DRG付费下公立医院成本管理

刘丽艳 满洲里市人民医院

引言

DRG付费下，医疗卫生服务行业内部竞争局势更加险峻。对公立医院的运营管理提出了更高、更为严苛的要求。DRG模式作为一种新时代的产物，能够从根本上推动公立医院实现运营与管理的优化升级。公立医院必须在保证医疗安全的前提下以低成本获得竞争优势，以高服务质量获得群众认可，才能有良好的生存发展机遇。

一、目前DRG支付下公立医院成本管理存在的问题

（一）院领导对DRG付费下成本管理工作认识不到位，未开展DRG成本核算工作

许多医院领导认为DRG付费是医保科工作，成本管理是财务科工作。而DRG付费更加注重医院内部各个科室的相互配合，相互联系，需要构建全员、全部科室参与，全方位控制的成本管控体系。DRG成本核算复杂，专业性强，需业财融合。

（二）成本核算数据与财务数据不相符，成本核算办法不一致

有的医院成本核算管理较粗放，成本核算在绩效办等科室，不属于财务科。绩效办核算科室成本，使用的数据不全面，未与财务科数据全面对接，未达到全成本核算的要求。有的医院各个科室成本核算口径、办法不一致，导致成本核算结果可比性不强。

（三）承担成本的科室与受益科室不同

有的医院按报销科室计算成本，后勤、设备科为各科室承担的维修服务所耗人工、材料等成本全部计入后勤科室，降低使用科室对设备等物品维护的积极性。[1]

二、DRG付费下成本管理准备工作

（一）建立领导小组及全员参与的工作机制，明确成本管理的牵头部门，建立成本管理制度

医院组建包括财务、医务、护理、病案、信息、医保、物价等部门组成的 DRG工作专班，负责 DRG 成本管理决策和监督。工作专班应深入临床一线了解DRG组的诊疗规范和习惯，打通成本数据采集和获取的通道，指导临床科室开展精准的成本控制和确定临床路径中的资源消耗标准。

（二）成本核算原则

1.合法性原则。计入成本的费用都必须符合法律法规、制度等的规定。

2.可靠性原则。可靠性包括真实性和可核实性。真实性就是所提供的成本信息与客观的经济事项相一致。可核实性指成本核算资料按一定的原则由不同的会计人员加以核算，都能得到相同的结果。

3.全面性原则。医院应开展全成本核算，所有业务（专项除外）均纳入成本核算。全部科室全部员工均纳入成本核算。

4.相关性原则。相关性包括成本信息的有用性和及时性。有用性是指成本核算要为使用人提供有用的信息，为成本管理、预测、决策服务。及时性是强调信息取得的时间性，信息反馈及时，可及时地采取措施改进工作。

5.重要性原则。对于成本有重大影响的项目应作为重点，力求精确。而对于那些对成本核算结果影响不大的琐碎项目，可以从简处理。

6.一致性原则。成本核算所采用的方法，前后各期必须一致，以使各期的成本资料有统一的口径，前后连贯，互相可比。

7.分期核算的原则。医院按月核算成本，计算科室成本。当月未出院的病人核算出本月成本，出院时将住院期间每个月的成本加总计算出该病人的成本。

8.权责发生制原则。应由本期成本负担的费用，不论是否已经支付，都要计入本期成本；不应由本期成本负担的费用，即使在本期支付，也不应计入本期成本。

9.按实际成本计价的原则。科室所耗用的人工、材料应按实际耗用数量的实际成本计算。出院病人的成本应按实际发生的成本计算。

10.收支配比是指医院的支出（费用）与取得的收入应当相互配比，以求得损益（结余）。一是收入必须与取得时付出的成本，费用相配比。二是期间配比，某个会计期间的收入必须与该期间的耗费相配比。三是部门配比，某一部门的收入必须与该部门的成本，费用相配比，从而确定该部门的净收益。

（三）确定成本核算方法

1.作业成本法。作业成本法是一种通过对作业活动进行动态追踪反映，计量作业和成本对象的成本，评价作业业绩和资源成本计算方法。作业成本法认为医院的核算对象是“一系列作业”的有序集合体，存在着“资源－作业－成本”关系，即“成本对象消耗作业，作业消耗资源”。

2.标准成本法。标准成本法是指以预先制定的标准成本为基础，用标准成本与实际成本进行比较，核算和分析成本差异的一种产品成本计算方法。

3.成本当量系数。在进行成本分摊工作中，面对各个作业项目，可以将某个作业项目作为标准，将其他作业项目换算成某个作业项目的成本当量系数。然后进行加总，得出成本当量系数和，将待摊成本除以成本当量系数和，得出单位当量成本，再乘以各个作业项目的成本当量系数，得出各个作业项目分配的摊销成本。[2]

4.内部转移价格法。内部转移价格法是指医院内部科室之间相互提供服务，按实际发生成本转移服务价值的成本核算方法。

5.参数分配法。将间接医疗服务项目成本根据参数分配至各医疗服务项目，参数可以选择门诊诊次、住院床日、人员数量、人工工时、机器工时、工作量等。人工工时可分为实际人工工时和标准人工工时。对于各科室公共项目及可能人为延长工时的项目，可采用标准人工工时。标准人工工时可以成立专家组，采用问卷调查方式，计算平均人工工时确定。

（四）确定成本核算对象

成本核算对象分为6类，分别是科室成本核算，诊次成本核算，床日成本核算，医疗服务项目成本核算，病种成本核算和按疾病诊断相关分组（DRG）成本核算。科室成本核算还可细分，将医院科室划分为三级作业中心。一级作业中心是直接向病人收费的科室，包含临床住院科室，门诊科室，急诊科等。一级作业中心承担全成本核算的全部成本。二级作业中心是可以向某一特定部门提供可量化服务的科室，包括医技科室、医辅科室、后勤科室，例如手术室、供应室、药剂科、收款处、设备维修组等。二级作业中心采用内部转移价格法将成本记入接受服务的科室。三级作业中心是成本不易直接记入某一特定受益部门的科室，包括行政科室，例如医务科、财务科等，三级作业中心发生的成本采用参数分配法等方法记入一级、二级作业中心。

（五）确定成本项目

成本项目分为直接人工、直接材料、其他直接费用、分摊的本科室间接费用、内部转移价格、分摊的三级作业中心费用。

三、DRG付费下成本核算

（一）三级作业中心月成本核算

三级作业中心既不直接收费也不直接为特定的科室提供服务，该作业中心是服务全院的。该作业中心成本不需要核算内部转移价格记入特定科室，也不需要在三级作业中心之间的进行成本交叉分配，只需要计算出科室各项成本。月底将汇总的三级作业中心总成本按参数分配法摊销记入一级，二级作业中心。

例1：20××年×月财务科成本：直接人工24000元，直接材料1000元，固定资产折旧费15000元，无形资产摊销3000元，接受其他科室服务内部转移价格500元，其他费用200元，合计43700元。

（二）二级作业中心月成本核算

二级作业中心不直接向病人收费，但向一级作业中心提供可量化服务，需计算二级作业中心每项服务成本，作为内部转移价格，记入接受服务的科室成本。有的科室成本一部分具有二级作业中心的属性，一部分具有三级作业中心的属性，应分别核算。

例2：20××年×月经计算医学影像科提供的颅脑磁共振成像每例成本450元/例。具体成本项目为：直接人工25元、直接材料40元、固定资产折旧费320元、无形资产摊销费20元、其他科室服务的内部转移价格19元、本科其他间接费用23元、摊销的三级作业中心成本3元。

例3：20××年×月收款处总成本7万元。门诊使用手机平台自动缴费10万例，每月承担软件使用维护费用0.3万元，服务器等0.1万元，费用合计0.4万元，此收费服务每例成本0.04元。人工收费普通门诊16万例，门诊医保8万例，普通住院0.3万例，医保住院0.7万例，总费用6.6万元。按成本当量系数法确定普通门诊当量系数1，门诊医保当量系数1.3，普通住院当量系数4，医保住院当量系数6，总当量=16×1＋8×1.3＋0.3×4＋0.7×6=31.8，每当量成本=6.6÷31.8=0.21元，普通门诊每例收费服务成本=0.21×1=0.21元，门诊医保每例收费服务成本=0.21×1.3=0.27元，普通住院每例收费服务成本=0.21×4=0.83元，医保住院每例收费服务成本=〔6.6-（0.21×16＋0.27×8＋0.83×0.3）〕÷0.7=1.187元。

例4：医院总务部门成本兼具二级，三级作业中心属性。20××年×月总务部门发生的费用：公共费用（包括水费2.7万元，电费10万元，取暖费25万元，物业费30万元，垃圾处理费3万元，房屋折旧费37万元）107万元；人工成本9万元；材料费1万元；其他费用3万元；费用合计120万元。为其他科室提供水暖，电器等维修服务内部转移价格5万元。三级作业中心属性的费用115万元，应分摊给一级，二级作业中心。因其他三级作业中心费用也需向一级，二级作业中心分摊，所以115万元费用不再向其他三级作业中心分摊。其中水费、电费、取暖费、物业费、房屋折旧费按科室面积比例分摊；垃圾处理费、人工成本、材料费、其他费用按人员比例分摊。

（三）一级作业中心月成本核算

成本核算应定位在最终医疗成果上，能够反映最终医疗成果是门急诊科室和住院临床科室，即一级作业中心。其他科室只是医疗过程的一部分而不是最终医疗产品。医院所有收入，支出，结余汇总于一级作业中心成本核算汇总表中。一级作业中心直接向病人收费，接受二级、三级作业中心等服务。需计算成本及收益[3]。本文所涉及的财政补助部分未计入二级、三级作业中心，只体现在一级作业中心。

例5：20××年×月骨科总成本：直接人工28万元，直接材料60万元，固定资产折旧费4万元，无形资产摊销费0.4万元，其他科室服务的内部转移价格30万元（其中全科受益的5万元），本科其他费用0.3万元，摊销的三级作业中心成本10.3万元，支出合计133万元。收入123万元，财政补助11万元，结余1万元。

（四）DRG病组成本核算

DRG是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、病症严重程度等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。本月DRG病组病人按入出院时间分为4类，以前月份入院本月出院，以前月份入院本月未出院，本月入院并出院，本月份入院本月未出院。DRG病组病人发生的直接成本及医技科室的内部转移价格按发生日期计入DRG病组病人成本，其他需全科分配的成本，按月归集后以住院床日为参数分配到各个DRG病组病人。计算出每位DRG病组病人的成本后，按上述计算方法计算每位DRG病组病人收入、财政补助、结余，然后按DRG病组进行分析。

例6：某股骨颈骨折病人，20××年3月28日入院，4月8日出院，住院12天，其中3月4天，4月8天。经计算骨科3月每床日应摊销成本250元，该病人3月摊销成本=250×4=1000元，4月每床日应摊销成本240元，该病人4月摊销成本=240×8=1920元，摊销成本合计=1000＋1920=2920元。

该病人收入10098.88元，成本10920.00元，财政补助900元，结余78.88元。

然后每月计算出本DRG病组出院病人收入、成本、财政补助、结余的平均值。

（五）成本复核

成本考核指有关部门将当月所有一级作业中心收入、成本、财政补助、结余全部汇总，与医院财务总账进行对比，查看是否相符。

四、DRG付费下成本分析

（一）对比分析

1.对比当月DRG病组出院病人的收入、成本差异。

2.对比去年同期DRG病组出院病人的收入、成本差异。

3.对比同等级医院DRG病组出院病人的收入、成本差异。

（二）差异分析

为找出存在的差异，医院组织专家组讨论差异的原因，提出整改方案及持续改进措施。

1.因诊疗方案的不同产生差异。医院应在保证医疗安全、医疗服务质量的前提下，优化诊疗方案，降低成本。

2.因科室之间配合不到位，增加了部分病人等待时间，延长了部分病人住院时间，从而产生差异。医院应优化就诊流程，减低时间成本。

3.因药品、医用耗材等材料价格不同产生差异。医院应在保证质量的前提下，降低材料成本。

4.因固定资产、无形资产采购价格不同，累计折旧产生差异。医院应在购买固定资产、无形资产前进行充分调研。

5.因内部转移价格、分摊的成本不同产生差异。医院应分析对比提供服务、分摊的科室成本构成项目。针对成本高的项目，采取相关措施，降低成本。

结语

公立医院应当按照DRG支付标准来加强医疗成本控制，改变传统粗放的管理模式，将工作重心放在成本核算、成本控制等方面。通过规范医疗行为、合理配置各类资源、集中采购等方式，避免过度医疗，有效降低成本。公立医院必须正确解读国家针对DRG付费的相关政策文件，夯实理论基础，了解DRG支付下成本管控的特征，结合医院自身特性，规范医疗行为，建立DRG信息化管理系统，不断提升DRG成本管控水平，建立健全DRG成本管控体系，进一步推进医院的可持续发展。