理指标的相关性 将特禀质设定为因变量,性别、BMI、血脂、血糖、血压、尿酸设定为自变量,进行二分类logistic回归分析。结果提示各相关指标皆不是特禀质的主要影响因素。见表6。

表6 特禀质与相关指标的二分类logistic回归分析

3 讨论

中医体质是在先天遗传和后天获得基础上表现出的一种相对稳定的个体特质,是中医理论的重要组成部分。中医体质差异产生的根本原因在于个体所禀受的先天与后天因素不同而导致的个体形态结构、生理功能、心里特性等差异性。研究认为中医体质与人体对某种致病因子的易感性及其病变类型的倾向性密切相关[11],对临床疾病防治具有重要指导意义。中国作为全世界人口最多的国家,脂肪肝的发病率也最高,远远的超过了欧洲和美国,随着亚太肝脏研究学会(APASL)发布了MAFLD的诊断和管理指南[1],“MAFLD”取代现有“非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)”的命名目前已达成共识,MAFLD作为新的疾病命名,在诊断上从过去的排除性诊断变成了肯定性诊断,然而目前临床上仍缺乏特殊有效的治疗手段,而从中医体质方面指导下的干预正是当前的一个热门话题。因此,明确MAFLD患者的体质特征,不仅有助于抓住MAFLD的中医本质及其变化规律,还能预测其易感性与预后转归,对于指导临床干预具有重要意义。

本研究通过采取分层整群抽样相结合的方法对长沙市各城区的体检人群进行横断面调查,统计发现MAFLD患病率为26.47%,与近年我国南方地区MAFLD流行病学调查结果基本一致[12],但有关MAFLD的中医体质研究目前未见公开报道,与过去NAFLD重视肝脏脂肪变出发的中医体质研究相比,本研究对MAFLD及其所涉及的三类代谢紊乱状态的中医体质均做了相关研究,这些新的表征有望为其异质性研究与后续临床辨治方面提供一些借鉴和参考。结果显示长沙城区MAFLD患者最常见的5种中医偏颇体质依次为痰湿质、湿热质、气虚质、阴虚质、特禀质,超过整体占比的70%,其中尤以痰湿质占比超过20%。究其原因长沙地区常住人员地处华中地区、湘江下游,亚热带季风气候为主,湿气相对较重,长期居住易湿邪困脾,脏腑气机不畅,导致夹湿体质比例偏高;另一方面,MAFLD中超重/肥胖患者最多,中医认为超重/肥胖患者属本虚标实,大多素体脾虚,常处湿气偏重之地,水湿困脾,脾失运化,进而痰湿内聚,久郁易化热,加之饮食不节,湿热内生,因而肥胖之人多为痰湿、湿热、气虚体质[4,5];MAFLD患者中医偏颇体质以痰湿质、湿热质、气虚质、阴虚质、特禀质为主,这不仅与其关键代谢紊乱状态超重/肥胖、糖尿病的病因病机相契合,同时,也跟MAFLD的表观遗传学存在联系,体现其遗传易感性、个体间遗传变异因素的特点。有流行病学资料表明,约有52%的肝脂肪变性是由遗传因素引起的,其相关肝硬化患者一代亲属肝纤维化检出率高达18%,显著增加代谢综合症风险[13]。

将MAFLD排名前5位中医偏颇体质(痰湿质、湿热质、气虚质、阴虚质和特禀质),进一步分析其与性别、BMI、血脂、血糖、血压、尿酸等客观指标相关性,探索MAFLD不同中医偏颇体质影响因素。Logistic回归分析结果显示,性别是痰湿质、湿热质、气虚质的主要影响因素,气虚质的形成也与血脂有关。表明男性的MAFLD患者中医体质表现为痰湿质、湿热质、气虚质的概率更高,而血脂异常会进一步增加气虚质的概率。其原因主要在于MAFLD疾病的发生与生活饮食习惯息息相关,男性大多喜烟酒,嗜食肥甘厚味,因此大多中焦脾胃虚弱,运化水谷、布散精微功能不足,使水谷壅滞、酿生浊邪,形成了相应的体质基础。而女子大多喜忧思虑,喜食寒凉,故常“阴有余而阳不足”。因此治疗时也需要注重从性别上辨证论治。通过logistic回归分析也发现高血压、2型糖尿病皆为阴虚质的主要影响因素,提示患有高血压、2型糖尿病的MAFLD患者中医体质表现为阴虚质的概率更高。高血压在传统医学上将其归属于“眩晕”,《素问·至真要大论》曰:“诸风掉眩,皆属于肝”,认为眩晕与肝关系密切,同时张景岳认为眩晕“虚者居其八九”,如肝肾阴虚、肝风内动,肾精亏虚、脑髓失充,从其病机上属阴虚阳亢之候。而肝为刚脏,体阴而用阳,二者相济才能维持正常功能,高血压患者本身肝阴暗耗,导致肝阳上亢,反过来也会加重MAFLD。2型糖尿病属中医“消渴病”,正如前面所言,以阴虚燥热为基本病机,《灵枢·五变》认为:“五脏皆柔弱者,善病消瘅”,其中尤以阴虚体质最易罹患。因此,高血压、2型糖尿病的MAFLD患者中医体质更易表现为阴虚质。

综上,我们发现长沙地区MAFLD患者最常见的5种中医偏颇体质依次为痰湿质、湿热质、气虚质、阴虚质、特禀质,其中,男性MAFLD患者更易出现痰湿质、湿热质、气虚质,高脂血症MAFLD患者更易出现气虚质,高血压、2型糖尿病的MAFLD患者更易出现阴虚质。体病相关理论认为中医体质类型与疾病发生发展及预后相关[14],而体质具有可调性,通过干预可以使偏颇体质得到调整[15]。故而,通过针对MAFLD患者常见偏颇体质,因人制宜,改善其病理体质来防治MAFLD的发生发展,可达到“治未病”的目的,有望实现调体防病、调体防变、调体防复[16,17]。但本研究为横断面调查研究,研究因素与结论的关系是探索性的,其因果关系尚不能论证,课题组在后续研究中将结合转录组学、代谢组学等方法,从深层次阐明MAFLD中医体质特点形成的调控因素及机制。