择时五音安神法对ICU连续性血液净化患者谵妄与睡眠的影响

2023-09-27岳燕林伦玮廖顺琪邓敏吕蕾肖国锦

成都中医药大学学报 2023年4期

岳燕，林伦玮，廖顺琪，邓敏，吕蕾，肖国锦▲

（1.成都中医药大学附属医院，四川成都 610075；2.成都中医药大学，四川成都 611137）

谵妄是一种以认知障碍和认知功能改变为特征的急性脑功能障碍，是重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）最常见的并发症之一，其在ICU患者中的发生率高达20%～80%［1，2］。连续性血液净化（Continuous Blood Purification，CBP）是所有连续24 h及以上、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称，具有血流动力学稳定、清除中分子物质等优势，目前已成为临床救治急危重症患者的必要手段之一［3］。然而，CBP患者谵妄的发病率高达30.5%至86%，且谵妄是导致血液透析患者死亡的独立危险因素［4-6］。谵妄会严重影响CBP患者治疗进程、主观感受、认知功能［6－7］。因此，对ICU使用CBP治疗的患者进行早期谵妄干预有助于降低谵妄发生率，对提高患者ICU住院体验和治疗效果至关重要。遗憾的是，目前临床主要用于预防和治疗ICU谵妄的药物，常导致呼吸抑制等不良反应［8］。针对现状，本研究从中医特色技术出发，以子午流注作为理论择时施治的基础，将传统五行音乐与安神法结合，从五音内动五脏、五音安五脏以调神的角度选乐、施乐，探究择时五音安神法对ICU连续性血液净化患者谵妄与睡眠的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选取2022年1月1日至2023年4月31日成都中医药大学附属医院ICU收治的行连续性血液净化治疗的132例患者作为研究对象。

1.1.1 纳入标准：①行连续性血液净化治疗者（治疗时长≥24 h）；②年龄≥18周岁；③10分≤急性生理学及慢性健康状况评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II，APACHE II）＜30分；④经知情同意后自愿参加本研究者。

1.1.2 排除标准：①对五行音乐曲库反感，不能接受者；②伴有明显的认知障碍、失语和听觉功能障碍影响治疗和评估者。

1.2 试验设计

基于主要结局指标谵妄发生率，根据已发表的相关研究［9］，干预后试验组与对照组的谵妄发生率分别为6.82%和25%。使用PASS 15.0软件计算样本量，考虑10%的样本脱落率，最终为132例。本研究为随机对照试验，故采用完全随机化的分组方法。首先按受试者的入组顺序依次编号为1～132；然后使用SPSS 25.0随机数生成器为每个入组编号匹配一位随机数字，设置起点，采用固定值1000，使用随机函数生成随机数字序列；再将生成的全部随机数由小到大排序，规定序号1～66为试验组，67～132为对照组，形成“入组编号-随机数-组别”的入组匹配编排表；最后采用统一专用的132个不透光密闭信封密封分组信息，信封外标记对应的入组编号。收集病例时，按照入组编号开启信封，即可得知所对应的随机数，并决定目标对象纳入试验组还是对照组。由此，研究对象即被随机分成两组，每组各66例。本研究经成都中医药大学附属医院医学伦理委员会批准，伦理号为2021KL-128-01。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组采用重症常规护理措施，主要包括环境与睡眠质量管理、心理护理、早期活动、加强社会支持、管道护理、严格进行病情监测等。

1.3.2 观察组在对照组的基础上实施择时五音安神法。①选曲：选用由北京高教音像出版社出版的中医养生音乐《天韵五行乐》的徵调式阴韵曲目《雨后彩虹》和羽调式阳韵曲目《伏阳朗照》。②施乐时辰：选用心经最旺的午时（11点至13点）和肾经最旺的酉时（17点至19点）作为施乐时辰③操作方法：在在血液净化治疗持续时间（24-72 h）内进行择时五音安神法。治疗时患者平卧于床，置于舒适体位，室内光线温和、环境清静、空气流通时播放乐，音量以病人感到舒适为宜，一般为40～60 dB，2次/d，将徵调于午时（11：00～13：00）、羽调于酉时（17：00～19：00）分别施乐30 min。⑤设备：采用索尼 NWWM1ZM2音乐播放器或华为4i蓝牙无线降噪耳机进行循环播放。

1.4 观察指标

1.4.1 谵妄发生率及谵妄持续时间：使用ICU意识模糊评估量表（Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，CAM-ICU）进行谵妄评估。该量表包括4项内容：①意识状态急性改变或反复波动，即患者的意识状态是否与其基线状况不同？或在过去的24 h内，患者的意识状态是否有任何波动。可通过填写GCS评分、RASS评分或既往谵妄评估得分来获得。如果结果为“是”则进行下一项评估；②注意力障碍：读10个数字给患者，评估患者听到指定数字能否捏手示意。出现2次以上的错误则为阳性；③意识水平改变。除清醒状态以外，警醒、嗜睡、昏睡、昏迷均被认为意识状态变化，即RASS不等于0分则为阳性；④思维紊乱：包括两个测试内容，一是能否正确回答四个是非题，二是能否正确执行指令。两项内容评估错误总数大于1则被认为存在思维紊乱。当①和②均为阳性，加上③或④为阳性时，即可诊断为谵妄。各组谵妄发生率＝该组发生谵妄患者例数/该组总例数×100%。谵妄持续时间为首次评估CAM-ICU为阳性至CAM-ICU评估为阴性的所持续的时间，精确到小时（h）。治疗期间由受过专业培训的临床护士或研究者于每日8点、20点采用ICU意识模糊评估表（CAM-ICU）进行谵妄评估，若有异常，在1 min内启动谵妄评估，直至治疗结束，期间记录谵妄发生情况及谵妄持续时间。

1.4.2 睡眠质量：干预前后采用理查兹-坎贝尔睡眠量表（Richards-Campbell Sleep Questionnaire，RCSQ）对患者的睡眠质量进行评估。该量表共有5个条目，分别是睡眠深度、入睡时间、醒来次数、醒后再入睡情况及睡眠总体情况，每个条目10分，共50分，分值越高代表睡眠质量越好。

1.4.3 ICU住院天数及ICU住院总费用。

1.5 统计分析

采用SPSS25.0统计软件对所有数据进行统计分析。P＜0.05为差异有统计学意义。计量资料符合正态分布以均数±标准差（±s）进行描述，采用t检验；计量资料不符合正态分布用中位数表示，采用秩和检验。计数资料以频数和百分比进行描述，采用χ2检验。

2 结果

2.1 一般情况

对照组有2例患者由于疾病原因提前结束血液透析，观察组6例受试者由于疾病原因提前结束血液透析，3例患者由于家庭经济原因提前出院，最终对照组纳入64例，观察组纳入57例。两组患者一般资料比较均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较［M （P25，P75），n（%）］

2.2 两组患者干预后谵妄发生情况比较

干预后观察组谵妄发生率及谵妄持续时间均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 干预后两组患者谵妄发生率及谵妄持续时间比较［±s，n（%）］

项目对照组（n＝64）观察组（n＝57）统计值 P值谵妄 53（64） 17（57）34.716 0.000谵妄持续时间（h）5.24±2.88 3.00±1.89－3.075 0.003

2.3 RCSQ评分比较

干预后观察组RCSQ得分显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组干预前后组内比较，干预后RCSQ得分显著提高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。对照组干预前后组内比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 RCSQ评分比较［M （P25，P75）］

2.4 两组患者ICU住院天数及ICU总费用比较

观察组患者ICU住院天数及ICU总费用较对照组低，但差异不具有统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者ICU住院天数及ICU总费用比较［M （P25，P75）］

3 讨论

谵妄是危重患者脑功能障碍最常见的表现，可显著增加患者死亡风险、延长住院时间、导致长期认知障碍，对预后极为不利［10］。连续性血液净化治疗广泛应用于重症领域，是目前临床治疗多器官功能衰竭、慢性肾功能不全等急危重症的有力工具［11］。但是，由于CBP治疗费用高、治疗时间长、置管所致疼痛、治疗期间限制活动等，患者往往出现焦虑、抑郁、睡眠障碍等负性情志体验，导致其谵妄发生率高［11］。此外，CBP常治疗的疾病，脓毒血症、多器官功能衰竭、代谢紊乱及电解质酸解平衡紊乱等也是造成谵妄发生的相关因素［3，12］。目前，临床常用镇静镇痛药右美托咪定治疗和预防谵妄，但疗效尚不确切［13］。甚至会导致血流动力学改变，睡眠周期紊乱，反而增加谵妄的发生率［13-14］。因此，有必要从非药物治疗的角度探讨有效预防连续血液净化患者发生谵妄的措施。

音乐疗法是低风险的非药物方法，具有降低心率、血压，缓解焦虑、抑郁、睡眠障碍等许多健康益处，已在各种医疗环境中使用［15-16］。研究表明，音乐可以刺激中枢神经功能网络，影响大脑神经递质的释放（去甲肾上腺素和乙酰胆碱），促进垂体脑啡肽释放，达到改善认知、睡眠、情绪及缓解疼痛的作用［17-19］。五行音乐疗法是在中医医阴阳五行学说和辨证施治思想指导下，以五音（角、徵、宫、商、羽）与五脏（肝、心、脾、肺、肾）、五志（怒、喜、思、悲、恐）间的特定对应关系为理论依据来调理脏腑经络气血、平秘阴阳、调节心身的中医情志疗法之一［20］。每种调式乐曲有阳韵和阴韵之分，阳韵乐曲补益脏虚，阴韵乐曲清泻脏实。谵妄当属中医学“谵妄”、“癫狂”范畴。历代医家对谵妄、癫狂等疾病的认识以气滞、痰结、郁火、淤血导致心窍蒙蔽或心神被扰，神明逆乱而致［21］。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”即神藏于心，精神均为心所统，心在神志活动中占主导地位。而谵妄者形不神俱，心神不宁，则病人危以，诸症从生。根据谵妄“心火旺，肾水衰” （刘完素《河间六书》）的基本病机，其病性病位为心之实证肾之虚证，心和肾分别对应徵调式和羽调式乐曲，实证和虚证分别对应阴韵和阳韵乐曲，故取徵调之阴韵乐曲以泻心之实，羽调之阳韵乐曲以补肾之虚。五音安神法通过安“心”、补“肾”调节过激或抑制之情志，情志调和则能安神稳魂。根据人体中的十二经流注按照十二个时辰的顺序有规律地盛衰起落的特性，结合谵妄心肾之病位所在，选用心经最旺的午时和肾经最旺的酉时作为施乐时辰，可通过增加音乐与相应经络的共振强度，同时刺激神经调节，从而增强五音内动五脏之效果［22-26］。

本研究结果指出，干预后观察组谵妄发生率、谵妄持续时间显著低于对照组，这提示择时五音安神法能有效预防CBP治疗患者谵妄发生率，与陈红［26］等人的研究结果相似。这可能与阴韵乐曲和羽调之阳韵乐具有育阴潜阳、宁心安神、梳理气机之功效有关，能舒缓患者情绪，减少内心的焦虑恐惧的压力，调节丘脑-垂体-肾上腺轴，降低皮质醇激素的浓度，从而缓解应激反应，降低谵妄的发生率与持续时间［18，28］。此外，本研究还使用了专门为ICU患者设计的睡眠评估工具RCSQ对患者睡眠情况进行评估；结果发现，从对照组中观察到进行CBP治疗后患者总体睡眠情况变差，具体表现为入睡时间延长、觉醒次数增加。这提示了CBP治疗可能严重影响患者睡眠，这可能与患者活动受限、疼痛、焦虑、抑郁等有关。干预后观察组睡眠质量较对照组显著改善，这说明择时五音安神法有很好的助眠效果，与扈琨［29］等人研究结果一致。羽调之阳韵乐曲，曲风舒缓，五行候水，主入足少阴肾经与足太阳膀胱经，具有滋阴补肾、清心安神的作用效。酉时肾经最旺，聆听羽调乐曲可达到增强功效，有助于缓解疲劳、放松身心、催人入眠。刘蕊［30］等人的研究表明，五行音乐能显著改善睡眠质量与降低炎症因子水平密切相关。研究证实［31］睡眠障碍与谵妄存在显著相关性，两者相互促发相互影响，与本研究所观察到的观察组谵妄发生率、谵妄持续时间较对照组显著降低，且睡眠情况显著优于对照组的结果相似。