MOOC联合CBL教学法在中医骨伤科规范化培训的应用 *

万田豪 陈 帆 谷金玉 林承宇 侯晓宙 张格知 张 清

（中国中医科学院望京医院脊柱二科，北京 100102）

中医骨伤科学是中医学的重要组成部分，有着丰富的理论与实践知识，在住院医师规范化培训阶段不但要使学生掌握专业知识，也需要熟练地掌握临床实践技能。因此临床教育工作者一方面要注重临床诊疗的应用性、实践性，加强学生临床操作技能培养；另一方面要分析当前形势下中医骨伤科住培的带教方法和思路，促进学生的成长。传统的讲授式教学法（Lecture-based Learning，LBL）以教材为中心［1，2］，以教师讲授为主，属于灌注式的教学法。学生在这样的教学氛围中被动地接收知识，较少会主动深入地思考或与老师、患者进行沟通交流［3］，思考能力难以得到实质性提升，无法将学到的知识充分应用于实践，亦不利于提升创新能力［4］。案例教学法（Case-based learning，CBL）于1870 年由美国哈佛大学兰德尔提出［5］，其核心是“以临床病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的引导式教学［6］。CBL 以案例为立足点，引导学生分析临床案例，掌握分析原则，运用该原则独立解决临床实践问题。大规模在线开放课程（Massive open online courses，MOOC）教学不同于真实情景下的CBL 和LBL教学法，具有信息量大、开放性、交互性强等特点［7］。本研究尝试结合线上与线下两种教学模式，优势互补。教师根据教学大纲录制中医骨伤病MOOC 课程，学生可以反复观看，课程以病案导入的方式联合CBL 教学法进行教学［8］，教学后对这部分学生进行考核，了解联合教学法下学生的理论成绩、实践技能成绩等方面的评价，充分探索提高骨伤科住培教学效果的方法，为后期推广应用于骨伤科住培生、研究生的临床教学奠定基石。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2020 年9 月—2021 年6 月在中国中医科学院望京医院进行住院医师规范化培训的学生72 人，采用随机数字表法分成观察组和对照组，每组36人。观察组男23 人，女13 人；年龄23～30 岁，平均年龄（24.8±1.6）岁。对照组中男18 人，女18 人；年龄22～28岁，平均年龄（25.5±1.5）岁。2组学生在性别、年龄方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。2 组学生在授课教师、教学大纲、授课教材等方面完全相同。

1.2 教学方法

1.2.1 对照组采用传统教学法（LBL）。（1）课程学习：教师在授课前根据教学大纲备好典型病案及PPT，学生预习后，按照大纲顺序讲解理论课程；（2）实践技能操作：学生观摩学习教学视频和教师临床真实病例操作，然后以小组为单位在模型上进行模拟操作练习。

1.2.2 观察组采用线上MOOC 和CBL 教学法。（1）课程学习：学生课前根据大纲、PPT 以及教师提前录制好的线上MOOC 进行学习；（2）选择病例：由教师选取典型的近半年住院病例作为案例，在教师指导下学生分组对患者进行病史采集，并进行组内病例讨论；（3）提出问题：学生进行病例讨论后提出疑难问题，通过查阅书籍、文献尝试解决问题；（4）实践技能操作：由带教老师指导学生进行拆线换药、手法复位固定等操作。例：每个小组以1 名学生为代表，征得患者知情同意后，在教师指导下进行操作，其他学生共同参与，认真观察范例操作过程中的不足，如有操作错误，教师随时指出并纠正学生错误。手法复位的操作由教师作为术者，选取学生为助手，其他学生共同参与，认真观摩；（5）交流与总结：学生学习后，组内分享交流，由教师进行总结点评。在全部课程结束后，对所有学生进行理论及实操考核及问卷调查。

1.3 观察指标观察指标分为三部分，第一部分成绩考核，教学结束后从客观知识和病案分析方面评价2 组学生的成绩。客观理论考试以教材为标准答案，临床病案问题由教研室教师讨论制定标准，由3名教师盲法判卷，通过分数来评价该教学法下学生基础知识的掌握程度。第二部分实操考核，教学结束后，将2组学生随机分组，在模型或模特上进行操作考核。由教研室制定评分标准，临床各科室医生作为考官考核（例：拆线换药考核由外科医生负责等，均非授课教师）。通过分数评价该教学模式下学生的实操能力。第三部分问卷调查，对2组学生进行匿名问卷调查，调查学生对所接受教学法的综合满意度。问卷设置10 个问题，涉及8 个方面（提升学习兴趣与效率、构建临床思维模式、增强临床工作信心、加强团队互助合作、提高医患沟通能力、提升中医骨科临床技能操作能力、病史采集记录能力、强化理论与临床实际联系能力），采用Likert 5 分量表［9］，单个条目分值＞3 分即具有正性评判意义。问卷内各条目内克隆巴赫α 系数（Cronbach’s α）均＞0.7，则信效度良好。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0 统计分析软件进行数据分析，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率（%）表示，组间比较采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组学生理论考核成绩比较在理论成绩方面，观察组与对照组对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组学生理论成绩考核比较 （± s，分）

理论成绩考核客观题成绩主观题成绩总成绩观察组（36人）33.17±3.48 45.39±3.94 78.56±6.16对照组（36人）33.56±3.22 44.28±3.75 77.83±5.83 t值-0.492 1.224 0.511 P值0.624 0.225 0.611

2.2 2 组学生技能操作考核成绩比较在技能操作考核成绩方面，观察组体格检查、拆线换药等成绩均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组学生技能操作考核成绩比较 （± s，分）

表2 2组学生技能操作考核成绩比较 （± s，分）

技能操作考核体格检查石膏夹板外固定骨折手法复位拆线换药推拿手法观察组（36人）77.97±6.41 76.00±5.21 77.14±6.94 81.28±5.50 86.39±5.84对照组（36人）72.78±8.40 73.56±4.67 73.47±7.40 78.08±5.95 82.56±4.72 t值2.948 2.097 2.168 2.366 3.061 P值0.004 0.040 0.034 0.021 0.003

2.3 2 组学生教学效果问卷调查比较观察组的学生在提升学习兴趣与效率、构建临床思维模式、强化理论与临床实际联系能力等方面显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组学生教学效果问卷调查比较 [名（%）]

3 讨论

中医骨伤科学是中医学体系中兼具理论性和实操性的学科，这要求医生能够针对常见脊柱、四肢关节等疾病进行精确诊断，对骨折、脱位及关节韧带等软组织损伤给予保守或手术治疗等，医生必须具备较高的骨科理论水平及实践要求。骨伤科规培教学工作必须围绕临床实践开展，目的是使学生成为具有扎实的理论知识、过硬的实践能力的高素质复合型医学人才［10］。随着医师规范化培训工作在全国各教学型三甲医院的开展，一些矛盾也逐渐显现，主要体现在规培学生结业后并不能完全适应医疗单位的临床工作，短期内不能将理论知识和实践相结合，临床实践能力普遍较低。如何提高对学生的教学质量，是骨伤科临床带教医生关注的焦点，同时教学模式的改革也成了近些年规培教学质量提升的研究重点。多项研究［11，12］表明LBL教学法存在许多的弊端，主要体现在以下几点：（1）学生所学理论的临床转化能力不足，操作方面欠缺，空有理论知识，操作时“无从下手”。（2）学生临床学习以观摩为主，缺乏对临床问题的独立思考能力，无法建立临床思维模式，同时医患沟通能力欠佳，无法独立解决临床问题。（3）传统教学以理论授课为主，学生参与感不强，无法激发学生的学习兴趣，提升学习效率，使学员整体学习效果下降。而临床知识和经验往往是通过病例积累起来的，这与CBL教学法同源共流。CBL 教学法是以学生为中心、病案为导入点，引导学生进入真实病例分析。通过让学生在真实情境下与患者交流，从病史采集、查体、影像学检查到分析和治疗方案的制定都主动思考，遇到问题以主动查阅文献、小组讨论的方式解决，逐步使学生形成独立的临床思维［13］，从而更早地适应医疗执业环境。

本次研究中，观察组学生接受了线上骨伤基础课程的授课后，理论成绩与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05），可见LBL教学法尚存优势，该教学法下的学生应试能力强，基础知识点掌握扎实。观察组学生独立面对临床问题时，在兴趣的引导下，自主学习能力也在提升，带着问题反复学习以答疑解惑，从而牢记了知识点。2 组学生的学习方式虽存在差异，但均达到了掌握理论知识的目的。此项研究结果表明，MOOC 联合CBL教学法具有优越性，尤其是在2020年席卷全球的新型冠状病毒疫情的影响下，该教学模式灵活性与便捷性的特点，使得该教学模式或许会成为未来临床教学的一个主流方向。

对于接受中医住院医师规培的学生，不仅要传诵中医经典，更要重视中医特色骨伤疗法的传承。如中医手法的教学，中医手法是极具特色的疗法，骨关节退行性变临床应用广泛，国内学者［14］通过开展多中心的随机对照试验验证了以手法为核心的中医疗法的效果和安全性。如：针对Colles 骨折的治疗中——手法复位小夹板外固定技术是极具特色的一项疗法，该疗法的有效性和优越性已经得到临床验证［15］，更加阐明了中医骨伤特色疗法传承的重要性。本研究将中医骨伤特色疗法（例如手法复位小夹板外固定等操作）纳入课程体系中，观察组学生实操考核评分明显优于对照组（P＜0.05），接受观察组教学法的学生，骨伤操作教学以真实病例下的操作为基础，真正做到临床面对患者针对疾病，有的放矢，同时继承与发展中医骨伤特色疗法。

综上所述，构建中医骨伤科MOOC 体系联合CBL 教学法，打破了传统教学法的壁垒，可有效提高学生中医骨伤特色技能操作能力，提高学生对于中医骨伤科学的学习兴趣。此教学法提高了学生的医患沟通能力、锻炼了学生的实践技能操作能力和病史采集能力、强化了学生的理论联系临床实际能力，对中医骨伤科学的教学传承与发展具有积极意义。