血管性帕金森综合征鉴别诊断的影像学研究进展

张冬玲，吴涛

血管性帕金森综合征（vascular parkinsonism，VP）是临床上常见的继发性帕金森综合征，影响患者的运动、认知、情感及日常生活能力[1]。VP多累及下肢，常导致患者姿势不稳和步态障碍[2]。病理学研究表明，VP可能是血管损伤破坏皮质-基底节连接，导致皮质-纹状体-苍白球-丘脑-皮质运动环路受损所致[3]。目前认为VP有两种类型：黑质或黑质纹状体通路脑梗死或脑出血导致的偏侧帕金森综合征以及广泛脑白质病变引起的“下半身帕金森综合征”[1]。VP和原发性帕金森病（idiopathic Parkinson's disease，IPD）的预后、对药物和深部脑刺激等治疗的反应存在明显差异，因此准确鉴别二者是临床诊疗的基础[4-6]。由于VP的临床异质性以及其与IPD的特征重叠，临床上二者的鉴别诊断存在一定难度[7]。而VP和非典型帕金森综合征由于具有相对对称发病、对多巴反应差的共同特征，因此鉴别更加困难[8]。近年来影像技术的发展提高了VP与IPD以及非典型帕金森综合征鉴别诊断的准确性。本文就MRI和分子影像技术在VP临床诊断和鉴别诊断中的应用和研究进展进行综述。

1 磁共振成像

VP诊断的必要条件之一是存在脑血管病变，常规MRI已广泛应用于VP的诊断[9]。VP患者中，有90%～100%的患者颅脑MRI检查有异常，而在IPD患者中这一比例仅为12%～23%[10]。VP患者在MRI上可有脑室周围白质高信号（white matter hyperintensity，WMH）、基底节腔隙性梗死以及侧脑室和第三脑室扩张、微出血、皮质下或皮质萎缩等表现[11-13]。但是伴发小血管疾病的IPD患者在MRI上也可有WMH、基底节腔隙性梗死和微出血等表现[14-15]。临床实践中，常规MRI通常很难区分VP与伴发小血管疾病的IPD。近年来多种前沿MRI技术在VP诊断和鉴别诊断研究领域的应用越来越多，如高分辨MRI、弥散张量成像（diffusion tensor image，DTI）、SWI和神经黑色素敏感成像（neuromelanin sensitive MRI，NM-MRI）等。

1.1 高分辨MRI 高分辨MRI可以定量分析患者的脑体积和形态。有研究利用高分辨MRI体积分析技术发现，与IPD患者相比，VP患者的WMH体积更大，脑干体积更小[16]。VP患者和IPD患者之间局部脑容量的细微差异还可以通过自动体积分析来准确测量。一项自动体积形态测量研究发现，VP患者的WMH和尾状核体积显著高于健康对照组和IPD患者[17]。据推测，血管病变会导致皮质-纹状体-丘脑环路重塑和神经元重组，从而导致尾状核增大，这可能是VP的潜在影像学标志物[17]。此外，有研究提示，与IPD患者相比，VP患者的中脑面积明显较小[18]，这可能是导致VP患者早期姿势不稳定、假性延髓症状和下半身症状明显的原因。但是VP患者中脑萎缩的原因尚不明确，可能与VP的病理生理学或幕上皮质萎缩后的继发性轴索变性有关。

进行性核上性麻痹（progressive supranuclear palsy，PSP）是一种非典型帕金森综合征。PSP患者也有中脑萎缩，且与VP患者的临床表现相似，从而导致二者难以鉴别诊断。有研究利用高分辨MRI定量分析，发现与VP患者相比，PSP患者中脑面积和小脑上脚宽度显著降低[19]。利用高分辨MRI可以计算MRI帕金森综合征指数（magnetic resonance parkinsonism index，MRPI），其计算公式如下：（脑桥面积/中脑面积）×（小脑中脚宽度/小脑上脚宽度）[20]。有研究发现，与VP患者相比，PSP患者的MRPI显著降低，MRPI＞13时区分PSP患者和VP患者的敏感度和特异度均为100%，提示MRPI可能是一种可靠的鉴别诊断VP和PSP的标志物[21]。因此，高分辨MRI定量分析可用于VP与IPD和非典型帕金森综合征的鉴别诊断。

血管周围空间（perivascular space，PVS）是血管周围脑外液体空间的延伸，也被称为血管周围淋巴间隙。PVS是神经系统内的正常解剖结构，具有一定的生理和免疫功能[22]。PVS扩大被认为与血脑屏障和淋巴系统功能障碍有关[23]。PVS通常是微观的，在常规成像上无法检测到，但是当PVS扩大时，可以在MRI上显示。近期一项研究比较了IPD伴认知障碍患者和VP伴认知障碍患者的PVS，发现VP伴认知障碍患者基底节-血管周围间隙扩大（basal ganglia-enlarged perivascular spaces，BG-EPVS）的数量高于IPD伴认知障碍患者，提示BG-EPVS可能成为区分VP和IPD认知障碍的影像学标志物[24]。

1.2 弥散张量成像 DTI是一种利用组织中水分子弥散的各向异性来探测组织微观结构的成像方法。脑白质的各向异性是由平行走行的髓鞘轴索纤维所致，脑白质的弥散在平行于神经纤维方向最大，即弥散各向异性最大。利用这一特性可反映出脑白质的空间方向性，即可以根据水分子在神经纤维髓鞘中运动的各向异性呈现纤维束走向。DTI是目前在体研究纤维束完整性最好的影像学方法，已被广泛用于研究中枢神经系统纤维束特征。

有研究发现，与健康对照相比，VP患者额叶-丘脑-内囊局部的各向异性分数（fractional anisotropy，FA）显著降低，从双侧额叶到内囊前肢和胼胝体的纤维束的平均FA与统一帕金森病评定量表（unified-parkinson disease rating scale，UPDRS）评分和改良姿势不稳定步态困难（postural instability and gait disorders，PIGD）评分呈负相关，表明VP患者临床表现与额叶白质微结构破坏有关[25]。还有研究发现，与IPD患者和健康对照相比，VP患者胼胝体、内外囊和辐射冠正常表观白质的FA值显著降低，平均弥散率（mean diffusivity，MD）升高，且VP患者WMH的体积和位置与DTI中正常表观白质的损伤显著相关[26]。另一项研究分别比较了VP患者与IPD患者和健康对照正常表观白质的微结构完整性，发现VP患者的胼胝体、内外囊和放射冠正常表观白质的FA值显著降低，MD值和径向扩散率（radial diffusion，RD）显著升高；VP患者的胼胝体前三分之一的FA和MD值与临床表型（如姿势不稳、步态冻结和帕金森综合征对称性）存在显著相关性。该研究证明，VP患者存在正常表观白质损伤，而IPD可能较少出现正常表观白质损伤，提示正常表观白质损伤可能是VP生理病理学的一部分[27]。以上这些研究提示DTI可用于VP患者和IPD患者的鉴别诊断。

1.3 磁敏感加权成像 SWI以T2*加权梯度回波序列作为基础，根据不同组织间的磁敏感性差异增强图像对比，可检测病灶中的静脉分布、出血灶和矿物质沉积等生理和病理特点。SWI可以敏感地发现脑部铁的变化，而脑部铁沉积增加，是造成IPD等神经退行性疾病神经系统损伤的重要因素[28]。SWI研究发现，由于铁沉积增加，IPD患者普遍出现黑质背侧高信号丢失[29]。相反，只有少数VP患者出现黑质背侧高信号丢失[30-31]。一项研究发现，在126例IPD患者中，103例出现显著黑质背侧高信号丢失；而在19例VP患者中，仅有5例出现黑质背侧高信号丢失[30]。另一项研究发现，在33例IPD患者中，31例出现黑质背侧高信号丢失；而在34例VP患者中，仅有15例出现黑质背侧高信号丢失[31]。但目前仅有少量针对VP患者的SWI研究，且均为较小样本的单中心研究，未来需要开展更多大样本多中心研究，以确定SWI在VP诊断和鉴别诊断中的应用价值。

1.4 神经黑色素敏感成像 老化过程中神经黑色素聚集增加是导致多巴胺神经元变性死亡的一个关键因素[32]。神经黑色素本身具有顺磁性，能够缩短组织的T1值和T2值，在T1WI表现为高信号，在T2WI表现为低信号。目前国内外采用的NM-MRI，主要是基于T1WI的梯度回波序列结合磁化传递技术。由于梯度回波对铁敏感且扫描速度较快，近年也有研究通过基于磁化传递技术的梯度回波序列的NM-MRI来研究黑质和蓝斑的信号改变[33]。有研究发现，与健康对照相比，IPD和非典型帕金森综合征[如PSP、多系统萎缩（multiple system atrophy，MSA）、路易体痴呆（dementia with Lewy bodies，DLB）]患者的黑质和蓝斑的神经黑色素信号显著降低[34-35]；相反，VP患者黑质致密部和蓝斑的神经黑色素信号未降低[36]。因此，NM-MRI可能成为鉴别诊断VP与IPD和非典型帕金森综合征的影像学技术。

2 分子影像

分子成像（如SPECT和PET等）可通过评估神经递质活性辅助诊断帕金森综合征[37]。多巴胺转运体（dopamine trans-port，DAT）显像是一种常用的研究多巴胺功能的分子影像技术。在IPD和非典型帕金森综合征患者中，纹状体的DAT摄取显著降低[38]；相反，多数VP患者纹状体的DAT摄取正常或轻度降低[39]。虽然也有报道部分VP患者纹状体的DAT摄取显著减少[40]，但可能与这些患者同时患有突触前帕金森综合征与VP，或脑血管损伤可能诱发不对称纹状体多巴胺能系统退行性变相关[41]。一项研究发现，右侧和左侧纹状体DAT摄取的不对称指数在VP患者中相似，但在IPD患者中更高，且VP患者受累更显著侧的尾状核和壳核摄取以及二者摄取比均高于IPD患者[42]。双侧纹状体DAT摄取的不对称指数可以有效区分VP与IPD。一项荟萃分析发现，DAT成像区分IPD和VP的敏感度为80%～100%，特异度为73%～100%[43]。以上研究证明，DAT显像可用于鉴别诊断VP与IPD和非典型帕金森综合征。

3 展望

VP是临床上常见的继发性帕金森综合征，其诊断和鉴别诊断仍是临床实践中的难题。影像学可以在一定程度上帮助提高VP诊断的准确率。近年来高分辨MRI、DTI、SWI、NM-MRI和分子影像等多模态影像学成像及分析技术等影像学技术的进展，为VP的诊断和鉴别诊断提供了客观手段。但是目前仍缺乏多中心大样本实验，这些影像学技术在VP临床的应用价值仍需进一步研究证明。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。