食管胃底静脉曲张破裂出血患者经颈静脉肝内门体分流术治疗后的疗效及生存情况分析

何雨倩 马德强 曾伊凡 刘雨微 陈 悦

十堰市太和医院感染科 (湖北 十堰,442000)

经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)已广泛应用于门静脉高压、布加综合征和肝窦阻塞综合征患者的治疗中,明显提高了患者的生存率[1,2]。TIPS术放置支架后,门静脉血流直接分流到腔静脉,这会导致分流相关并发症的发生,如肝性脑病(HE)、肝功能衰竭等。十堰市太和医院感染科开展TIPS术多年,为明确行TIPS术患者的疗效、术后并发症及生存情况,特进行此研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月至2022年2月于十堰市太和医院感染科住院的食管胃底静脉曲张破裂出血的患者。本研究共筛选行TIPS术的患者127例,排除手术失败3例、肝癌2例、失访2例,最终纳入120例。将患者分为药物保守治疗组(48例)和TIPS组(120例)。收集患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断,以及血常规、肝肾功能、凝血功能(TIPS术前和术后1个月内)、TIPS术中门腔静脉压力梯度变化和支架使用情况等资料,随访并记录患者的并发症及症状改善情况,记录1月、6月、1年、2年生存率。两组患者一般资料见表1。排除标准:①临床资料不齐全者;②术前存在肝脏和(或)其他系统恶性肿瘤的患者;③肝移植患者。

表1 患者的一般情况

1.2 TIPS操作 TIPS组患者的TIPS治疗均由技术操作熟练且临床经验丰富的医生进行。治疗过程参照《中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南(2019年)》[3]。手术支架采用戈尔TIPS专用支架或组合支架(巴德金覆膜支架和裸支架)。

1.3 △PPG和PPG下降百分比计算 公式如下:△PPG=术前门腔静脉压力梯度-术后门腔静脉压力梯度;PPG下降百分比(%)=(△PPG/术前PPG)×100%。

2 结果

2.1 一般临床特征 术中使用戈尔TIPS专用支架26例(21.3%),使用组合支架(巴德金覆膜支架联合裸支架)94例(78.3%)。PPG资料不全的有26例,剩下的94例中,发生肝性脑病18例(19.15%),再出血11例(11.70%)。△PPG中位数为13.40 mmHg,中位PPG下降百分比为59.10%。

1.2 两组患者术后1月、6月、1年、2年生存率 见表2、图1。TIPS患者术后1月死亡的患者中,1例是因术后感染死亡,1例是死因不祥,1例是因继发肝癌死亡,1例是因术后使用抗凝剂后出血死亡;术后6月死亡的患者中,1例死于肺部感染,1例死于肝衰竭,1例死于腹腔感染,1例死因不详;术后1年死亡的患者中,1例死于肺部疾病;术后2年死亡的患者中,1例死于肝癌,1例死因不详。

图1 TIPS组和药物保守治疗组患者生存曲线

表2 术后1月、6月、1年、2年的累积生存率

1.3 TIPS患者术后肝功能、凝血功能改善情况 见表3。

表3 TIPS术前后肝功能、凝血功能变化情况

1.4 两组患者再出血率的比较 见表4。

表4 两组患者再出血率比较

1.5 TIPS患者术后并发症发生情况 见表5。

表5 TIPS术后并发症情况

1.6 △PPG及PPG下降幅度百分比在术后出现HE和再出血中的差异 见表6、7。

表6 PPG变化在术后出现HE中的差异

1.7 不同支架对术后并发症发生的影响 见表8。

表8 不同支架对术后并发症的影响

3 讨论

门静脉高压会导致许多严重并发症,如食管胃底静脉曲张破裂出血、顽固性腹水等。TIPS术能有效提高门静脉高压患者的生存率,改善患者的预后。本研究纳入的患者中PPG下降幅度百分比为59.10%,这说明TIPS术成功率高,并且能有效降低门腔静脉压力梯度。

本研究比较了药物保守治疗组和TIPS组患者生存率的差异,结果显示TIPS能明显提高食管胃底静脉曲张出血患者的生存率,提示对于食管胃底静脉出血患者,TIPS是降低出血风险和改善生存率的最佳治疗手段。TIPS术后部分患者会出现分流相关严重并发症,这些患者往往预后不良。为了识别这类患者,避免不必要的死亡事件发生,有学者致力于研究TIPS术后死亡相关影响因素,目前有结果显示TIPS术后死亡率与INR、BUN、TBil及支架直径等因素相关[5],并构建了死亡风险预测模型。遗憾的是本研究未进行生存风险回归分析,后续将会收集更多样本分析TIPS术死亡影响因素。本研究也比较了TIPS组和药物保守治疗组患者再出血率,结果显示TIPS组患者再出血率明显低于药物保守治疗组,提示TIPS术能显著改善食管胃底静脉曲张出血。

通过统计TIPS术后并发症发生情况,我们发现术后肝功能恶化居首位,但是肝功能恶化程度很轻,在2年随访过程中肝功能均已恢复,仅1例发生肝衰竭。其次是肝性脑病,术后再出血仅有15.8%,提示肝性脑病是TIPS术后的常见并发症。TIPS术后1月内ALT、AST、TBil、PT均较术前升高,提示TIPS术后肝功能变差。有研究显示,TIPS术后肝功能的动态变化趋势为先恶化后恢复,本研究中收集的术后1月内的肝功能正处于恶化阶段[4]。TIPS术是在门静脉和下腔静脉之间放置支架,使门静脉血流不经肝脏解毒直接进入体循环,这导致了术后肝性脑病的发生[6],术后入肝血流急剧减少,这可能是导致肝功能恶化的原因[7-9]。

美国肝病研究协会(AASLD)的指南表明,△PPG与术后发生HE风险呈正相关[10],即PPG下降越大,HE发生率越高。TIPS术后PPG下降越多,支架内的血流速度越快,发生肝性脑病的风险就越高。一项研究也证明TIPS前后PPG的巨大差异可以预测TIPS后的HE[11]。而本研究结果显示术后发生HE组的△PPG和PPG下降幅度较未发生HE组更高,但是与术后未发生HE组相比,术后发生HE组的△PPG和PPG下降幅度无差异。近期的研究表明,TIPS术后的PPG和HE之间没有显著的相关性[10,12]。因此,把PPG当做 TIPS术后发生HE的可靠预测指标仍需进一步研究。有研究提出,TIPS术后PPG降至12 mmHg以下或下降幅度>50%,可显著降低食管胃底静脉曲张出血的风险[13]。本研究结果显示术后未发生再出血组的△PPG和PPG降幅百分比均较再出血组高,但是与术后未再出血组比较,术后再出血组的PPG降幅无差异。样本数分配不均匀和样本量偏少可能是导致结果没有统计学差异的原因。

TIPS治疗中,支架的选择十分重要,单用裸支架易出现血栓、腹腔出血等不良风险。目前临床上常将覆膜支架和裸支架联合应用,减少分流道狭窄和闭塞的发生。戈尔TIPS专用支架具有肝内覆膜区和门静脉裸区2个功能区,柔顺性强,但是价格昂贵。我院TIPS治疗的患者使用了两种支架,分别是戈尔TIPS专用支架和组合支架(巴德金覆膜支架联合裸支架)。本文结果显示两种支架术后并发症的发生率均无统计学差异。目前的研究认为使用戈尔支架效果更好。本研究中组合支架组约有60%的患者裸支架下端突入门静脉,上端突入下腔静脉,形成中间为覆膜支架而两端为裸支架的结构,有效减少了上端“盖帽”的风险,这可能是导致本研究两种支架术后HE和再出血发生率无差异的原因。使用组合支架时若采用上述套叠结构,患者的收益会更大,可尝试使用组合支架来代替戈尔TIPS专用支架。

本研究为单中心研究,样本量少及组间分配不均匀可能会导致研究误差。在以后的研究中,我们将进一步探讨术后预后不良及死亡相关影响因素。