神经科住院医师医患沟通能力评估初探

姚明，杨英麦，董立羚，周立新，倪俊

目的 沟通技能是神经科住院医师必须掌握的核心能力之一。本研究旨在了解神经科住院医师医患沟通技能现况，并初步探讨可能的提升方式。

方法 选择北京协和医院神经科25名住院医师为研究对象，在进行年度客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）考核时，同期采用医患沟通技能评价（set elicit give understand end，SEGUE）量表评估其医患沟通能力，SEGUE量表包括5个维度，分别是“问诊准备”“信息收集”“信息给予”“理解患者”及“结束问诊”，共计25分。分析神经科住院医师医患沟通能力的常见薄弱环节、表现方式，并初步探讨可能的提升措施。

结果 25名住院医师均接受了医患沟通能力评估，平均分为（20.78±3.85）分，不同性别住院医师之间的差异无统计学意义[（20.81±3.68）分 vs.（20.50±4.29）分，P=0.86]。各评估维度平均分由高到低依次为“问诊准备”“理解患者”“信息收集”“信息给予”及“结束问诊”。其中，“进一步说明下一步诊疗方案”单项得分最低，“询问患者是否还有其他问题需要探讨”和“解释诊断性操作的理论依据”两项得分也较低。按照住院医师入职年限进行亚组分析，结果显示住院医师的医患沟通能力虽然随着入职年限增加而升高，但组间差异不具有统计学意义，且各组间不足之处相仿。

结论 神经科住院医师医患沟通能力存在欠缺，且这种不足并未随着临床实践的积累得到显著提高。提高神经科住院医师的医患沟通能力，不仅需要持续提升专业技术能力，还要积极倡导开设系统、专业的医患沟通培训课程，从医疗技术和沟通技术两方面提高医患沟通的效果。

医患沟通（doctor-patient communication）指医患双方在医疗活动中，进行的关于疾病诊疗、治疗预期以及健康宣教等方面的交流。医患沟通是临床医疗活动的重要环节。有效的沟通技巧也是一名好医师应该具备的能力[1-2]。沟通技能是国际医学教育专门委员会公布的《全球医学教育最低基本要求》中7个宏观的教学结果和能力领域之一[3]。一个合格的医师应该具备以下五方面的沟通技能：与患者及家属交流时能自然地展开和终止话题；能充分获知与疾病相关的信息；了解患者的所需所想；简洁明了地解释疾病的诊断情况、治疗手段、重要检查的目的/结果及预后；取得患者的信任和配合，有问题出现时协调解决[4]。有效的医患沟通不但可以显著提高患者的满意度和依从性，进而改善预后、促进医疗质量持续改善，而且能提升医师的职业满意度。

研究显示沟通不足是产生医疗纠纷的主要因素，高达70%的医疗纠纷与此有关[5-6]。充分有效的医患沟通有助于弥补双方对疾病诊治方面的理解差异，进而防止医疗纠纷的形成。前期研究显示我国医学教育更侧重专业能力培训，针对医患沟通能力的教育和培训不足[7]。中国医学科学院北京协和医院早期曾对毕业于16所国内医学院校的住院医师进行调查，其中56.1%的住院医师在校期间从未接受过沟通技能培训[8]。2020年一项研究对5个神经科规范化培训基地的182名住院医师进行调查，结果显示92.31%的住院医师在其职业生涯中至少经历过1次困难谈话，然而只有23.63%的住院医师曾接受正式的沟通技能培训[9]。研究还发现接受过沟通技能培训的住院医师在驾驭和处理困难谈话方面能表现出更强的信心[9]。因此需重视培养医学实习生的医患沟通能力，以便其形成良好的医患沟通意识。

随着住院医师规范化培训制度的建立和完善，住院医师沟通技能培训日益受到重视，但仍存在诸多不足。了解住院医师医患沟通能力现况，有助于针对性地提升医患沟通能力，从而提高医疗质量、避免医疗纠纷，具有重要的现实意义。本研究旨在在年度客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）中，在真实场景、规定时间内，通过问卷评估神经科住院医师医患沟通能力现况，从而发现年轻住院医师在医患沟通方面的不足，以帮助制定相关技能培训。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择北京协和医院神经科接受年度OSCE考核的住院医师为研究对象，共25名，男性10名，女性15名，平均年龄（26.6±2.4）岁。

1.2 方法 在所有住院医师接受OSCE考核时，考官同时关注临床医学人文关怀、医患沟通技巧及沟通效果，通过问卷形式进行临床沟通技能评估考核。本研究采用医患沟通技能评价（set elicit give understand end，SEGUE）量表，该量表已被证实可以用来评价我国医学生的医患沟通技能，具有非常高的信效度[10-11]。SEGUE量表包括问诊准备（set the stage）、信息收集（elicit information）、信息给予（give information）、理解患者（understand the patients）以及结束问诊（end the encounter）5个维度，共计25个问题，每个问题选择“是”（1分）和“否”（0分）。所有评委考核前接受评价标准的统一培训，每位住院医师由本专业1名副主任医师和1名主治医师现场独立评分，问卷满分25分，取平均分为其最后得分。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计数资料以例数表示；计量资料不符合正态分布，以M（P25～P75）表示。不同年级住院医师医患沟通能力评分比较，采用非参数Kruskal-WallisH检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

25名住院医师均接受了包括问诊准备、信息收集、信息给予、理解患者及结束问诊5个维度共计25个问题的医患沟通能力考核，其综合得分为（20.78±3.85）分。男、女住院医师之间的差异无统计学意义[（20.81±3.68）分vs.（20.50±4.29）分，P=0.86]。

25名住院医师的单项总分及各维度平均分见表1。从5个维度看，平均得分由高到低依次为“问诊准备（23.30分）”“理解患者（22.63分）”“信息收集（21.00分）”“信息给予（19.25分）”及“结束问诊（11.75分）”。从单项评分看，“进一步说明下一步诊疗方案”得分最低，“询问患者是否还有其他问题需要探讨”和“解释诊断性操作的理论依据”两项得分也较低，但所有接受考核的住院医师均做到了“有礼貌地称呼患者”。

表1 住院医师医患沟通能力评分Table 1 Rating of resident physicians' doctor-patient communication ability

按照住院医师入职年限将其分为3个亚组：第1年住院医师有7名，第2年住院医师有12名，第3年住院医师有6名。结果显示医患沟通能力总分随入职年限增加呈升高趋势，但差异无统计学意义（P=0.600）。除“问诊准备”外，其他各维度评分虽然也随入职年限增加而升高，但差异均无统计学意义（表2）。

表2 不同年级住院医师医患沟通能力评分比较Table 2 Comparison of doctor-patient communication ability scores among resident physicians of different grades

3 讨论

本研究在进行OSCE考核时使用SEGUE量表对住院医师的医患沟通能力进行评估，该量表涵盖临床沟通技能5个维度，能真实、全面地反映神经科住院医师的医患沟通能力。由于神经系统疾病的复杂性和难治性，有效的医患沟通在临床诊疗过程中至关重要。沟通技能是神经科住院医师必须掌握的核心能力之一[12]。本研究结果显示住院医师在“信息给予”和“结束问诊”两个维度上普遍存在不足，尤其是在“向患者解释诊断性操作的理论依据”“进一步说明下一步诊治方案”以及“询问患者是否还有其他问题需要探讨”三方面得分均非常低。上述结果说明年轻医师专业理论知识不扎实，难以在短时间内通过问诊查体建立初步的诊疗思路，故在与患者交流的过程中底气不足。丰富的专业理论知识是医师进行有效沟通的基础。如果医师不能对患者提出的问题给予专业解答，将不利于患者建立信任，进而会阻碍后续诊疗过程的顺利开展。因此，加强年轻住院医师专业技术能力的培养是提高其沟通能力的重要措施之一。

本研究还发现，虽然随着临床实践时长的增加，住院医师的沟通能力有所提高，但是不同年限住院医师之间医患沟通能力的差异并不具有统计学意义，且不足之处相仿，这与既往研究结果一致[13]。虽然不完全除外样本对该结果的影响，但该结果强烈提示住院医师临床沟通能力的提升，不能仅靠临床实践中被动的、缓慢的积累，更需要开设系统、专业的课程进行更为主动的医患沟通技能培训，以帮助年轻住院医师快速提升沟通能力。有研究显示沟通培训提高了外科住院医师和肿瘤科医师的医患沟通能力[7，14]，还有助于提高标准化病人和外科住院医师双方的满意度和医患接触期间的评估一致性。笔者团队的前期研究也发现接受沟通技能培训有利于神经科住院医师更好地处理困难谈话[9]。目前国内仅有40%的医学院校将医患沟通培训纳入教学计划，且多数为选修课[9]。在医学教育和毕业后教育方面，需要更积极地倡导和推动沟通技能培训，从而建立和谐的医患关系，有助于增进患者对医师的信任度，进而提高患者依从性，促进临床诊疗推进。

传统的沟通技能培训教材单一，教学形式单一，难以全面有效提高学生的沟通技巧和能力，这是既往医学院校医患沟通培训方面存在的不足[9]。研究显示情景模拟与案例教学相结合能让住院医师置身于模拟环境中，模仿真实临床场景，主动参与演练，并从中发现自己在医患沟通方面细节上的不足，从而帮助其掌握沟通技巧，提高沟通能力，建立良好的医患关系[15-16]。时间限制也是阻碍开展医患沟通技能培训的原因之一[9]。随着互联网技术的普及，已有研究证实医患沟通培训软件能显著提高住院医师的沟通技巧，并具有学习时间更灵活的优点[1]。当然，提升沟通能力最有效的方式是从临床实践中学习，见习和实习期间的床旁观察学习以及在上级医师指导下尝试与不同类型疾病患者进行沟通将有助于积累和提高医患沟通能力，使首次进入临床的住院医师即具备一定的沟通技巧和能力。

4 结论

综上，神经科住院医师在医患沟通能力方面存在诸多不足，且并未随着临床实践积累得到显著改善。未来在持续提升专业技能的同时，积极开展系统、专业的医患沟通培训具有非常重要的现实意义，将有助于提高住院医师医患沟通能力，改善医患沟通效果，进而提高患者信任度及医疗质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。