消肿方治疗原发性肾病综合征（膜性肾病）临床观察

田伟伟 刘聪娜 耿 强 张 慧 范攀烨

（河北省新乐市中医医院内五科，河北 新乐 050700）

原发性肾病综合征（Nephrotic syndrome，NS）是因各种肾小球疾患所致的具有大量蛋白尿（24 h 尿蛋白＞3.5 g）、低蛋白血症（血清白蛋白＜30 g/L）、高度水肿和高脂血症等临床特点的一组综合征。目前中老年患者原发性肾病综合征的常见病理类型为膜性肾病，是以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫性增厚为特征的一组疾病［1］。目前西医治疗包括限制水钠摄入，采用低盐、优质蛋白质饮食，利尿消肿，抗凝，应用激素、免疫抑制剂，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻断剂，降脂等。西医治疗有一定的临床效果，但存在不良作用、药物依赖、激素抵抗、病情反复特点。近年中医中药在肾病综合征的治疗中有良好效果，且有其独特优势。2019 年1 月—2022 年1 月，河北省新乐市中医医院在常规西医治疗且未应用激素免疫抑制剂基础上，加用自拟消肿方治疗膜性肾病，取得了良好的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将52 例河北省新乐市中医医院内五科门诊及住院患者，按照随机数字表法分为2 组。治疗组32 例，男17 例，女15 例；年龄35～65 岁，平均年龄（49.9±10.2）岁；病程0.5～6 年，平均病程（2.6±1.2）年；合并原发性高血压病15例。对照组20例，男12例，女8 例；年龄36～67 岁，平均年龄（49.6±11.3）岁；病程0.6～7 年，平均病程（3.7±1.8）年；合并原发性高血压病12 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准参考《临床诊疗指南：肾脏病学分册》［2］及《肾脏病学》［3］。（1）临床表现为NS（大量蛋白尿、低蛋白血症、高度浮肿、高脂血症），可伴少量镜下血尿；（2）部分患者伴高血压病；（3）肾活检病理诊断为特发性膜性肾病；（4）血抗磷脂酶A2 受体抗体阳性；（5）排除继发因素。中医辨证标准参考《慢性肾小球肾炎的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）》［4］、2002 年《中药新药临床研究指导原则》［5］制定的水肿的中医证候诊断标准，证属脾肾阳虚、瘀血阻络证，主症：（1）周身水肿，或眼睑、足跗浮肿；（2）尿中泡沫增多；（3）尿少。次证：面色㿠白，形寒肢冷，腰膝酸软，甚则出现胸腹水，神疲乏力，腹胀纳差，大便稀溏，性功能低下或月经失调；舌象：舌淡胖、有齿印，苔白滑或舌淡暗、舌下络脉瘀阻；脉象：脉沉细或沉迟无力，或沉涩。具备主症2 项、次症2 项，同时符合以上瘀血阻络之舌象、脉象，即可诊断为脾肾阳虚、瘀血阻络证。

1.3 纳入标准（1）年龄16～75 岁；（2）通过运动、控制饮食、口服降压药将血压控制在130/80 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）以下；（3）血肌酐（Cr）水平基本正常。

1.4 排除标准（1）继发性肾病综合征者；（2）有传染病、中毒、感染及精神病及患有严重心、脑、肝等疾病者；（3）不配合治疗，不按规定用药，无法判断效果，或资料不全等影响效果者。

1.5 治疗方法2 组均予低盐、低脂、优质蛋白饮食，做好健康宣教。予阿托伐他汀钙片（北京嘉林药业股份有限公司，国药准字H19990258）20 mg，每日1 次口服行降脂治疗；合并原发性高血压病患者选用非血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、非血管紧张素受体拮抗剂（ARB）降压药，血压控制在130/80 mm Hg 以下；水肿甚者，间断应用呋塞米片、螺内酯片利尿消肿。

1.5.1 对照组加用厄贝沙坦片［赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字J20080061］150 mg，每日1 次口服，持续12周。

1.5.2 治疗组在对照组治疗基础上加自拟消肿方，药物组成：黄芪90 g，丹参30 g，茯苓30 g，陈皮12 g，豆蔻10 g，麸炒白术15 g，麸炒苍术15 g，川芎12 g，地龙12 g，水蛭6 g，积雪草30 g，淫羊藿15 g，仙茅10 g，桂枝6 g，枳壳10 g，山药30 g，泽泻12 g。每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次于饭后30 min温服。

2组均以12周为1个疗程，持续1个疗程。

1.6 观察指标（1）比较2 组治疗前后证候积分变化，每一证候根据无、轻、中、重分别记0、2、4、6分，观察证候疗效。（2）观察临床疗效。（3）比较2 组治疗前后尿素氮（BUN）、Cr、24 h尿蛋白定量，血白蛋白及血脂指标血清胆固醇（TC）变化。

1.6.1 中医证候疗效标准显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：中医临床症状、体征有好转，70%＞证候积分减少≥30%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%［4］。

1.6.2 临床疗效标准（1）临床缓解：症状及阳性体征完全消失，尿蛋白达到完全缓解，即：尿蛋白定量＜0.3 g/d，至少间隔1周重复1次确认，并且血浆白蛋白及血肌酐水平恢复正常。（2）有效：症状及阳性体征基本消失，蛋白尿达到部分缓解，即尿蛋白定量＜3.5 g/d，且较前下降50%以上，至少间隔1周重复1次确认，且血浆白蛋白较之前好转或恢复正常及血肌酐水平稳定。（3）无效：临床表现与实验室检查无改善。总有效率=（临床缓解+有效）例数/总例数×100%［5］。

1.7 统计学方法应用SPSS 19.0 统计学软件进行分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者中医证候疗效比较治疗组总有效率96.9%（31/32）优于对照组的80.0%（16/20），差异有统计学意义（P＜0.01），治疗组疗效优于对照组。见表1。

表1 2组肾病综合征患者中医证候疗效比较

2.2 2 组患者临床疗效比较治疗组总有效率93.7%（30/32）优于对照组的80.0%（16/20）（P＜0.05），治疗组疗效优于对照组。见表2。

表2 2组肾病综合征患者临床疗效比较

2.3 2 组患者治疗前后中医证候积分变化比较2 组治疗后周身水肿、泡沫尿、形寒肢冷、腰膝酸软、神疲乏力积分均较本组治疗前降低（P＜0.05），且治疗组降低较对照组更明显（P＜0.05）。见表3。

表3 2组肾病综合征患者治疗前后中医证候积分变化比较 (± s，分）

表3 2组肾病综合征患者治疗前后中医证候积分变化比较 (± s，分）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后比较，2）P＜0.05。

症状周身水肿形寒肢冷腰膝酸软神疲乏力泡沫尿治疗组（32例）治疗前5.31±0.90 4.99±1.35 4.29±0.68 4.35±0.72 4.78±0.81治疗后0.96±0.351）2）0.89±0.631）2）0.97±0.401）2）1.88±0.621）2）1.09±0.511）2）对照组（20例）治疗前5.21±0.88 4.81±1.03 4.16±0.70 4.28±0.59 4.86±0.72治疗后3.61±0.591）2.57±0.841）2.69±0.911）2.57±0.711）3.29±0.831）

2.4 2 组患者治疗前后肾功能、血白蛋白、血脂指标变化比较2 组治疗后BUN、Cr、24 h 尿蛋白定量、TC 均较本组治疗前降低（P＜0.05），且治疗组降低较对照组更明显（P＜0.05）。2 组治疗后血白蛋白均较治疗前升高，且治疗组升高更明显（P＜0.05）。见表4。

表4 2组肾病综合征患者治疗前后肾功能、血白蛋白、血脂指标变化比较 (± s）

表4 2组肾病综合征患者治疗前后肾功能、血白蛋白、血脂指标变化比较 (± s）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后比较，2）P＜0.05。

指标BUN/（mmol/L）Cr/（mmol/L）24 h尿蛋白定量/mg血白蛋白/（g/L）TC/（mmol/L）治疗组（32例）治疗前14.69±3.78 105.55±31.65 5260.56±610.23 20.26±5.13 7.26±2.13治疗后8.01±2.851）2）82.70±20.741）2）1890.83±490.601）2）30.07±6.181）2）5.06±1.891）2）对照组（20例）治疗前14.76±3.91 103.44±32.22 5150.55±589.49 20.30±5.32 7.32±2.60治疗后9.36±2.651）98.10±21.651）3558.50±539.261）25.55±5.191)6.55±2.111)

3 讨论

肾病综合征是指原发于肾脏本身的疾病，主要有急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、原发性肾小球肾病，或病理学诊断中的微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎、局灶性节段性肾小球硬化等［6］。本次研究的膜性肾病虽发病机制尚未阐明，但从根本上讲，属于免疫介导性炎症疾病。免疫介导引起肾小球滤过血浆蛋白超过肾小管重吸收能力而形成大量蛋白尿，导致血浆清蛋白降低而引起水肿。低蛋白血症刺激肝脏合成蛋白质时，脂蛋白合成也增加，加之后者分解下降，故出现高脂血症。水肿是肾病综合征最常见症状，也是突出体征，大量蛋白尿是导致低蛋白血症的主要原因。目前NS 的治疗方法主要是限盐限水、饮食控制、应用激素、免疫抑制剂和RAAS干预等。

中医学无膜性肾病之病名，根据其临床表现以水肿、蛋白尿为特征，可归属为中医学水气病之“风水、皮水、石水”范畴。汉代张仲景《金匮要略》以表里上下为纲，在将水肿分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型的基础上又根据五脏发病机制及证候将其分为心水、肝水、脾水、肺水、肾水。该病发病的基本病机为肺失通调、脾失健运、肾失开阖、三焦气化失司。肺主通调水道，散一身之气；脾主运化，布散水谷精微；肾主水，水液的输化有赖于肾阳的蒸化及其开阖功能。脾虚则土不制水，肾虚则水无所主而妄行，导致水肿发生。脾主升清、肾司封藏，脾虚精微失升而下陷，肾虚精微失藏而外泄，导致蛋白尿发生。此病本虚为主，易感虚邪贼风；水湿内停，日久化热，致湿热内蕴；气虚致瘀，湿热焦灼成瘀，形成风、湿、热、瘀相互攀援，交相济恶之势，导致水肿、蛋白尿加重。久病入络，病程迁延可使患者气血运行不畅，且水肿日久，水气停积于经脉，肾络痹阻，瘀血内生，因离经之血不散而成瘀［7］。本病虽有肺、脾、肾、三焦之不同，但脾肾亏虚乃病机之关键，是导致肾病综合征的病理基础。中医学的健脾化湿、补肾温阳、活血化瘀法在治疗肾病综合征中起到了较好的效果［8，9］。据此病机河北省新乐市中医医院自拟消肿方（黄芪、丹参、茯苓、陈皮、豆蔻、麸炒白术、麸炒苍术、川芎、地龙、水蛭、积雪草、淫羊藿、仙茅、桂枝、枳壳、山药、泽泻）治疗NS。方中黄芪性温，味甘，补益一身之气，乃补气药之首，补而兼通，大剂量应用益气为方中君药；茯苓、麸炒白术、麸炒苍术、山药、泽泻、陈皮、豆蔻为臣药健脾益气、祛湿化浊，仙茅、淫羊藿补肾温阳，熟地黄、山药滋阴益肾，补脾养肝，填精补髓，取“阴中求阳”之义，亦为臣药；丹参、川芎、地龙、水蛭活血化瘀共为佐药；桂枝通阳化气，枳壳理气和血，积雪草泄浊祛湿，共为使药。全方共奏健脾化湿、补肾温阳、活血通络之功，以健脾温肾为主，阴阳兼顾，使肾阳得复，气化归常，温煦推动功能强健，血脉运行通畅，提高了药物与血浆白蛋白的结合率，使得药物的治疗效果显著升高。现代药理研究［10］发现，黄芪提取物黄芪多糖是一种杂多糖，具有清除自由基、抗氧化、抑制炎症反应、提高机体免疫功能和改善微循环的功效。熟地黄、山药具有补肾健脾、固摄精气的作用。有研究［11］发现，上述药物可降低糖尿病大鼠的尿微量蛋白、尿微球蛋白表达水平。丹参、地龙、水蛭、枳壳活血化瘀，破血行气，可改善患者的血液循环、调脂、降低炎症因子的表达水平，延缓疾病的发展［12，13］。本研究发现，治疗组患者肾功能、24 h 尿蛋白定量、血脂水平明显下降，血白蛋白水平明显升高，优于对照组，说明自拟消肿方可以有效改善膜性肾病患者临床症状，减少蛋白漏出，降低血脂。

综上所述，自拟消肿方治疗膜性肾病患者12周后能明显改善患者周身水肿、泡沫尿、形寒肢冷、腰膝酸软、神疲乏力等临床症状，同时能减少尿蛋白，升高血白蛋白，降低血脂，改善肾功能，说明自拟消肿方可有效保护肾病综合征患者的肾脏功能，延缓疾病的进展，值得临床进一步推广应用。